院感相关法律法规内容(完整资料).doc.pdf

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1、【最新整理，下载后即可编辑】附：医院感染管理相关法律、法规主要内容一、一、医院感染管理办法医院感染管理办法中华人民共和国卫生部令第 48 号，2006.7.6 发布，2006.9.1 起实施1、医院感染管理办法对医院感染管理组织有何要求？（全员知晓）住院床位总数在 100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在 100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。2、医院感染管理委员会应当由哪些人员组成？（委员会成员熟记）医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术

2、室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。3、医院感染管理委员会的职责是什么？（科主任熟记）认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控

3、制医院感染工作中的责任；【最新整理，下载后即可编辑】研究并制定本医院发生医院感染暴发以及出现不明原因的传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。4、医院感染的报告制度有哪些？（全员熟记）散发医院感染病例诊断后在 24 小时内报告院感科，出现暴发流行趋势应及时报告院感科。发现以下情形时，应当于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。5 例以上疑似医院感染暴发；3 例以上医院

4、感染暴发。发生以下情形时，应当按照要求，在2 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。10 例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。二、二、医院感染诊断标准（试行）医院感染诊断标准（试行）卫医发【2001】号，2001.1.2 发布并实施5、什么是医院感染？（全员熟记）指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。6、哪些情况属于医院感染？（医生熟记、护士知晓）【最新整理，

5、下载后即可编辑】无明确潜伏期的感染，规定入院 48 小时候发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。本次感染直接与上次住院有关。在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓血症迁徙灶），或在原有感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。7、哪些情况不属于医院感染？（医生熟记、护士知晓）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。新生儿经胎盘获得（出

6、生后 48 小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。三、三、医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范（全员熟记）（全员熟记）卫医政发【2009】73 号，2009.7.20 发布，2009.12.1 实施8、什么是医院感染暴发？（全员熟记）是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。9、什么是疑似医院感染暴发？（全员熟记）指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。【最新整理，下载后即

7、可编辑】10、医院感染暴发流行时该如何处置？（全员熟记）医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。按照有关规定及时上报。四、四、医院隔离技术规范医院隔离技术规范（全员熟记）（全员熟记）WS/T311-2009，2009-04-01，2009-12-01 实施11、如何对不同传播途径的疾病进行隔离与预防？在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径的传播），结合

8、实际情况，制定相应的隔离与预防措施。一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。建筑布局符合相关规定。12、隔离标志有哪些？黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。13、普通病区的隔离要求有哪些？感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。受条件限制的医院,同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于 0.8 m。【最新整理，下载后即可编辑】病情较重的患者宜单人间安置。病室床

9、位数单排不应超过 3 床，双排不应超过 6 床。14、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施有哪些？常见多重耐药菌感染患者的隔离措施耐甲氧西林/苯唑耐万古霉素的金黄西林的金黄色葡萄其他多重耐药菌其他多重耐药菌色葡萄球菌（VRSAVRSA）球菌（MRSAMRSA）单间隔离单间或同种病原同室隔离相对固定，专人诊疗护理手部卫 遵循医务人员手遵循 医务人员手卫 遵循医务人员手卫生卫生规范生规范生规范眼、口、近距离操作戴防护进入病室戴口罩，近 近距离操作戴防护镜鼻 防 镜（吸痰、插管等）距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）护穿隔离衣备面和/或灭菌菌（吸痰、插管等）可能污染工作服时穿隔离衣或灭菌隔离衣可能污染工作服

10、时应穿一次性隔离衣室隔离入患者安 单间或同种病原同置制人员限 限制，减少人员出严格限制，医护人员 限制，减少人员出入仪器设 用后应清洁、消毒专用，用后应清洗灭 用后应清洁、消毒和/物体表 每 天 定 期 擦 拭 消 每天定期擦拭消毒，每天定期擦拭消毒，毒，擦拭用抹布用抹布专用，擦拭用抹 擦拭用抹布用后消毒后消毒【最新整理，下载后即可编辑】布用后消毒终末消 床单位清洁消毒毒标本运 密闭容器运送送生活物 无特殊处理品物终末消毒床单位清洁消毒防渗漏密闭容器运密闭容器运送送，外包装污染时加套袋清洁、消毒后，方可 无特殊处理带出污染环境医疗废 防渗漏密闭容器运双层污物袋，防渗漏 防渗漏密闭容器运送,利器

11、放入利器盒密闭容器运送，利器 送,利器放入利器盒放入利器盒解除隔 临床症状好转或治临床症状好转或治临床症状好转或治愈离愈愈，连续两次培养阴性五、五、医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范（全员熟记）（全员熟记）WS/T311-2009，2009-04-01 发布，2009-12-01 实施15、什么叫手卫生？为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手

12、消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。16、洗手与卫生手消毒的原则是什么？【最新整理，下载后即可编辑】当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。17、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。、接触患者周围环境及物品之后处理药物或配餐前。18

13、、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。六、血源性病原体职业接触防护导则（全员知晓）六、血源性病原体职业接触防护导则（全员知晓）卫通【2009】4 号，2009.3.2 发布 2009.9.1 实施19、什么是标准预防？是指认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。20、标准预防防护措施有哪些？【最新整理，下载后即可编辑】包括手卫生，根据预期可能的暴露

14、选用口罩、帽子、手套、隔离衣、护目镜或防护面屏，以及安全注射。七、七、关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发【2008】130,2008.8.27 发布并实施21、多重耐药菌定义？卫生部要求医疗机构应当对哪些耐药菌加强目标性监测？（医生熟记）是指有多重耐药性的病原菌，为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B-内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药，而不是同一类三种。加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺

15、酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌等实施目标性监测。22、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？（全员熟记）加强医务人员手卫生；严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间；切实遵守无菌技术操作规程；加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用；加强抗菌药物的合理使用；加强对医务人员的教育和培训。八、八、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）医务人员艾滋病病

16、毒职业暴露防护工作指导原则（试行）卫医发【2004】108 号,2004.4.6 发布,2004.6.1 实施23、艾滋病病毒职业暴露分几级？（全员知晓）分为三级，分别为：一级暴露、二级暴露、三级暴露【最新整理，下载后即可编辑】24、医务人员职业暴露如何处理？（全员熟记）医务人员职业暴露处理流程立即处理暴露部位完整皮肤用肥皂水或流动水清洗污染的皮肤发生职业暴露后粘膜损伤用生理盐水冲洗粘膜，反复冲洗干净皮肤刺伤在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，皂水和流动水冲再用肥洗，禁止进行伤口的局部挤压75%酒精或者 0.5%碘伏消毒报告科室负责人，24 小时内上报医院感染管理科，填写职业暴露登记表

17、根据暴露源性质进行预防用药和血清学追踪九、九、医疗废物管理条例医疗废物管理条例（全员知晓）（全员知晓）国务院第 380 号国务院令，2003.6.26 发布实施25、什么是医疗废物？指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品（如注射器、输液管、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等）、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。26、医疗机构是是否需要对医疗废物进行登记？【最新整理，下载后即可编辑】应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。

18、登记资料至少保存 3 年。27、医疗废物在运送过程中应注意哪些？禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。禁止邮寄医疗废物。禁止通过铁路、航空运输医疗废物。禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。有陆路通道的、禁止通过水路运输医疗废物；没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民政府环境保护行政主管部门批准，应采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输。28、医疗卫生机构产生的污水有何要求？医疗卫生机构产生的污水、传染病人或者疑似传染病

19、病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。十、医疗卫生机构医疗废物管理办法（全员知晓）十、医疗卫生机构医疗废物管理办法（全员知晓）中华人民共和国卫生部令（第 36 号），二 00 三年十月十五日29、医疗垃圾分哪几类？感染性垃圾、病理性垃圾、化学性垃圾、损伤性垃圾、药物性垃圾。30、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？包装物或者容器的 3/4 时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。【最新整理，下载后即可编辑】31、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理呢？应当对被污染处进行消毒处理或者加一层包装。32、医疗废物流

20、失、泄露、扩散和意外事故报告时限是多少？在 48 小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。因医疗废物管理不当导致 1 人以上死亡或者 3 人以上健康损害，应在 12 小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。因医疗废物管理不当导致 3 人以上死亡或者 10 人以上健康损害，应在 2 小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。33、医疗垃圾流失该如何处理？确定流失、泄露、扩散的医疗垃圾的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄露、扩散的现场进行处理。对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病

21、人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。采取适当的安全处置措施，对泄露物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。十一、关于明确医疗废物分类有关问题的通知（全员知晓）十一、关于明确医疗废物分类有关问题的通知（全员知晓）（卫办医发2005292 号），2005 年 12 月 28 日实施【最新整理，下载后

22、即可编辑】34、使用后的一次性医疗器械是否属于医疗废物？根据卫生部和国家环境保护总局联合下发的医疗废物分类目录（卫医发2003287 号）规定，使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。35、使用后的输液瓶是否属于医疗废物？使用后的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。十二、卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复十二、卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复（产科、病房手术（产科、病房手术室、总务科人员知晓）室、总务科人员知晓）卫政法发2005123 号36、产妇分娩后胎盘如何处理？产妇分娩后胎盘应当归产妇所有，产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告诉产妇，按照传染病防治法和医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。【最新整理，下载后即可编辑】