功能科医疗质量管理与持续改进方案.pdf

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1、超超 声声 科科 科科 医医 疗疗 质质 量量 管管 理理 与与 持持 续续 改改 进进 方方 案案一、一、依法行医，严格技术操作规范依法行医，严格技术操作规范1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范。严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。2.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。3.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。4.完善科内各种诊疗及管理制度，并严格执行制度。二、二、超声检查质量管理目标超声检查质量管理目标1.检查项目、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求

2、，满足临床需要，提供 24 小时急诊检查服务。2.严格执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科的反馈意见进行总结分析，提高诊断水平。3.保证超声诊断、治疗质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。做好登记工作，尽量缩短候诊及出报告时间。超声自检查开始到出具结果时间30分钟。4.报告诊断符合率达到95%，事故差错率为零。5.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，定期组织本科室人员进行业务学习，包括了解国内外本专业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基础理论及专业水平。6.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负

3、责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。实行医疗质量责任追究制。7.完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理暂行规定。8.建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。9.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。10.对床旁检查项目按规定进行家属签字并严格质量控制。11.严格掌握超声介入诊疗技术的适应症，严格按超声介入操作规程，术前认真介绍解释患者知情书，并让患者及家属按规定

4、签字。12.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。13.承担下级医院超声专业进修任务。14.加强科质控小组作用，明确质控人员职责，质量管理小组成员：XX三、三、医疗技术管理目标医疗技术管理目标1.开展超声检查项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊检查取得审批许可。2.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。3.建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。4.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪

5、管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。5.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。6.实行专人负责制，定期对仪器、设备、各种消毒诊断试剂进行检查，防止仪器故障、试剂过期现象发生。四、四、医疗服务管理目标医疗服务管理目标1.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。2.尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。3.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。4.严禁推诿、拒诊患者。5.提供多层次的医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需求。6.规范服务行为，保障医

6、疗质量，不断提高患者和社会对医疗服务的满意度。7.在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。五、五、完善社会服务功能完善社会服务功能1.认真完成政府指令性任务，积极参加社会公益性活动。完成卫生行政部门下达指令性任务。2.根据医疗卫生管理法律、法规、规章，提供全面、连续的医疗服务，为下级医院转诊的疑难病患者提供诊疗任务。3.履行公共卫生职能，开展健康教育、科普宣传，普及防病知识。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务。一、质量管理小组成员：赵真、徐诗聪、栗建辉、邸桂新二、质量管理目标：1.报告诊断符合率达到95%。2.事故差错率为零。3.保证仪器设备运转正常

7、。4.按规定完成教学、进修生、实习生培训工作。5.按规定完成继续教育工作。三、质量管理措施：（一）基础质量管理1.严格执行各项规章制度及操作规程。2.实行专人负责制，定期对仪器、设备、各种消毒诊断试剂进行检查，防止仪器故障、试剂过期现象发生。3.设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科的反馈意见进行总结分析，提高诊断水平。4.当日出具诊断报告，报告书写规范化，字迹清晰，由本院医师签发。尽量缩短候诊及出报告时间。5.做好病历资料登记工作。6.定期组织本科室人员进行业务学习，包括了解国内外本专业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基础理论及专业水平。（二）加强环节质量管理1.接诊检查时注

8、意核对申请单的姓名、性别、年龄，了解检查目的。2.检查时仔细认真，注意询问病史，做必要的鉴别诊断分析。3.出具报告时做到“三对”即对姓名性别，对检查目的，对诊断结果（尤其是左右侧），严防错误报告；对检查所取的病理标本注明姓名、部位。4.对复杂、疑难病例应由两个以上医师会诊，必要时科内会诊后出具诊断包括。（三）终末质量管理1.对临床诊断有异议的病例立即进行复诊，由两个以上医师会诊后出具诊断报告。2.建立定期随访登记制度，每周四进行病房随访、漏诊漏报登记。3.每个月质量管理小组针对随访情况进行分析发现问题及时召开科室质量管理会议，研究改进方法。（四）持续质量管理1.建立医疗质量持续改进登记表，将每日发现的问题登记。2.定期对工作中存在的问题分析汇总，制定整改措，施完善科室管理制度。3.明确新的整改措施，督办人检查落实整改情况。