医院感染监测制度.pdf
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1、医院感染监测制度 Jenny was compiled in January 2021医医院院感感染染监监测测制制度度(一)院感病例监测与报告制度(一)院感病例监测与报告制度根据医院感染监测规范要求,医院必须对住院病人进行医院感染病例监测,以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。1 1、常规监测与报告:、常规监测与报告:(1)各科临床医生要认真学习医院感染诊断标准,及时发现医院感染散发和爆发疫情。(2)对医院感染散发病例,临床医生 24 小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网(“院感”邮箱)上报到院感科。(3)医院检
2、验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体,或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体,或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体,应及时报告院感科负责人。(4)院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上,及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。(5)有院感暴发的迹象时,院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。2 2、暴发报告:、暴发报告:(1)临床医生发现医院感染聚集性病例(同类病例 3 例或以上)时,应及时填写(疑似)医院感染暴发报告表(附表),并立即电话报告院感科(电话:,夜间或节假日报告总值)。(2)检验
3、科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果,应及时与临床医生联系,并电话报告院感科负责人。(3)院感科初步核实以上状况后,立即报告主管院长,并组织专家进行确认和处理。3 3、暴发级别定义与报告程序:、暴发级别定义与报告程序:(1 1)一级暴发报告:)一级暴发报告:报告指标:报告指标:A、5 例以上疑似医院感染暴发;B、3 例以上医院感染暴发。报告程序:报告程序:A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历,或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象,并于 2 小时内报告院感科负责人。B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时,立即报告主管院长,并由临床医生填写医院感染暴发报告
4、表(附表 1),于 12 小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。C、卫生局接到报告后,应在 24 小时内逐级上报,并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。(2 2)、二级暴发报告:)、二级暴发报告:报告指标:报告指标:A、5 例以上医院感染暴发病例;B、由医院感染暴发直接导致患者死亡;C、由医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。报告程序:报告程序:A、同一级暴发;B、同上;C、同上。(3 3)、三级暴发报告:)、三级暴发报告:报告指标:报告指标:A、10 例以上医院感染暴发事件;B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染;C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。报告程序:报告程序
5、:A、发生以上情形,应按国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求进行报告。B、报告程序:由院感科专职人员填写突发公共卫生事件相关信息报告卡和医院感染爆发报告表进行报告。C、报告方式、时限和要求:院感科在 2 小时内电话或传真方式报告卫生局和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报。4 4、医院感染中传染病的报告:、医院感染中传染病的报告:(1)、传染病报告范围:按照中华人民共和国传染病防治法规定。(2)、报告程序:发生的院感病例属于法定传染病的,应按中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。5 5、院感病历监测反馈制度:、院感病历监测反馈制度:
6、医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会以院感管理通讯的形式汇报,并向全院医务人员反馈,监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和处理。6 6、全院综合监测(现患率调查):、全院综合监测(现患率调查):每年对监测资料进行评估,开展一次现患率调查,每月开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于年监测病人数的 10%,漏报率应低于20%。7 7、目标性监测:、目标性监测:在全面综合性监测的基础上开展 1-2 项目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。8 8、病历监测质控标准:、病历监测质控
7、标准:本院的医院感染发病率应低于 8%,一类切口手术部位感染率应低于%。抗生素使用率低于 50%,院感细菌培养率高于 30%。(二)医院感染病例监测流程(二)医院感染病例监测流程1 1、目的:、目的:为了掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性,为控制医院感染提供证据。2 2、适用范围:、适用范围:全院临床科室3 3、工作要求:、工作要求:院感科工作流程院感科工作流程抽查病工作要求工作要求1、对可疑或危重病例进行检查。2、监测病例数不少于监测人数的 10%;1 1、支持文件和记录支持文件和记录病例医院感染的诊断及处理原医院感染是否及时上报;发生部位及高危因素及处病原
8、体特点及细菌耐药性抗生素使用的合理性检查内则;2 2、3 3、医院感染诊断标准理原则;4 4、5 5、1、院感控制措施:消毒隔离方制订并督导案2、指导及时送检细菌标本3、抗生素治疗方案资料汇总1、每天进行院感资料收集2、利用计算机对监测资料进行院感管理通讯整理和趋势分析3、每半年利用院感通讯进行信息反馈4、每季度资料上报卫生局主管部门(三)消毒灭菌效果监测制度(三)消毒灭菌效果监测制度1.1.保证全院医疗器械的消毒灭菌效果。保证全院医疗器械的消毒灭菌效果。2.2.监测范围:监测范围:全院临床科室3.3.工作要求:全院正在使用中的消毒、灭菌剂及物品工作要求:全院正在使用中的消毒、灭菌剂及物品:(
9、1)(1)生物监测生物监测:目的:目的:监测消毒、灭菌后效果。方法:方法:使用中的消毒剂、消毒物品每季度抽查一次,使用中的灭菌剂、灭菌物品每月抽查一次。合格指标:合格指标:消毒剂细菌含量必须 100cfu/ml,不得检出致病微生物。消毒物品不得检出致病微生物。灭菌剂不得检出任何微生物。灭菌物品不得检出任何微生物。(2)(2)化学监测化学监测:科室必须每日对含氯消毒剂浓度进行监测,每周对戊二醛浓度进行监测。由专人测试浓度、登记,护士长监督执行。登记本院感科统一发放。4 4、紫外线消毒:、紫外线消毒:应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测,新灯
10、管的照射强度不得低于 90W/cm2,使用中灯管不得低于 70W/cm2,照射强度监测应每半年一次。5 5、各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒、各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒物品:物品:应每季度进行监测,不得检出致病微生物。6 6、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品:等)、活检钳和灭菌物品:必须每月进行监测,不得检出任何微生物。(四)环境卫生学监测制度(四)环境卫生学监测制度环境卫生学监测报告包括:空气、物体表面、医护人员手监测。
11、1.每月对重点科室(手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、母婴室、新生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室)环境卫生学监测一次。2.对普通科室的治疗室、换药室,科室每季度监测一次,院感科按计划定期进行抽查监测。3.当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时,及时进行监测。4.监测方法见医院消毒卫生标准(GB15980-1995)。(1)I 类环境卫生学标准(层流洁净手术室、层流洁净病房)空气10cfu/m3,物体表面5cfu/cm2,医护人员的卫生手10cfu/cm2。(2)类环境:(普通手术室、产房、早产儿室、新生儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室)空
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