广东省医疗保障新增定点医疗机构评估表.pdf

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1、附件 9 广东省医疗保障新增定点医疗机构评估表 医疗机构名称 机构类型 医疗机构地址 邮政编码 申请定点险种 医疗保险 生育保险 申请服务范围 门诊 门诊及住院 服务对象 社会 内部 评估方式 现场评估 书面评估 联系人 联系电话 评估 序号 评估细目及要求 评估方法 评估记录 项目 证照制度情况 1 医疗机构执业许可证正、副本或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证按规定办理校验手续，并在有效期内。查看证照 是 否 2 开展住院服务的，查看并记录卫健部门医疗机构评审结果。查阅文件 级别：级 等级：等 3 开展放射诊疗服务的，是否已取得 放射诊疗许可证，并按规定办理校验手续，且在有效期内。

2、查看证照 是 否 4 开展生育保险服务的，是否已取得 母婴保健技术服务执业许可证，准予开展助产技术、终止妊娠手术、结扎手术项目，并按规定办理校验手续，且证照在有效期内。查看证照 是 否 5 是否有与医保政策对应的内部管理制度（至少含医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度）。查阅文件 是 否 专业技术人员情况 6 开设的每个住院科室是否有3 名及以上执业医师，只开展门诊业务是否有 1 名及以上执业医师，且第一执业地点为申请医疗机构。实际执业医师 名（以第一执业点的执业医师数量计）。查看证照 是 否 7 执业护士持有执业地点为申请医疗机构的 护士执业证书。查看证照 是 否

3、8 药房（药库）配备相应的药学技术人员，持有（中）药士或（中）药师或主管（中）药师职称证或执业药师资格证。查看证照 是 否 9 检验科室配备相应的技术人员，持有检验技士或技师或主管技师职称证。查看证照 是 否 10 放射科室配备相应的技术人员，持有医学放射技士或技师或主管技师职称证。查看证照 是 否 11 申请生育保险定点的，须配备持有 母婴保健技术考核合格证书的卫生技术人员。查看证照 是 否 12 所开设科室的人员设备符合医疗机构基本标准。书面或现场查看 是 否 项目 序号 评估细目及要求 评估方法 评估记录 科室设备情况 13 是否开设与服务功能相适应的科室，临床科室 个（门诊科室 个，住

4、院科室 个），辅助科室 个。书面或现场查看 是 否 14 所开设科室的基础设施和仪器设备符合医疗机构基本标准。书面或现场查看 是 否 15 近三个月非基本医疗服务费用/总医疗费用小于 50%，且非基本医疗服务服务人次/总医疗服务服务人次小于50%。书面或现场查看 是 否 16 基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的、未超诊疗科目开展医疗服务项目。现场查看及承诺制 是 否 17 开展生育保险服务的，应当设有隔离分娩室。书面或现场查看 是 否 信息系统情况 18 与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件 根据实际情况审核材料 是 否 其他 19 其他医疗保障部门相关文件规定的材料 是 否 存在问题反馈（现场核查填写）医疗机构负责人签名：年 月 日 医疗机构意见 以上核查结果情况属实。医疗机构负责人签名：盖章：年 月 日 评估小组签名 评估小组成员签名：年 月 日 备注：1.符合的勾选“是”，不符合的勾选“否”，并将不符合情况在存在问题反馈一栏汇总填写；2.带“”号的为非必填项，根据机构的申请及实际情况进行选填，不需评估的项目划“一”；3.必须评估项目如有一项为“否”，则评估不合格；4.评估表如有涂改，须在涂改处由医疗机构负责人及现场检查人员共同签字确认。