广东省定点零售药店协议状态变更申请表.pdf
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附件 12 广东省定点零售药店协议状态变更申请表 药店名称 所在区 地址 邮政编码 法定代表人 身份证号 联系电话 企业负责人 身份证号 联系电话 注册类型 经营方式 统一社会信用代码 药品经营 许可证号 许可证有效期至 年 月 日 经营非医疗用品 经营范围 医保药品标识 人员构成 类别 总人数 专职 兼职 药师 营业员 合计 申请事项 中止医保协议 解除医保协议 不再续签医保协议 申请理由 申 请 承 诺 本店自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资料，申请 XX市医疗保障定点零售药店协议解除，暂停时间自 始，并郑重承诺：本店不存在违反零售药店医疗保障定点管理暂行办法 广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法等法律、法规、规章及上级文件有关规定的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法律责任。法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：实际控制人（签名）：（申请单位盖章）年 月 日
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