工伤赔偿协议书.doc.pdf

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1、工伤赔偿协议书 第一篇：农民工工伤赔偿协议书范本 工伤赔偿协议书 甲方（用人单位）：地址：法定代表人：，职务：委托代理人：乙方（劳动者）：，年月日出生，族 住址：职业：身份证号码：委托代理人：乙方系甲方单位职工，因工作原因于年月日在地发生工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据 工伤保险条例和其他法律法规的有关规定，经协商达成协议如下，共同遵守：一、工伤待遇：甲方同意向乙方支付的工伤待遇项目如下：（略）二、补偿金额：甲方一次性向乙方支付补偿金人民币万元。在甲方支付上述费用后，乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。三、付款期限：年月日至年月日 四

2、、违约责任：1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用，包括诉讼费、律师服务费、调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费和住宿费等。五、争议解决方式：甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。甲方（签章）：委托代理人（签字）：乙方（签字）：委托代理人（签字）：签订时间：年月日 第二篇：工伤赔偿协议书范本

3、赔偿协议书 甲方(单位)：乙方(雇员)：身份证号：乙方于 2014 年 10 月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。2014 年 3 月 28 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 60000 元（大写：陆万元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。4、乙方收到一次性

4、补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方（手印）签字：乙方（手印）签字：中间人签字：日期：年月日 第三篇：工伤赔偿协议

5、书范本 工伤事故伤残补偿协议书 兹有：用人单位 宣城市房屋建筑安装有限责任公司（以下简称甲方），与其单位职工（男女，出生年月日：，身份证号码：，户籍地 址：，籍贯：。）（以下简称乙方）自年月日起开始发生劳动合同关系。20 年月日分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。20 年月日，宣城市劳动和社会保障分局依法出具了工伤认定决定书。乙方工伤医疗期届满后，20 年月日经宣城市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为 劳动功能障碍（伤残）九级。并于 20 年月日送达 宣城市劳动能力鉴定通知书至乙方。

6、乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定。双方现依法就 乙方劳动功能障碍（伤残）九级补偿 达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付伤残待遇，解除劳动关系一次性医疗补 助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（简称为“一次性补助金”），该款项之金额合计为（rmb）壹拾万伍仟元整(￥105000 元)。乙方收到相应款 项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。第三条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工

7、伤依法可 获得的其(敬请期待推出更好文章：)他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无 其他纠葛。第页，共计 1 2 页 第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向 有关部门备案一份。用人单位（甲方）：代表：（签字）签署日期：20 年月日 劳动者（乙方）：（签字）签署日期：20 年月日 第页，共计 2 2 页 第四篇：工伤赔偿协议书范本 关于 xx 工伤的一次性伤残就业补助金及一次性工伤医疗补助金协议书 甲方（用人单位）：xxxx 有限公司 注册地址：xxxxxxxxx 组织机构代码：xxxxxxxx 生产地址：xxxxxx 法定代表

8、人：xxx，职务：xxx 企业负责人：xxx，职务：xxx 乙方（劳动者）：xx，xx 年 xx 月 xx 日出生，身份证号码：xxxxxx 职业：xxxxx 公司员工 乙方系甲方单位职工，于 xxxx 年 xx 月 xx 日签订为期 xx 年的劳动合同与甲方发生劳动关系，xxxx 年 xx 月 xx 日在工作期间发生工伤事故，其结果为xxxxxxxxxxxxxx。事发后，甲方采取了积极的医疗措施，甲方将乙方送到医院进行治疗，并垫付了全部医疗期间的医疗费用，后由工伤保险处报销，同时甲方已支付乙方住院期间的所发生的护理等其他费用。xxxx 年 xx 月 xx 日 xx 市劳动和社会保障局依法出具

9、了 工伤认定决定书“编号：xxxx”。乙方工伤期届满后，并于 xxxx 年 xx 月 xx 日劳动能力鉴定委员会依法鉴定其为劳动能力障碍（伤残）xxxx 级“xxxxxxxx 号”，甲乙双方就本级别并无异议，也没有在规定时间内提出复验。乙方于 xxxx 年 xx 月 xx 日提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据国务院工伤保险条例和 xx 省贯彻工伤保险条例实施办法及其他法律法规的有关规定，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。双方现依据乙方劳动能力障碍（伤残）xxx 级赔偿问题达成如下协议，并签

10、订本协议，共同遵守：1、本协议是基于双方平等自愿的基础上签订，无任何胁迫、欺诈或乘人之危的情况存在。2、甲乙双方共同确认，以 xxxx 市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论为准，即乙方为 xxxx 级伤残，并无异议。3、乙方确认：在签署本协议前，甲方已经支付乙方在工伤治疗期间的所有费用。4、工伤待遇：一次性伤残就业补助金：xxxx 个月xxxx 元=xxxxx 元（2014年度 xx 市职工月平均工资每月为 xxxx 元），人民币 xxxxxx 圆整。一次性工伤医疗补助金：xx 个月xxxx 元=xxxxx 元（2014 年度 xx 市职工月平均工资每月为 xxxx 元），人民币 xxxxx 圆

11、整。甲方同意向乙方支付一次性伤残就业补助金人民币xxxxx 圆整,甲方同时协助乙方向 xxx 社保处申领一次性工伤医疗补助金。5、付款期限：乙方与甲方商定于签订协议后的 3 日内,甲方一次性支付乙方全部费用人民币 xxxx 圆整。6、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除，根据中华人民共和国劳动合同法甲方在劳动关系解除 15 日内为乙方办理档案和社会保险关系转移手续。并为乙方出具带有解除劳动关系证明（劳动部备案）原件及复印件各 1 份、一次性伤残就业补助金支付发票原件及复印件各 1份、参加社会保险减员表复印件 1 份、工伤认定决定书复印件 1 份、劳动能力鉴定书复印件 1 份。另外一次性

12、结清乙方当月工资。7、乙方领取上述各项费用后，双方之间就一次性伤残就业补助金的问题上无其他纠葛。8、违约责任：8.1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的叁倍支付逾期付款利息。8.2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用，包括诉讼费、律师服务费、调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费和住宿费等。8.3、如一次性工伤医疗补助金须由社保处支付，甲方不提供乙方向社保处申请一次性工伤医疗补助金所需的解除劳动关系证明（劳动部备案）

13、、一次性伤残就业补助金支付发票、参加社会保险减员表、工伤认定决定书、劳动能力鉴定书等材料，造成乙方申报困难或者申报不成的，由甲方支付乙方损失的全部费用，即 xx 级伤残所对应的一次性工伤医疗补助金 xxxxx 圆整。9、争议解决方式：甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交单位所属 xxx 市劳动争议仲裁委员会仲裁裁决或其他法律途径解决。10、本协议一式叁份，双方各持一份，另一份由劳动部门备案，自双方签章之日起生效。（骑缝处也需盖章）甲方（签章）：乙方（签字）：企业负责人（签字）：签订时间：年月日签订时间：年月日 第五篇：工伤赔偿协议书 工伤赔偿协议 甲方(用

14、人单位)：石家庄市普利制药有限公司 乙方(劳动者)：甲、乙双方就乙方在 2014 年 4 月 13 日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：一、受伤事实确认：2014 年 4 月 13 日乙方在甲方生产场所作业时，在 5 米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，5、左脚

15、第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。双方协商一致，依据、：工伤保险条例、河北省工伤保险实施办法、河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法、劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。1、（一）医疗费 1、法律依据：工伤保险条例第 30 条第 3 款。治疗工伤

16、所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的 85%*2100)1785补助期限 25 个月=44625 元 3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活

17、护理费用，直至乙方年满 60 周岁共计=4、停工留薪期待遇：第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇；第三、计算初始日期，2014 年 4 月 13 日 第四、计算标准月薪 2100 元 第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责；第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇 四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。五、本协议一式两份，双方各执一份，

18、自双方签署之日起生效。甲方：乙方：(签章)：(乙方代表签名)：经办人：身份证号：第一篇：农民工工伤赔偿协议书范本 工伤赔偿协议书 甲方（用人单位）：地址：法定代表人：，职务：委托代理人：乙方（劳动者）：，年月日出生，族 住址：职业：身份证号码：委托代理人：乙方系甲方单位职工，因工作原因于年月日在地发生工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据 工伤保险条例和其他法律法规的有关规定，经协商达成协议如下，共同遵守：一、工伤待遇：甲方同意向乙方支付的工伤待遇项目如下：（略）二、补偿金额：甲方一次性向乙方支付补偿金人民币万元。在甲方支付上述费用后，乙方放

19、弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。三、付款期限：年月日至年月日 四、违约责任：1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用，包括诉讼费、律师服务费、调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费和住宿费等。五、争议解决方式：甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。甲方（签章）：委托代理人（签字）：乙方（签字）：委

20、托代理人（签字）：签订时间：年月日 第二篇：工伤赔偿协议书范本 赔偿协议书 甲方(单位)：乙方(雇员)：身份证号：乙方于 2014 年 10 月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。2014 年 3 月 28 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 60000 元（大写：

21、陆万元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方（手印）签字：

22、乙方（手印）签字：中间人签字：日期：年月日 第三篇：工伤赔偿协议书范本 工伤事故伤残补偿协议书 兹有：用人单位 宣城市房屋建筑安装有限责任公司（以下简称甲方），与其单位职工（男女，出生年月日：，身份证号码：，户籍地 址：，籍贯：。）（以下简称乙方）自年月日起开始发生劳动合同关系。20 年月日分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。20 年月日，宣城市劳动和社会保障分局依法出具了工伤认定决定书。乙方工伤医疗期届满后，20 年月日经宣城市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为 劳动功能障碍（伤残

23、）九级。并于 20 年月日送达 宣城市劳动能力鉴定通知书至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定。双方现依法就 乙方劳动功能障碍（伤残）九级补偿 达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付伤残待遇，解除劳动关系一次性医疗补 助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（简称为“一次性补助金”），该款项之金额合计为（rmb）壹拾万伍仟元整(￥105000 元)。乙方收到相应款 项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。第三条：本

24、协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可 获得的其(敬请期待推出更好文章：)他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无 其他纠葛。第页，共计 1 2 页 第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向 有关部门备案一份。用人单位（甲方）：代表：（签字）签署日期：20 年月日 劳动者（乙方）：（签字）签署日期：20 年月日 第页，共计 2 2 页 第四篇：工伤赔偿协议书范本 关于 xx 工伤的一次性伤残就业补助金及一次性工伤医疗补助金协议书 甲方（用人单位）：xxxx 有限公司 注册地址：xxxxxxxxx

25、组织机构代码：xxxxxxxx 生产地址：xxxxxx 法定代表人：xxx，职务：xxx 企业负责人：xxx，职务：xxx 乙方（劳动者）：xx，xx 年 xx 月 xx 日出生，身份证号码：xxxxxx 职业：xxxxx 公司员工 乙方系甲方单位职工，于 xxxx 年 xx 月 xx 日签订为期 xx 年的劳动合同与甲方发生劳动关系，xxxx 年 xx 月 xx 日在工作期间发生工伤事故，其结果为xxxxxxxxxxxxxx。事发后，甲方采取了积极的医疗措施，甲方将乙方送到医院进行治疗，并垫付了全部医疗期间的医疗费用，后由工伤保险处报销，同时甲方已支付乙方住院期间的所发生的护理等其他费用。x

26、xxx 年 xx 月 xx 日 xx 市劳动和社会保障局依法出具了 工伤认定决定书“编号：xxxx”。乙方工伤期届满后，并于 xxxx 年 xx 月 xx 日劳动能力鉴定委员会依法鉴定其为劳动能力障碍（伤残）xxxx 级“xxxxxxxx 号”，甲乙双方就本级别并无异议，也没有在规定时间内提出复验。乙方于 xxxx 年 xx 月 xx 日提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据国务院工伤保险条例和 xx 省贯彻工伤保险条例实施办法及其他法律法规的有关规定，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。双方现

27、依据乙方劳动能力障碍（伤残）xxx 级赔偿问题达成如下协议，并签订本协议，共同遵守：1、本协议是基于双方平等自愿的基础上签订，无任何胁迫、欺诈或乘人之危的情况存在。2、甲乙双方共同确认，以 xxxx 市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论为准，即乙方为 xxxx 级伤残，并无异议。3、乙方确认：在签署本协议前，甲方已经支付乙方在工伤治疗期间的所有费用。4、工伤待遇：一次性伤残就业补助金：xxxx 个月xxxx 元=xxxxx 元（2014年度 xx 市职工月平均工资每月为 xxxx 元），人民币 xxxxxx 圆整。一次性工伤医疗补助金：xx 个月xxxx 元=xxxxx 元（2014 年度 xx

28、 市职工月平均工资每月为 xxxx 元），人民币 xxxxx 圆整。甲方同意向乙方支付一次性伤残就业补助金人民币xxxxx 圆整,甲方同时协助乙方向 xxx 社保处申领一次性工伤医疗补助金。5、付款期限：乙方与甲方商定于签订协议后的 3 日内,甲方一次性支付乙方全部费用人民币 xxxx 圆整。6、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除，根据中华人民共和国劳动合同法甲方在劳动关系解除 15 日内为乙方办理档案和社会保险关系转移手续。并为乙方出具带有解除劳动关系证明（劳动部备案）原件及复印件各 1 份、一次性伤残就业补助金支付发票原件及复印件各 1份、参加社会保险减员表复印件 1 份、工伤认

29、定决定书复印件 1 份、劳动能力鉴定书复印件 1 份。另外一次性结清乙方当月工资。7、乙方领取上述各项费用后，双方之间就一次性伤残就业补助金的问题上无其他纠葛。8、违约责任：8.1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的叁倍支付逾期付款利息。8.2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用，包括诉讼费、律师服务费、调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费和住宿费等。8.3、如一次性工伤医疗补助金须由社保处支付，甲方不提供乙方向社

30、保处申请一次性工伤医疗补助金所需的解除劳动关系证明（劳动部备案）、一次性伤残就业补助金支付发票、参加社会保险减员表、工伤认定决定书、劳动能力鉴定书等材料，造成乙方申报困难或者申报不成的，由甲方支付乙方损失的全部费用，即 xx 级伤残所对应的一次性工伤医疗补助金 xxxxx 圆整。9、争议解决方式：甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交单位所属 xxx 市劳动争议仲裁委员会仲裁裁决或其他法律途径解决。10、本协议一式叁份，双方各持一份，另一份由劳动部门备案，自双方签章之日起生效。（骑缝处也需盖章）甲方（签章）：乙方（签字）：企业负责人（签字）：签订时间：年月日

31、签订时间：年月日 第五篇：工伤赔偿协议书 工伤赔偿协议 甲方(用人单位)：石家庄市普利制药有限公司 乙方(劳动者)：甲、乙双方就乙方在 2014 年 4 月 13 日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：一、受伤事实确认：2014 年 4 月 13 日乙方在甲方生产场所作业时，在 5 米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能

32、力，4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。双方协商一致，依据、：工伤保险条例、河北省工伤保险实施办法、河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法、劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。1、（一）医

33、疗费 1、法律依据：工伤保险条例第 30 条第 3 款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的 85%*2100)1785补助期限 25 个月=44625 元 3、生活护理费，由

34、于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满 60 周岁共计=4、停工留薪期待遇：第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇；第三、计算初始日期，2014 年 4 月 13 日 第四、计算标准月薪 2100 元 第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责；第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇 四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。甲方：乙方：(签章)：(乙方代表签名)：经办人：身份证号：