人身保险个人投保单(一)(示范文本).pdf

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1、人身保险个人投保单(一)兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下：投保单编号：保险种类 人身保险个人投保单(一)投保人 情 况 姓名 身份证号码 与被保险人关系 地址 邮编 电话 被保险 人情况 姓名 年龄 性别 身份证号码 地址 邮编 电话 保险年期 保险份数 受 益 人 领取日期 领取年龄 领取方式 领取金额 保险期限 自_年_月_日中午 12 时起至_年_月_日中午 12 时止 基本保险金额 附加保险金额 意外伤残保额 意外身故保额 疾病伤残保额 疾病身故保额 满期保险金额 生存给付金 费率 附加险别 保额 费率 附加险别 保额 费率 保险费 保险本金 缴费形式 一次性缴费

2、年缴 半年缴 季缴 月缴 其他：付款方式 币 种 开户银行 帐 号 特别约定：人身保险个人投保单(一)(以下由保险公司填写)被保险人健康状况：1.目前尚在病假中?有无 2.因病休或因病减轻劳动量?有无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤?有无 4.有无严重病史?有无 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等?有无 投保人是否健康?是否 投保声明：1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。投保人(签章)_年_月_日 人身保险个人投保单(一)审核意见：审核人(签章)_公司章_ 保险单号码：_签单人代码：_ 签单日期：_年_月_日