老年人居家适老化改造需求评估表.docx
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老年人居家适老化改造需求评估表县 乡（镇） 居（村）委会老人姓名联系方式身份证号改造住址住宅状况适老化改 造需求改造方案 设计改造项目改造内容预估费用（元）地面入室卫生间其他居室预估费用合计元设计人（签章）：年 月 日评估确认本人（是/否口）认同上述评估结果，同意按设计方案进行施工改造，愿意承担因施工改造产生的一切后果。老年人（亲属）签字：年 月 日社区（村）意见签字（章）：年 月 日乡（镇）意见签字（章）：年 月 日县民政局意见签字（章）：年 月 日
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