IDSA新版曲霉菌病诊治指南.docx

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1、IDSA:2023年版曲霉菌病诊治指南曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支 气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严峻者导致败血症，病例呈 世界性分布。病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。时隔8年，美国感染病学会（工DSA就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期公布了版曲霉菌病诊治指南，替代（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）承受者安置在受疼惜的环境中，以削减霉菌暴露时机（猛烈推举；证据级别低）。（2）也应赐予其他严峻免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（工A）的

2、高危患者相应防护措施，如急性白血病正在承受诱导/再诱导化疗方案医治者（猛烈 推举；证据级别低）。（3）假设住院无法供给防护病房的条件，推举此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不同意将绿植或鲜花带入病房（猛烈推举；证据级别低）。（4）建议对工A高危门诊患者实行合理防护措施，以削减霉菌暴露时机，包含 预防园艺、施肥劳作或严密接触装修或施工场地猛烈推举；证据级别低）。（5白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。假设觉察霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当马上对医源性 感染状况进展评估（猛烈推举；证据级别低）。曲霉菌病的诊治2.如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断

3、？（6）在临床试验室推广使用分子生物学诊断技术以前,推举采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培育。假设别离培育得到非典型菌株或考虑存在耐药，可承受分子生物学试验方法进展菌种鉴定猛烈推举；证 据级别低）。（7）对于承受PCR法化验血检测工A尚存争议。89）无病症单一曲霉肿患者，以及空洞大小在既往624个月无进展者，应当连续进展病情观看（猛烈推举；证据级别中等。90有病症者特别是严峻咯血者，合并单一曲霉肿时，应当在没有禁忌症的状况下将其切除（猛烈推举；证据级别中等）。（91）不常规要求围手术期/术后进展常规抗真菌医治，但假设术中曲霉肿裂开风险中等，建议承受伏立康嘎或棘白菌素预

4、防曲霉菌脓胸（较弱推举；证据级别 低）。（92）针对曲霉菌的IgE和总工gE水平上升，可确诊变应性支气管肺曲霉菌 病，同时有助于筛查感染（猛烈推举；证据级别高）。（93）对伴有支气管扩张症或黏液堵塞的有病症的哮喘患者，除了口服或吸入糖皮质激素医治，建议还应口服伊曲康噗，并进展医治药物监测（较弱推举；证 据级别低）。（94）对于囊性纤维化一再发病和/或一秒用力呼气容积1FEV1下降者，建议在医治药物监测下承受口服伊曲康建医治，并尽量削减使用糖皮质激素。假设 血药浓度不能到达医治水平，要考虑使用其他抗霉菌嗖类药物（较弱推举；证据 级别低）。95）患者存在鼻息肉伴嗜酸性粒细胞粘蛋白增多、黏液可见菌丝

5、，同时血清抗曲霉菌工gE抗体阳性或皮肤点刺试验阳性者，推举确诊为变应性真菌性鼻窦 炎（猛烈推举；证据级别中等）。（96）对于变应性真菌性鼻窦炎患者，推动展息肉切除和鼻窦冲洗，以操纵病 症并诱导缓解，但简洁复发（猛烈推举；证据级别中等）。（97）推举鼻子局部使用类固醇药物，以减轻病症并延长复发时间，特别是在手术后给药（猛烈推举；证据级别中等）。（98）对于难治性感染和/或快速复发者，建议口服三喋类药物抗真菌医治，而 该方法仅局部有效（较弱推举；证据级别低）。（8）建议临床医生依据个案状况慎重使用PCR试剂盒检测感染，依据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该方法诊断时，应结合其他诊断性检

6、 测结果及临床具体状况猛烈推举；证据级别中等）。（9）对于特定患者亚群血液系统恶性肿瘤、HSCT）,推举使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM，作为诊断工A的准确标志物（猛 烈推举；证据级别高）。（10）不建议对承受抗真菌医治或预防性医治的患者常规筛查血液GM,但可对这类患者的支气管镜样本检测GM （猛烈推举；证据级别高）。（11）不建议对实体器官移植（SOT）承受者或慢性肉芽肿性疾病（CGD患者筛查GM （猛烈推举；证据级别高）。（12）推举对于高危患者（血液系统恶性肿瘤、HSCT）,使用血清试剂盒检测-B-D-葡聚糖诊断工A,但不具有曲霉菌特异性猛烈推举；证据级别 中等

7、）。（13）当临床疑心侵袭性肺曲霉病（工PA时，无论胸片结果如何，推动展胸部CT扫描检查（猛烈推举；证据级别高）。（14）不建议在行胸部CT扫描检查时常规使用造影剂（猛烈推举；证据级别 中等）。当结节或肿块靠近大血管时，推举使用造影剂（猛烈推举；证据级别中 等）。（15）建议在医治至少2周以后行胸部CT扫描，以评估工A对医治的反响；假设患者临床病情恶化，提示更早期进展CT评估较弱推举；证据级别低）。 当结节靠近大血管时，可能需要更加一再地监测（较弱推举；证据级别低）。（16）推举对IPA疑似病例行BAL支气管镜检查（猛烈推举；证据级别中等）。患有重大合并症者不宜行BAL检查，如低氧血症、出血、

8、需输注血小板的难治性血小板削减症。对于患有外周结节性病变者，BAL回收量较低，应考虑行经 皮或经支气管肺活检。推举标准化BAL采集过程，并将BAL样本常规送检行 真菌培育和细胞学检查，以及行以非培育法为根底的各项检查（如GM）猛烈 推举；证据级别中等）。3.选用何种抗真菌药医治及预防侵袭性曲霉菌病？（17）两性霉素B脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是曲霉菌感染初始医治以及伏 立康建无法给药时补救医治的适宜选择猛烈推举；证据级别中等）。（18）对于长期中性粒细胞削减患者及肺移植承受者，可考虑使用两性霉素B 雾化吸入制剂进展预防性医治（较弱推举；证据级别低）。（19）棘白菌素是补救医治工A的有效药物（单

9、用或联合用药，但不建议作为工A常规单药医治用药（猛烈推举；证据级别中等）。（20）多数患者可优选三嗖类药物防治工A （猛烈推举；证据级别高）。（21）唾类用药者血药浓度到达稳态时，推举进展医治药物监测（TDM）（猛烈 推举；证据级别中等）。（22）临床医生应当了解噪类抗真菌药（伊曲康理、伏立康理、泊沙康嗖、艾 沙康噗）血清谷浓度及可能的药物穿插反响，如与环抱菌素、他克莫司和西罗莫 司（及其他CYP3A4底物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂）的相互作用，以优化疗效 并预防潜在毒性作用（猛烈推举；证据级别中等。23多烯类或哇类药物与棘白菌素联合用药，可发挥药物协同或加强作用。 然而，目前试验争论尚未得到精准

10、结论（较弱推举；证据级别低）。（24）不建议在初始感染阶段对别离菌株常规抗真菌药敏试验，而应作为疑似 噗类耐药、抗真菌药医治无反响者或用于流行病学争论时的参考方法（猛烈推举；证 据级别中等）。4.侵袭性曲霉菌病推举医治方案和关心医治方法都有哪些？（25）推举使用伏立康嘤作为主要医治用药（猛烈推举；证据级别高）。（26）对于猛烈疑心工PA的患者，有必要在进展诊断性评估的同时，尽早开头 抗真菌医治（猛烈推举；证据级别高）。（27）替代医治用药包含两性霉素B脂质体（猛烈推举；证据级别中等）、艾沙康睫（猛烈推举；证据级别中等）或两性霉素 B其他脂质制剂（较弱推举； 证据级别低）。（28）对于确诊为IP

11、A的患者，可考虑使用伏立康嗖和棘白菌素的联合抗真菌医治（较弱推举；证据级别中等）。29）不建议使用棘白菌素作为主要医治用药（猛烈推举；证据级别中等）。当嗖类和多烯类抗真菌药禁用时，可使用棘白菌素（米卡芬净或卡泊芬净）医治 较弱推举；证据级别中等）。（30）建议连续医治工PA至少612周，医治时间很大程度上取决于免疫抑 制程度及连续时间、病灶部位和病情改善的证据（猛烈推举；证据级别低）。（31）对于成功医治工PA且后续仍需维持免疫抑制状态者，应当进展二级预防 医治用来预防复发（猛烈推举；证据级别中等）。（32）在可行的状况下，建议在抗曲霉菌医治的过程中削减免疫抑制剂用量或不用药猛烈推举；证据级别

12、低）。（33）对于确诊或疑似工A的患者，消灭中性粒细胞削减可考虑赐予细胞集落刺激因子（较弱推举；证据级别低）。（34）假设中性粒细胞削减的工A患者行标准医治无效，或估量该状态可能会连续超过1周，可考虑行粒细胞输血医治较弱推举；证据级别低）。（35）对于慢性肉芽肿病患者，推举使用重组丫-干扰素作为预防医治用药猛 烈推举；证据级别高。（36）对于病灶易于去除的患者，应当考虑手术医治曲霉菌病（如侵袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病）（猛烈推举；证据级别低）。（37）工A并非是欲行化疗或HSCT者确实定禁忌症（猛烈推举；证据级别中 等）。（38）确诊为曲霉菌病后，在决策何时进展关心化疗或HSCT时，应当综合

13、考虑感染病专家、血液病专家/肿瘤学专家的意见。假设延迟医治，必需权衡考虑抗肿瘤医治期间曲霉菌病进展风险与因恶性肿瘤死亡风险孰轻孰重猛烈推举； 证据级别低）。（39）推举排解发病原体感染，并依据患者病情进展速度、严峻程度、感染范围及合并病症况，进展个体化医治（猛烈推举；证据级别低。补救医治策略 一般包含：更换抗真菌药物类别；在可能的状况下减弱或逆转免疫抑制状态；对 特定病例选择手术切除坏死病灶。（40）在补救医治时，可在当前方案中添加其他抗真菌药，或联合使用与初始方案类别不同的抗真菌药（较弱推举；证据级别中等）。（41）对于正在承受某种抗真菌药医治而因此表现出不良反响者，推举改为替代类别的抗真菌

14、药，或使用不会造成不良反响叠加的替代药物猛烈推举；证据 级别低）。（42）补救医治可选药物包含两性霉素B脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊 沙康噗或伊曲康噗。使用三嗖类药物进展补救医治时，应当综合考虑到之前抗真菌 医治影响、宿主因素、药代动力学及可能耐药性等多个因素（猛烈推举；证据级 别中等）。43）特定患者亚群1血液系统恶性肿瘤、HSCT）可进展GM连续检测，以监 测病情进展、医治反响并推想结局（猛烈推举；证据级别中等）。（44）关于使用1-3葡聚糖推想工A患者结局，尚未广泛开展相关争论（猛烈推举；证据级别中等）。（45）曲霉菌病患儿医治同成人患者；但用药剂量有所不同，且一些抗真菌药物可用儿童

15、剂量尚不清楚（猛烈推举；证据级别高）。（46）气管-支气管曲霉菌病（TBA）消灭真菌定植时，无需进展抗真菌医治，除非患者有病症或处于免疫功能低下状态。医治包含支气管镜去除黏液堵塞。假 设免疫功能低下患者存在侵袭性疾病无法铲除的可能时，推举使用具有抗霉菌活 性的三暧类药物（猛烈推举；证据级别中等）。（47）支气管中心性肉芽肿病的医治同变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）（猛 烈推举；证据级别低）。（48）TBA消灭侵袭性疾病时，可承受具有抗霉菌活性的三喋类药物或静脉给予两性霉素B脂质制剂医治（猛烈推举；证据级别中等。还建议在可行的状况下，尽量减弱或逆转免疫抑制状态，并对特定病例的气道病变行支气管镜

16、清创 （猛烈推举；证据级别低）。（49对于肺移植承受者，推举全身性抗真菌医治包含定植状态在内的TBAo其它，对于TBA合并支气管吻合口缺血或缺血再灌注损伤者，承受两性霉素B吸入剂进展关心医治（猛烈推举；证据级别中等）。抗真菌医治至少连续3个 月，或直到完全去除TBA为止。曲霉菌病的肺外治理（50）推举使用伏立康嗖作为中枢神经系统曲霉菌病的主要医治用药1猛烈推举；证据级别中等）。对于伏立康建不耐受或耐药的患者，可使用两性霉素B脂质 制剂医治猛烈推举；证据级别中等）。（51）对于曲霉菌感染性眼内炎患者，推举伏立康哇口服或静脉给药全身医治+玻璃体内伏立康理或两性霉素B脱氧胆酸盐局部给药医治（猛烈推举

17、；证据级 别弱）。（52）推举医治侵袭性曲霉菌感染性鼻窦炎时，既可承受手术医治，也可承受两性霉素B脂质制剂或全身伏立康噪医治，但当鼻窦存在曲霉菌真菌球时，只 承受手术医治。可能需要扩大鼻窦造口，以改善引流并预防复发（猛烈推举；证 据级别中等）。（53）对于曲霉菌感染性心内膜炎患者，推举早期手术干预并联合抗真菌医治， 以预防发生栓塞并发症和瓣膜功能失代偿（猛烈推举；证据级别中等）。推举初 始医治承受伏立康嘤或两性霉素B脂质制剂（猛烈推举；证据级别低）。在手 术置换感染受累瓣膜后，应考虑进展终身抗真菌医治（猛烈推举；证据级别低）。（54）对于曲霉菌感染性骨髓炎和关节炎患者，在可行的状况下，建议进展

18、手 术干预联合伏立康咏医治（猛烈推举；证据级别中等）。（55）皮肤病变可能提示发生播散性感染，推举使用伏立康嘤医治，此外还需 评估感染的主要病灶（猛烈推举；证据级别低）。56对于烧伤或大面积软组织创伤部位的曲霉菌病，建议进展手术清创联合 抗真菌医治（猛烈推举；证据级别中等）。（57）对于曲霉菌感染性腹膜炎患者，建议马上拔除腹膜透析导管，同时进展 伏立康嘤全身抗真菌医治（猛烈推举；证据级别低）。（58）对于食管、胃肠道和肝曲霉病患者，建议使用伏立康建医治并进展手术 询问，以预防并发症如出血、穿孔、梗阻或梗死（较弱推举；证据级别低）。59）对于肝曲霉病患者，建议使用伏立康喋或两性霉素B脂质制剂作为

19、初始 医治用药。对于肝外、肝周胆道梗阻或局部病变耐药者，应考虑进展手术干预（较弱 推举；证据级别低）。（60）对于肾曲霉病患者，建议承受药物医治与泌尿系统治理相结合的方法医 治。一侧或双侧输尿管梗阻时，可能状况下应当进展减压处理，并局部赐予两性 霉素B脱氧胆酸。肾实质疾病最好使用伏立康嘤医治（较弱推举；证据级别低）。（61）对于非侵袭性曲霉菌感染性外耳炎患者，应对外耳道进展彻底清洗，随后局部使用抗真菌药或硼酸医治（猛烈推举；证据级别中等）。（62）建议临床医生在医治耳部工A时延长伏立康嗖全身用药时间，一般可联合手术医治（猛烈推举；证据级别低）。63）对于曲霉菌感染性角膜炎患者，推举使用5%那他

20、霉素眼用混悬液或局部伏立康理用药医治（猛烈推举；证据级别中等）。（64）对于非移植患者的曲霉菌感染性支气管炎，可对呼吸道分泌物（一般为痰液）检出曲霉菌进展诊断，承受PCR法结合GM检测比单纯培育法敏感度要 高得多较弱推举；证据级别低）。（65）建议在口服伊曲康理或伏立康噗医治时，进展医治药物监测（较弱推举；证据级别低）。侵袭性曲霉菌病的预防性医治.有哪些预防性医治推举方案、医治适宜人群以及如哪里理突破性感染？66）预防性医治推举用药包含泊沙康喋（猛烈推举；证据级别高）、伏立康喋（猛烈推举；证据级别中等）和/或米卡芬净（较弱推举；证据级别低）。预防用卡泊芬净也可能有效（较弱推举；证据级别低）。预

21、防用伊曲康噗有效，但 可能受限于药物吸取和耐受性限制猛烈推举；证据级别中等）。三嗖类药物不 应与其他具有可能同样毒性的药物（如长春花碱同时使用（猛烈推举；证据级 别中等）。67）HSCT承受者患移植物抗宿主病GVHD）具有发生工A的高风险，推举 承受泊沙康嘎进展预防医治猛烈推举；证据级别高）。（68）对于慢性免疫抑制的GVHD患者，推举在整个免疫功能低下的期间连续进展抗真菌医治（猛烈推举；证据级别高）。169）对于承受肺移植的患者，推举在手术后进展抗真菌预防医治，可承受全身三唾类用药如伏立康哇、伊曲康咏或两性霉素B吸入制剂连续医治3至4 个月（猛烈推举；证据级别中等）。（70）对于肺移植承受者

22、，假设肺移植前后觉察存在霉菌定植、被移植的肺存 在霉菌感染、鼻窦真菌感染以及单肺移植承受者，建议承受伏立康建或伊曲康建全 身用药医治，而不承受两性霉素B吸入制剂医治（较弱推举；证据级别低）。（71）对于肺移植承受者，假设使用胸腺细胞免疫球蛋白、阿仑珠单抗或大剂 量糖皮质激素进展免疫抑制加强医治，推举重开头进展抗真菌预防医治（猛烈推 举；证据级别中等）。（72）对于实体器官移植承受者，推举在医疗构造感染流行病学和个体风险因 素评估的根底上，制定预防医治策略（猛烈推举；证据级别低。（73）对于突破性感染者，建议综合考虑感染进展速度、严峻程度及当地流行病学状况，进展个体化医治。原则上，推举使用支气管

23、镜和/或 CT引导下肺周 病变活检，进展乐观而准时确实诊（较弱推举；证据级别中等。5 .何时对患者进展阅历性医治？（74对于长期合并中性粒细胞削减的高危患者，假设在应用广谱抗菌药物医 治的状况下照旧发热，推举进展阅历性抗真菌医治。可选抗真菌药物包含两性霉 素B脂质制剂猛烈推举；证据级别高）、棘白菌素类（卡泊芬净或米卡芬净）（猛烈推举；证据级别高）或伏立康建（猛烈推举；证据级别中等）。（75）对于估量短期中性粒细胞削减者（连续时间10天），不建议进展阅历 性抗真菌医治，除三防在提示侵袭性真菌感染的指征（猛烈推举；证据级别中等）。（76）检测血清或BAL中的真菌标志物如GM或1 -3）-8-口-葡

24、聚糖，有助 于削减无病症或发热的高危患者承受不必要的抗真菌医治比例猛烈推举；证据 级别中等）。（77）对于猛烈疑心工PA的患者，有必要在进展诊断性评估的同时尽早开头抗 真菌医治（猛烈推举；证据级别中等）。（78）对于疑似或已确诊的突破性工PA患者，有关哇类药物预防性医治或阅历 性抑制医治的效果尚无临床试验数据证明，但建议可改用其他类别的药物进展医 治较弱推举；证据级别低）。（79）对于没有进展抗霉菌预防医治的肺移植承受者，在术后6个月内或承受免疫抑制加强医治预防排异反响的3个月内，假设消灭呼吸道曲霉菌无病症定 植，建议先行抗霉菌医治（较弱推举；证据级别中等）。（80）肺移植6个月以后，以及近期

25、无免疫抑制加强医治时，停用抗真菌医治 曲霉菌气道定植应慎重（较弱推举；证据级别低）。6 .如哪里理慢性曲霉菌病、过敏综合征或非侵袭性综合征？（81）诊断慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）要求满足以下条件：慢性肺部病症、 慢性肺病或进展性影像学特别，如空洞、胸膜增厚、空洞四周浸润及偶有真菌球；曲霉菌IgG抗体上升或其他微生物学证据；没有或少见免疫功能低下，通常合并一种或多种根底肺病。其中，曲霉菌IgG抗体检测是最灵敏的微生物学试验（猛烈推举；证据级别中等）。PCR法检测痰液中曲霉菌比培育法更敏 感（较弱推举；证据级别中等）。（82）CCPA患者假设无以下情形，可不进展抗真菌医治，而是每36个月 随访

26、一次，即未合并肺部病症、无体重减轻或明显劳累、肺功能无重大损伤或渐 进性减弱（较弱推举；证据级别低）。（83）CCPA患者、具有全身病症或肺部病症者、肺功能进展性减弱或影像学检查病变进展者，应当至少进展6个月的抗真菌医治（猛烈推举；证据级别低）。（84）口服给药优选伊曲康噗和伏立康喋（猛烈推举；证据级别高）；对于医 治消灭不良反响或临床医治失败者，可选用泊沙康噤作为三线医治药物（猛烈推 举；证据级别中等）。（85）医治咯血可承受以下方法，即口服氨甲环酸（较弱推举；证据级别低）、 支气管动脉栓塞猛烈推举；证据级别中等）或抗真菌医治以预防复发（猛烈推 举；证据级别低）。承受上述方法医治失败者，需进展手术切除（较弱推举；证 据级别中等）（86）对于医治失败者、三嘎类耐药者和/或具有不良反响者，可赐予米卡芬净较弱推举；证据级别低）、卡泊芬净较弱推举；证据级别低）或两性霉素B （较弱推举；证据级别低）静脉给药有确定效果，疗程可能需要延长。（87）对于病灶局限、药物医治无效（包含广泛陛类耐药烟曲霉感染或支气管 动脉栓塞下仍连续性咯血者，可选用手术切除医治猛烈推举；证据级别中等）。88）对于疾病呈进展性、长期甚至需终生抗真菌医治者，可能需要操纵病情 并连续检测药物毒性和耐药性（较弱推举；证据级别低。