低血糖恐惧量表(包括行为量表与忧虑量表).docx

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1、低血糖恐惧量表（包括行为量表与忧虑量表）姓名：性别：年龄：科别：床号：诊断：病案号：行为量表：填表说明：以下条目是描述糖尿病患者因恐惧低血糖而产生的一些行为，请您从 下列5个选项中选出与您情况最相符的选项。所有题目均共用答案,请在对应选项处划“ V ”, 每题限选一个答案。编号下列行为中，我的真实情况为：从没人0很少有1有时这 样2经常这 样3总是这样41当我感受到有低血糖迹象时，我就吃点东 西。2让我的空腹血糖保持8mmol/L以上。3当我血糖降低的时候，减少胰岛素或药物 的剂量。4增加血糖监测次数。5保证外出有人陪同。6减少出游或旅行。7限制驾驶（汽车或自行车）8避免走访亲友。9因害怕低血

2、糖而不得不呆在家中。10限制运动/体力活动。11确保周围有人陪同。12为避免低血糖，随身携带糖块或碳水化合 物。13参加一些活动（婚礼）时，保持血糖,高于平 时。14做重要事情时（工作），保持血糖高于平时。15让其他人无论白天或晚上多关注我几次。B.忧虑量表:填表说明:以下条目是描述糖尿病患者对于低血糖的顾虑，请仔细阅读每个条目， 选出每个条目中能正确描述您在过去6个月中对低血糖所存在的顾虑的那个选项。所有题 目均共用答案，请在对应选项处划每题限选一个答案。编号因为我的血糖可能下降，我担心：从没人0很少有1有时这 样2经常这 样3总是这样41当我要发生低血糖的时候，自己没有意识 到2身边无触手可及的食物、水果、饮料3在公共场合晕倒4在社交场所让自己或朋友感到尴尬5一个人的时候发生低血糖6显得很愚蠢或醉态7失去捽制8在发生低血糖的时候，周围没人帮助9在开车/骑车的时候发生低血糖10出现过失或意外11受到别人不好的评论或议论12低血糖时影响我的正确判断13感到头昏眼花14意外弄伤自己或他人15对自己躯体或健康造成永久性伤害16低血糖的发生会打乱我正在做的某些重要 的事情17睡眠中发生低血糖18突然感到烦躁不安并难以平静下来