建设工程安全监理常用表格.docx

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1、建设工程平安监理统一用表目 录1,项目监理机构平安管理体系记录表2,平安监理规划，细则，方案，措施编制及实施登记表3,施工平安涉及强制性规定落实状况记录表4,平安监理专项活动登记表5,项目监理机构平安检查记录汇总表6,施工平安技术方案，措施落实状况监理检查记录表7,建筑施工现场平安管理监理检查记录表8,施工平安管理资料监理检查记录表9,平安隐患整改跟踪记录汇总表10,平安隐患整改通知单11,平安隐患整改通知单回复12,平安隐患短暂停工通知书13,平安整改复工报审表14,施工平安隐患监理快报表15,施工平安监理月报表16,施工平安监理总结评价表17,施工单位平安管理体系审查登记表18,分包单位平

2、安资格报审表19,专项施工平安方案及措施审查登记20,专项平安施工方案（技术措施）报审表21,特种作业人员平安资质审查登记22,施工平安教化培训，技术交底审查记录23,施工企业各级平安生产检查及验收登记表24,施工机械设备设施平安审查登记表25,施工机械设备设施平安报审表26,施工平安事故监理分析报告表3,本检查表内的检查内容，项目监理机构可依据具体工程的实际状况调整，以便切合实际。平安隐患整改跟踪记录汇总表监09工程名称监理单位施工单位序 号发觉平安问题 或隐患时间平安问题或隐患 状况及程度整改处理要求（发文编号，发出日期）解决问题的 状况或结果总监填表人填表说明1,本表一式一份，项目监理机

3、构保存，监理单位，建设单位和平安监督机构及时检查，并 考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,监理机构在实施平安监理过程中，应通过各种平安监理活动关注施工平安，对危险性较 大的工程施工作业还应定期巡查，对发觉施工中的平安问题和隐患，应签发平安隐患整改 通知单或平安隐患短暂停工通知书，并填写本表，跟踪落实整改；3,填表人应跟踪所填写平安问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4,大型，技术困难或危险性较大的工程项目，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任 人负责填报，总监理工程师督促检查，项目监理部定期进行考核，总结及评价。平安隐患整改通知单监10项目名称编号致：（承包单位）经检查发觉，

4、施工现场存在下列平安隐患:限于年日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总监理工程师（签章）:年月日签收人：职务：签收日期：年月日相关方跟踪处理记录:签名：年月日填表说明1,本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位，建设单位和平安监督 机构及时检查，并考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,项目监理机构在各项平安监理活动及工作过程中，发觉施工中存在平安事故隐患时，应 及时发出平安隐患整改通知单，要求施工单位限期整改，防止平安事故发生；3,平安隐患整改通知单签收人视不同状况应为项目经理，项目技术负责人或专职平安 生产管理员；4,发出平安隐患整改通知单后，监理人员要在肯定的期限

5、内跟踪复查，并做好验证的 记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；5,本表后可附存在平安隐患检查纪录或相片等证据材料。平安隐患整改通知单回复安监11项目名称II编号致：我方接到编号的平安隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于年月日时 复查。附报上相应证据资料：1,2,承包单位（章）项目经理年月日时复查意见:监理工程师年月日时审查意见：项目监理机构总监理工程师 日期：年月日填表说明1,本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位，建设单位和平安监督 机构及时检查，并考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,施工单位接到监理发出平安隐患整改通知单后，要及时整改，整改完毕要及时

6、填报 本平安隐患整改通知单回复，项目监理机构及时复审，以防止平安事故发生；3,施工单位对平安隐患整改通知单提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工 工序，监理人员应及时向建设单位和有关方面报告。平安隐患短暂停工通知书监 A12工程名称编号致：（承包单位）经检查发觉，施工现场存在以下重大平安隐患:1,；2,;3,;现通知你方必需于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施短暂停止施工，并按下述要求做 好各项整改工作：总监理工程师（签章）: 年月日签收人：职务：签收日期：年月日 各方跟踪处理记录:签名：年月日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构，施工单位，建设单位和施工平安监督机构各一份；2,项

7、目监理机构在监理过程中，发觉可能危及人身和财产重大损失的严峻平安事故隐患 的，应发出平安隐患短暂停工通知书，要求施工单位短暂停止施工，进行整改，并及时 报告建设单位和施工平安监督机构；3,施工单位按要求整改完毕时，应及时填报平安整改复工报审表申请复工；4,发出平安隐患短暂停工通知书后，监理人员要在肯定的期限内跟踪复查，符合要求 时及时签发平安整改复工报审表。5,本表最终一栏中，相关四方各自填写跟踪处理状况的记录。平安整改复工报审表监 A13工程名称编号致：（监理机构）依据年月日贵单位发出的“短暂停止施工通知书（编号）”要求，工程现以整改完毕，具 备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查

8、意见。附：承包单位（章）：项目负责人：日期：年月日复查意见:专业监理工程师:日期：年月日审查意见:项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签章）:日期：年月日 填表说明1,本表一式四份，项目监理机构，施工单位，建设单位和施工平安监理机构各一份；2,项目监理机构应依据施工单位附送的整改报告进行实地核查，平安隐患还存在的，责令 接着进行整改；平安隐患已消退，符合复工条件的，需由总监理工程师在平安隐患复工报 审表上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。施工平安隐患监理快报表监 A14致：（建设行政主管部门及施工平安监督机构）由施工的工程，仍存在严峻平安事故隐患。我单位已于年月日发出平安隐患整改通知单/短

9、暂停止施工通知书编号为：。但施工单位拒不整改/停工。特此报告！项目监理机构（章）：总监：（签名并盖执业章）：年月日签收人：职务：签收日期：年月日报告事项 详述监理机构 或其它相 关单位已 经实行的 措施及落 实状况提出处理 建议和其 它应说明 的状况填表说明1,本表一式四份，项目监理机构，建设单位，施工平安监督机构和建设行政主管部门各 一份；2,项目监理机构在实施平安监理过程中，发觉施工现场存在严峻平安隐患，发出平安隐 患整改通知单或平安隐患停工通知书后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采纳 本表及时向建设单位，施工平安监督机构和建设行政主管部门报告；3,本表后应附相应平安隐患检查纪录，平安

10、隐患整改通知单或平安隐患停工通 知书等证明监理人员所作平安监理工作的相关文件资料；支持材料。施工平安监理月报表安监A15项目名称监理机构建设单位施工单位施工进度（填写要求：对上月的形象进度作说明）建设程序 的完成状 况（填写要求：对建设单位发包的专业施工许可证的办理状况及总包单位分包的专业工程分包 合同备案状况作说明。对总包及专业分包公司是否取得平安生产许可证及三类人 员是否取得平安生产考核合格证作说明）建设各方 责任主体 平安行为（填写要求：对建设各方的平安管理制度的落实及人员到位状况作说明。对专项平安措施费的 支付和运用状况作说明。对总承包及专业分包公司平安责任的划分状况作说明。 对专项施

11、工方案的制定，评审和实施状况作说明）整改处理 状况（填写要求：对现场存在的平安隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明 （附监理工程师通知单，工程暂停令等）。对平安监机构发出的平安文书的整改状况进行评价）现场管理 机构人员 变更状况（填写要求：第一次施工平安监理月报表应填写建设各方现场平安管理人员的名单及联 系 。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的分包队伍或专业承 包队伍进场施工时，要填写相应的平安管理人员名单及联系 ）其他应说 明的状况（填写要求：对施工单位现场平安教化，地方平安行政法规等落实状况作说明）项目总监（签名并盖执业章）：年月日填表说明1,本表一式四份，项目

12、监理机构，监理单位，建设单位，施工平安监督机构各一份;2,项目监理机构应每月对所监理项目的施工平安监理状况进行小结，及时填报本表。施工平安监理总结评价表安监A16项目名称监理机构建设单位施工单位总结评价阶段：自年月至年月本阶段主 要施工内 容概况本阶段施 工平安状 况概述施工企业 平安管理 主要工作监理机构 平安监理 主要工作 及措施尚存在的 施工平安 管理问题 及整改要 求下一阶段 主要平安 监理工作其他要说 明的事项项目总监（签名并盖执业章）：年月日填表说明1,本表一式四份，项目监理机构，监理单位，建设单位，施工平安监督机构各一份；2,项目监理机构应依据工程特点和进展状况，分阶段对施工平安

13、监理进行分析，总结，及 时填报本表；3,在各阶段平安监理分析总结中，项目监理机构要重点关注危险源的调查，分析和预料, 预防状况，以严格防范平安事故发生，特殊是防范重大事故的发生。施工单位平安管理体系审查登记表安监A17施工企业项目名称企业 平安 管理 组织姓名资质，资格及岗位证书状况联系备注企业平安 负责人平安部门 负责人主管本项目 平安负责人项目 平安 管理 组织姓名资质，资格及岗位证书状况联系备注项目经理项目技术 负责人专职平安 生产人员企业 平安 管理 制度名称形式监理审查记录体系 评价 及实 施过 程状 况记 录（不够时另加页）项目总监：（签名并盖执业章）：年月日填表说明1,本表一式三

14、份，项目监理机构，建设单位，施工平安监督机构各一份；开工前填报完 毕，施工过程中如有变化，应重新添填报本表，监理单位及时检查，并考核项目监理机构履 行平安监理责任状况；2,本表所要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通 知，项目监理机构不予通过施工平安管理体系审查；并不得签发开工令；3,本表后应附施工单位的有关证书，证明材料及复印件平安生产许可证等材料（可仅限监 理单位保留）。分包单位平安资格报审表安监18工程名称：致：经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有担当下列工程的平安生产施工资质 和平安生产实力，可以保证本工程项目按合同的规定进行平安生产，文明施工。分 包

15、后，我方仍担当总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1,分包单位平安资质材料；2,分包单位平安生产管理制度。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程承包单位（章） 项目经理R 期复查意见：专业监理工程师 日期审查意见：项目监理机构 总监理工程师 日期填表说明1,本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构，施工单位各一份，监理单位，建 设单位和平安监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,凡分包单位平安资格不报监理进行平安审查的，或审查不合格的，分包单位不得进场施 工；3,项目监理机构要督促施工单位加强对分包单位的平安管理，管理过程中存在问题及不

16、足 时应书面通知施工单位限期整改；4,本表后应附分包单位相应平安资格的证明材料。.项目监理机构平安管理体系记录表安监01项目名称监理单位施工单位监理 企业 平安 管理 机构姓名资格，资格材料平安培训，岗 位证书状况企业负责人主管平安监理 技术负责人平安监理管理 部门负责人项目 监理 机构 平安 监理 组织总监土建专业 工程师安装专业监理 工程师监理人员平安 监理 制度 方案 措施 编制 安排 记录填表说明1,本表一式三份，监理单位，建设单位，施工平安监督机构各一份，工程开工前填报；2,项目监理机构应照实，全面填写本表的内容，以从平安监理组织管理体系上保证履行平 安监理责任。3,随表应附相关人员

17、资格，资格等证明资料及工作岗位分工及责任制度。专项施工平安方案及措施审查登记安监A19施工企业项目名称序号专项施组，方案及措施名称报审日期审查日期审查结论及发 文编号实施过程中问题记录：记录人：总监：（签章）填表说明1,本表-式份，项目监理机构保存，监理单位，建设单位和平安监督机构及时检查，并 考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,本表所填各项施工平安施组，方案及措施等内容，在实施之前，监理人员要严格依据有 关规定和要求具体审查，不符合要求时应要求施工单位整改后重新报审，符合要求时签署确 认意见，并督促施工单位专职平安生产管理人员逐项落实；3,本表后应附施工单位的各专项施工组，方案，措施及

18、监理审查书面文件。专项平安施工方案（技术措施）报审表安监20名 目 项称监理机 构施工单 位致：我方已依据施工合同的有关规定完成了专项平安施工方案（平安技术措施） 报审的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：1,专项平安施工方案（平安技术措施）报审文本承包单位（章）项目经理日 期审查意见：专业监理工程师 日期复审意见：项目监理机构总监理工程师日期填表说明1,本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构，施工单位各一份，监理单位，建 设单位和平安监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行平安监理责任状况；特种作业人员平安资质审查登记安监A21项目名称监理单位施工单位类别工种

19、名称姓名岗位证书号审查记录机械 操作工电工焊工工施过抽记 各种工程查录记录人：填表说明1,本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位，建设单位和平安监督机构及时检查，并 以此考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,本表所填内容及相关证书证件，在整个平安监理过程中监理人员要严格随时比照检查， 保证各种状况下特种作业人员是相符的和到位的，存在问题及不足时应书面通知施工单位整 改；3,监理单位要核查施工单位各工种人员的证书证件的原件，并将复印件附在本表后。施工平安教化培训，技术交底审查记录安监A22施工企业项目名称安化训技交记 平教培及术底录时间平安培训教化或技术交底内容经办人员主管责任人监理登记人

20、填表说明1,本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位，建设单位，施工平安监督机构检 查；2,本表所填内容要真实，精确，全面，在整个平安监理过程中监理人员要检查各分部分 项工程及危险岗位的平安教化及平安交底的落实状况，并评价其实际效果，分析施工平安管 理态势，存在问题及不足时应书面通知施工单位整改；3,本表后宜附施工单位各种平安教化培训的教材，记录，和书面技术交底等资料。施工企业各级平安生产检查及验收登记表施工企业项目名称平安检查及验收事项安排实施时间及状况实际实施状况存在问题状况具体问题记录监理机构：记录人：日期：填表说明1,本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位，建设单位，施工平安

21、监督机构检 查；2,本表所填内容是将规章制度及批准的施工方案等规定要做的平安检查及验收事项及实 际是否做到进行对比检查所保留的记录；3,当施工单位不能依据规章制度及施工方案等要求规定进行有关平安检查及验收事项，而 影响施工平安时，项目监理机构应发出书面整改通知，责令施工单位限期整改，确保各项平 安措施落实；4,本表后宜附施工单位各种平安检查及验收的证据结果资料。施工机械设备设施平安审查登记表安监A24项目名称监理单位施工单位机械设备设施名称平安资料，手续及程序状况完成的时间审查状况施工过程平安问题记录：记录人：总监：日期：填表说明1,本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位，建设单位和平安监督

22、机构及时检查，并 以此考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,项目监理机构要严格审查影响施工平安的机械设备和平安设施是否符合相关法规和强 制性标准的要求，不符合要求时应发书面整改通知，只有按规定通过平安审查，才能进行施 工；3,本表后应附施工单位的施工机械设备和平安设施的有关平安证书，验收证明，书面签 认资料等材料（项目监理机构查验有关原件后可仅保留复印件）。施工机械设备设施平安报审表安监25工程名称致：（项目监理机构）依据建设工程平安监理工作要求，工程的（口施工机械设备口施工平安设施）已安装施工完毕，并经我单位组织 有关技术及平安管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全， 现将

23、相关资料报送给你们，请审查。附相关资料：1,2, 施工承包单位项目经理日 期监理意见：符合施工方案要求，验收报批手续齐全，同意投入运用口不符合施工方案要求，验收报批手续不齐全，整改后再报口专业监理工程师：总监理工程师：日 期： 年 月曰日 期：年 月曰填表说明1,本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构，施工单位各一份，监理单位，建 设单位和平安监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,项目监理机构要督促施工单位对危险性较大施工机械设备和平安设施做好平安管理,严 格按规定的程序和要求完成编制方案，组织实施，内部验收和申报审查等工作。3,凡影响施工平安的施工机械设备

24、和平安设施不将相关资料报项目监理机构进行平安审 查的，或审查不合格的，不得投入运用，项目监理机构应签发平安隐患整改通知单或平 安隐患短暂停工通知书。.施工平安事故监理分析报告表安监A26项目名称监理单位施工单位平安 事故 描述平安 事故 缘由 分析安故任定 平事责界安故理况范施 平事处状及防措复工 后重 点关 注的 平安 问题监理机构：总监：日期：填表说明1,本表一式四份，项目监理机构，建设单位，施工单位，施工平安监督机构各一份；2,本表所要求填报的内容应是监理分析的观点和结论，因此应附相应的证明，证据材料;3,当平安事故困难或严峻时，应邀请监理行业内专家进行分析，以提出合理，充分的监理 分析

25、意见，目的在于吸取事故的教训，预防类似事故再次发生；4,当事故严峻或困难时，本表中各栏只填摘要，可将具体内容作为附件。平安监理规划，细则，方案，措施编制及实施登记表安监02项目名称监理单位施工单位序号名称编制时间审批时间责任人备注（修改 记录）实施状况及问题记录：记录人：填表说明1,本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位，建设单位，平安监督机构检查， 并考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,项目监理机构应照实，全面填写本表的内容，从平安监理技术措施上保证履行平安监理 责任。3,随表应附相应平安监理规划，方案，措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单 位，施工平安监督机构）。施工平安

26、涉及强制性规定落实状况记录表安监03项目名称监理单位施工单位施工平安主控内容强制性规定的标准或规范及其条款号落实执行状况存在问题及整改记录：记录人：填表说明1,本表一式一份，由项目监理机构保存；监理单位，建设单位和平安监督机构及时检查, 并考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,项目监理机构在监理过程中应照实，及时和全面填写本表的内容，以从国家法律，法 规要求，和国家规范及标准的强制性条款方面保证履行平安监理责任。3,当工程涉及平安强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通 知书，督促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。平安监理专项活动登记表安

27、监04项目名 称监理机 构施工单位序号活动名称参与人员状况及效果评价活动特殊过程，状况及处理记录：记录人：填表说明1,本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位，建设单位，平安监督机构及时检查， 并考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,本表所称平安监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的平安专项分析 评价，平安专项评审，平安专项处理，平安专题会议，平安专题学习培训等等；3,项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项平安监理活动，并将所作的工作及成效填 报本表，以体现监理水平和责任，对专项活动中发觉的平安问题，及时签发整改通知单；4,平安监理专项活动的具体状况须要保持书面记录时，表后应

28、另附相应资料。项目监理机构平安检查记录汇总表安监05项目名称监理单位施工单位序号检查日期形象进度存在平安隐患和整改要求状况文件编号， 发出日期总监填表人填表说明1,本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位，建设单位和平安监督机构及时检查，并 考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,监理机构在实施平安监理过程中，应依据建筑施工平安检查标准进行肯定的平安检查， 将定量考核及定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种平安监理活动 发觉施工中的平安问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；3,每次平安检查应依据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监06,安监07,安监 08等），本

29、表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写平安问题或隐患的解决结果，定期 向总监理工程师报告；4,平安检查及日常平安监理过程中，监理机构对存在的平安问题和平安隐患应及时签发整 改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关平安监督部门报告。施工平安技术方案，措施落实状况监理检查记录表安监06项目名称监理机构施工单位序号平安监理事项方案及审批 手续程序是 否完善实施过程 平安交底 是否充分督促实施 及验收是 否完善实任否存在问题记 录1发包方及承包方 签订的平安管理 协议2总包方对分包进 场时的平安总交 底3临时用电施工 组织设计4桩基施工方案5特殊类脚手架 施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔

30、吊搭，拆方 案9人货电梯搭，方案10起重吊装方案11井架装，拆方 案12落地操作平台 搭，拆方案13悬挑钢平台施工 方案14拆除爆破工程 施工方案监理记录人：总监理工程师：填表说明1,本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位，建设单位和平安监督机构检查，并 考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,监理机构在实施平安监理过程中，应对施工平安技术方案，措施落实状况进行检查，对 存在的平安问题和平安隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关平安监督部门报告；3,本检查表内的检查内容，项目监理机构可依据具体工程的实际状况调整，以便切合实际。建筑施工现场平安管理监理检查记录表安监

31、07填表说明工程名称检查范围监理单位施工单位应得分/ 实得分 （总计 满分值 为100 分）项目名称及分值平安 管理 （满 分分 值为10 分）文明 施工 （满分 分值 为20分）脚手 架 （满 分分 值为 10 分）基坑支 护及模 板工程 （满分 分值为 10分）“ 宝四 口” 防护 （满分分 值为10分）施工 用电 （满分分 值为10 分）物料 提升 机及 外用 电梯 （满分 分值 为10分）塔吊 （满 分分 值为10分）起重 吊装（满 分分 值为 5分）施工 机具（满 分分 值为 5分）存在的 主要问 题记录监理 意见总监理工程师：年 月曰1,本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位

32、，建设单位和平安监督机构检查，并 考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,监理机构在实施平安监理过程中，应对建筑施工现场平安管理进行检查，对存在的平安 问题和平安隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关平安监督部门报告；3,本检查表内的检查内容，项目监理机构可依据具体工程的实际状况调整，以便切合实际。施工平安管理资料监理检查记录表安监08项目名称监理机构施工单位检查总评:序 号资料名称有或 无共 儿页检查 结果序 号资料名称有或 无共 几页检查结 果1平安管理目标13平安网检查验收 表2工程项目部管理 人员名册表14模板工程平安检 查验收表3平安生产技术措 施的编制及交底

33、15中小型施工机具 检查验收表4文明施工资料16塔吊准用证5有关平安管理的 会议纪要17外用电梯准用证6施工人员平安教 化记录18施工机械防雷接 地摇测记录7特种作业人员名 册和操作证复印19附着式升降脚手 架准用证8平安生产检查制 度及记录20平安网准用证9企业自检的平安 检查评分表21洞口临边防护措 施检查记录10消防工作检查记 录22高处作业防护措 施检查记录11临时用电检查 验收表23职工嘉奖，惩罚 登记12外脚手架分段检 查验收表24安监站签发的检 查意见，通知书参与检查人员签名： 总监理工程师：年 月 日填表说明1,本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位，建设单位和平安监督机构检查，并 考核项目监理机构履行平安监理责任状况；2,监理机构在实施平安监理过程中，应对建筑施工平安管理资料进行检查，对存在的平安 问题应及时签发整改通知；