中西医执业中西医结合内科学.ppt

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1、中西医结合内科学主讲：田磊博士学 科 领 航呼吸系统疾病 呼吸系统疾病一、慢性阻塞性肺疾病二、支气管哮喘三、肺炎四、肺结核五、原发性支气管肺癌六、慢性肺源性心脏病七、慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1西医病因、发病机制2临床表现与分级3并发症4实验室检查及其他检查5诊断6西医治疗7中医辨证论治临床表现与分级(一)临床表现1症状(1)慢性咳嗽(2)咳痰(3)气短或呼吸困难(4)喘息、胸闷(5)其他2体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：(1)视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。(2)触诊：双侧语颤减弱。(3)叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下

2、界和肝浊音界下降。(4)听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。分级分级标准0级，高危有罹患COPD的高危因素肺功能的正常范围即，轻度有慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%；FEV180%预计值级，中度有或无慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%；30%FEV180%预计值级，重度有或无慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%；30%FEV150%预计值级，极重度有或无慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%；FEV130%例题下列关于COPD体征的叙述，错误的是A早期常无明显体征B两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音C桶状胸D

3、双侧语颤减弱E常在背部出现固定性啰音【答案】E实验室检查及其他检查(一)肺功能检查 吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)70及FEV180预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。(二)胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。诊断 任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断(见下表)。做出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC

4、A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚征象，可做出诊断。1有慢性胸肺疾病史，或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。2出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象，如剑突下明显的收缩期搏动，或三尖瓣区收缩期杂音，P2亢进，胸骨左缘第23肋间收缩期搏动。3右心功能失代偿的表现，如肝肿大压痛，肝颈静脉反流征阳性，踝以上水肿，伴颈静脉怒张。4理化检查(1)X线检查：除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压和右心室增大的X线征象。(2)心电图检查：右室肥大的心电图改变，肺型P波，右束支传导阻滞及QRS波低电压。在V1、V2甚至

5、V3出现QS波。(3)超声心动图检查：可显示右室内径增大，右室流出道增宽及肺动脉内径增大、在室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高。(4)动脉血气分析：呼吸衰竭时，Pa0250mmHg。辨证分型治法代表方剂痰浊壅肺证健脾益肺，化痰降气 苏子降气汤加减 痰热郁肺证 清肺化痰，降逆平喘 越婢加半夏汤加减 痰蒙神窍证 涤痰开窍，息风止痉 涤痰汤加减，另服安官牛黄丸或至宝丹 阳虚水泛证 温肾健脾，化饮利水 真武汤合五苓散加减(一)急性期(二)缓解期辨证分型治法代表方剂肺肾气虚证 补肺纳肾降气平喘 补肺汤加减 气虚血瘀证 益气活血，止咳化痰 生脉散合血府逐瘀汤加减 慢性呼吸衰竭慢

6、性呼吸衰竭1西医病因、发病机制2中医病因病机3临床表现4实验室检查及其他检查5诊断6西医治疗7中医辨证论治诊断(一)病史有慢性支气管、肺部疾病或其他导致呼吸功能障碍的原发疾病，近期内有促使肺功能恶化的诱因。(二)临床表现有缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征。(三)血气分析 1.型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条 件下PaCO2正常或下降，PaO250mmHg，PaO260mmHg。西医治疗(二)氧疗1.适应证：理论上只要PaO2低于正常就可给予氧疗，慢性呼吸衰竭患者Pa0235，但一般不超过40)吸氧，使氧分压提高到7.98kPa(60mmHg)，或动脉血氧饱和度(Sa02)在90以上；型呼衰的患

7、者应给予持续低浓度(0.12秒；QRS形态正常，亦可增宽(室内差异性传导）或未下传；代偿间歇不完全。2.房室交界性早搏：提前出现的QRS波，而其前无相关P波，如有逆行P波，可出现在QRS之前、之中或之后；QRS形态正常，也可因发生差异性传导而增宽；代偿间歇多完全。3.室性早搏：QRS提早出现，宽大、畸形或有切迹，时间达0.12秒；T波亦宽大，其方向与QRS主波方向相反；代偿间歇完全。(三)室性心动过速 3个或以上的室早连发；常没有P波或P波与QRS无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢；频率多数为每分钟150220次，室律略有不齐；偶有心室夺获或室性融合波。(四)房颤与房扑1.房颤 P波消失

8、，代之以大小不等、形态不同、间隔不 等的f波，频率为350500次/分；QRS波、T波形态为室上性，但QRS可增宽畸形 (室内差异传导)；大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分 钟160180次之间；当心室率极快而无法辨别f波时，主要根据心室 率完全不规则及QRS与T波形状变异诊断。2.房扑 P波消失，代之以连续性锯齿样F波(各波大小、形态相同，频率规则，为250350次/分)；QRS波群及T波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群，或伴束支传导阻滞，使其增宽畸形；未经治疗的心房扑动，常呈2：1房室传导。西医治疗(一)心律失常的药物治疗1窦性心动过速 寻找并去除引起窦速的原

9、因；首选受体阻滞剂；不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕 米或地尔硫卓。2.房室交界性早搏：提前出现的QRS波，而其前无相关P波，如有逆 行P波，可出现在QRS之前、之中或之后；QRS形态正常，也可因发生差异性传导而增宽；代偿间歇多完全。3阵发性室上性心动过速(1)急性发作的处理：颈动脉按摩能使心率突然减慢。终止发作药物治疗可选以下药物：维拉帕米静脉注入。普罗帕酮缓慢静脉推注(如室上速终止则立即停止给药)。腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注。胺碘酮缓慢静脉推注(适用于室上速伴器质性心脏病、心功能不全者)。(2)防止发作：发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根除治疗；药物有普罗帕酮，必要时伴以阿替洛尔或

10、美托洛尔；发作不频繁者不必长年服药。4房颤及房扑(1)房颤的治疗：一般将房颤分为3种类型：能够自行终止者为阵发性房颤；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤；经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。控制心室率：永久性房颤一般需用药物控制心室率。常用药物是地高辛和受体阻滞剂；必要时二药可以合用。上述药物控制不满意者可以换用地尔硫卓或维拉帕米；个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结；慢-快综合征患者需安置起搏器后用药。辨证分型治法代表方剂心神不宁证 镇惊定志，养心安神 安神定志丸加减 气血不足证 补血养心，益气安神 归脾汤加减 阴虚火旺证 滋阴清火，养心安神 天王补心丹加减 气阴两虚证

11、益气养阴，养心安神 生脉散加减 辨证分型治法代表方剂痰火扰心证清热化痰，宁心安神 黄连温胆汤加减 心脉瘀阻证 活血化瘀，理气通络 桃仁红花煎加减 心阳不振证 温补心阳，安神定悸 参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减 续表：缓慢性心律失常慢速心律失常1西医病因2中医病因病机3临床表现4心电图诊断5西医治疗6中医辨证论治心电图诊断(一)窦性心动过缓 窦性心律；心率在4060次/分；常伴有窦性心律不齐，严重过缓时 可产生逸搏。(二)房室传导阻滞1.度房室传导阻滞：窦性P波，每个P波后都有相应的QRS波群；P-R间期延长至0.20秒以上。2.度房室传导阻滞：度型：P-R期逐渐延长；R-R间隔相应地逐渐缩短，

12、直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。度型：P-R间期固定(正常或延长)；P波突然不能下传而QRS波脱漏。3.度房室传导阻滞：窦性P波，P-P间隔一般规则；P波与QRS波群无固定关系；心房速率快于心室率；心室率由交界区或心室自主起搏点维持。(三)病态窦房结综合征持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓；发作时可见窦房阻滞或窦性停搏；心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速、阵发性房颤与房扑。西医治疗(一)药物治疗1.窦性心动过缓：有症状可用阿托品治疗。2.房室传导阻滞：度房室传导阻滞与度型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需接受治疗；度型与度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有血流动力

13、学障碍，甚至阿斯综合征发作，应给予治疗：阿托品0.51mg静脉注射；异丙肾上腺素14g/min静脉点滴。3.病态窦房结综合征：酌情应用阿托品、麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率。(二)人工心脏起搏适应证：伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室 传导阻滞。束支一分支水平传导阻滞，间歇发生度型房室传导阻滞，有症状者；在观察过程中虽无症状，但阻滞程度进展、H-V间期100ms者。病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率40次/分；或虽无症状，但有长达3秒的R-R间隔。由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或R-R间隔达到上述标准，伴有明确症状者。有窦房结功

14、能障碍和/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时，为保证适当的心室率，应植入起搏器。辨证分型治法代表方剂心阳不足证温补心阳，通脉定悸 人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减 心肾阳虚证 温补心肾，温阳利水 参附汤合真武汤加减。气阴两虚证 益气养阴，养心通脉 炙甘草汤加减 辨证分型治法代表方剂痰浊阻滞证理气化痰，宁心通脉 涤痰汤加减 心脉痹阻证 活血化瘀，理气通络 血府逐瘀汤加减 续表：心脏性猝死心脏性猝死1定义和病因2临床表现3心电图检查4诊断5西医治疗6中医辨证论治7预防诊断诊断要点：意识突然丧失；大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失。具有上述两点即可做出临床诊断，应立

15、即进行心肺复苏。由于心音常因受到抢救时外界环境影响，故听诊不如摸大动脉可靠。西医治疗(一)基础心肺复苏主要措施包括畅通气道、人工呼吸和人工胸外挤压，简称ABC(airway，circulation breathing)。1.开通气道2.人工呼吸：首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间在1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。两次人工通气后应立即胸外按压。人工呼吸一般选择口对口，若病人牙关紧闭，则可改为口对鼻呼吸。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和吹气比例是30：2。3.胸外按压：是建立人工循环的主要方法。胸外按压时，病人应置于水平位，头部不应高于心脏水平。患者应仰卧于硬板床或地上。术者宜跪

16、在病人身旁或站在床旁的椅凳上。要按压在胸骨中下1/3交界处或两乳头连线与胸骨交点(2005年指南)，按压深度为45cm，按压频率为100次/分钟，按压应规律地、均匀地、不间断地进行；如有特殊操作(建立人工气道或者进行除颤等)，间断尽量不超过10秒钟。下压与放松的时间比为1：1。放松时定位的手掌根不要离开胸骨定位点，仅使胸骨不受任何压力。原发性高血压原发性高血压1西医病因、发病机制2中医病因病机3临床表现4实验室检查及其他检查5诊断(血压分级及危险分层)原发性高血压6鉴别诊断7西医治疗8中医辨证论治9预防中医病因病机高血压病发病主要与肝、脾、肾等脏腑关系密切；病因为情志失调、饮食不节、久病劳伤、

17、先天禀赋不足等；主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚；病机性质为本虚标实，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴为标。临床表现(一)高血压危重症1.恶性高血压：多见于中青年。发病急骤，血压显著升高，舒张压常130mmHg，头痛，视力减退，视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿。肾功能损害明显，出现蛋白尿、血尿、管型尿，迅速发生肾功能不全。如不及时治疗，可因肾功能衰竭、心力衰竭或急性脑血管病而死亡。2.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、

18、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉(椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。3.高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压超过了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。诊断(血压分级及危险分层)(一)按血压水平分类和分级高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物

19、，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。诊断(血压分级及危险分层)分类收缩压(mmHg)舒张压正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压140159和/或90992级高血压160179和/或1001093级高血压180和/或110单纯收缩期高血压140和90(二)按心血管风险分层血压(mmHg)其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危12个其他危险因素中危中危很高危1个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危 很高危很高危西医治疗(一)治疗原则 1血压控制目标值 在患者能耐受的情况下，逐步降

20、压达标。一般高血压患者，应将血压(收缩压/舒张压)降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为2cm的肝癌特征性占位病变。(2)影像学结合AFP标准：一种影像学检查显示有2cm的肝癌特征性占位病变，同时伴有AFP400g/L(排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌)。2组织学诊断标准 肝组织学检查证实原发性肝癌。对影像学尚不能确定诊断的2cm的肝内结节应通过肝穿刺活检证实原

21、发性肝癌的组织学特征。西医治疗(一)手术治疗手术切除仍是目前根治原发性肝 癌的最好方法。(二)放射治疗原发性肝癌对放射治疗不太敏感。(三)化学抗肿瘤药物治疗肝动脉栓塞化疗已成 为肝癌非手术疗法中的首选方法，对肝癌有 很好的疗效，可明显提高患者的3年生存率。辨证分型治法代表方剂气滞血瘀证 疏肝理气，活血化瘀 逍遥散合桃红四物汤加减 湿热瘀毒证清利湿热，化瘀解毒 茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减 肝肾阴虚证 养阴柔肝，软坚散结 滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎1西医病因、病理2中医病因病机3临床表现4实验室检查及其他俭查5诊断与鉴别诊断6西医治疗7中医辨证论治诊断与鉴别诊断(一)诊断标准符

22、合以下3条，可诊断为溃疡性结肠炎：1具有持续或反复发作腹泻和黏液血便、腹痛，伴有(或不伴)不同程度全身症状。2排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血 吸虫病、肠结核等感染性肠炎及克罗恩 病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。3具有结肠镜检查特征性改变中至少1项 及黏膜活检或具有X线钡剂灌肠检查征 象中至少1项：(1)结肠镜检查特征：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、易脆、出血和有脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状。病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥形黏膜等。(2)钡剂灌肠检查征象：黏膜粗乱和/或颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺

23、样，肠壁有多 发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。辨证分型治法代表方剂湿热内蕴证 清热利湿 白头翁汤加味 脾胃虚弱证 健脾渗湿 参苓白术散加减 脾肾阳虚证健脾温肾止泻 四神丸加味 中医辨证论治辨证分型治法代表方剂肝郁脾虚证 疏肝健脾 痛泻要方加味 阴血亏虚证滋阴养血，清热化湿 驻车丸 气滞血瘀证 化瘀通络 膈下逐瘀汤加减 续表：上消化道出血上消化道出血1.西医病因2 中医病因病机3临床表现4实验室检查及其他检查5诊断与鉴别诊断6西医治疗7中医辨证论治诊断与鉴别诊断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断成人每日消化道出血5ml即可出现粪便隐血试验阳性，每日出血量50100ml可出现黑便，

24、胃内蓄积血量在250300ml可引起呕血。一次出血量400ml时，一般不出现全身症状；出血量超过400500ml，可出现乏力、心慌等全身症状；短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。辨证分型治法代表方剂胃中积热证 清胃泻火，化瘀止血 泻心汤合十灰散加减 肝火犯胃证 泻肝清胃，降逆止血 龙胆泻肝汤加减 脾不统血证 益气健脾，养血止血 归脾汤加减 气随血脱证 益气摄血，回阳固脱 独参汤或四味回阳饮加减 中医辨证论治泌尿系统疾病泌尿系统疾病一、慢性肾小球肾炎二、肾病综合征三、尿路感染四、急性肾衰竭五、慢性肾衰竭慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎1西医病因、病理2中医病因病机3临床表现4实验

25、室检查及其他检查5诊断与鉴别诊断6西医治疗7中医辨证论治诊断与鉴别诊断诊断 1起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可 重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾 功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。2有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型 尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿)或 数种。临床表现多种多样，有时可伴有 肾病综合征或重度高血压。病程中可有 肾炎急性发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时有类似急性肾炎的表现。可自动缓解或病情加重。西医治疗(一)积极控制高血压和减少尿蛋白 1.治疗原则：力争把血压控制在理想水平，即蛋白尿 1g/d，血压控制在125/75mmHg以下；蛋白 尿3.5g/24h)；

26、低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)；明显水肿；高脂血症。其中，“大量蛋白尿”和“低白蛋白血症”为诊断NS的必备条件。辨证分型治法代表方剂风水相搏证疏风解表，宣肺利水 越婢加术汤加减 湿毒浸淫证 宣肺解毒，利湿消肿 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 水湿浸渍证 健脾化湿，通阳利水 五皮饮合胃苓汤 湿热内蕴证 清热利湿，利水消肿 疏凿饮子加减 中医辨证论治辨证分型治法代表方剂脾虚湿困证 温运脾阳，利水消肿 实脾饮加减 肾阳衰微证 温肾助阳，化气行水 济生肾气丸合真武汤 续表：尿路感染尿路感染1西医病因、发病机制2中医病因病机3临床表现4实验室检查及其他检查5诊断与鉴别诊断6西医治疗7中医辨证论治感染途

27、径上行感染：为尿路感染的主要途径血行感染：直接感染：淋巴道感染：西医病因、发病机制中医病因病机本病病位在肾与膀胱，与肝脾密切相关。病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。本病以肾虚为本，膀胱湿热为标临床表现(一)膀胱炎占尿路感染的60以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。一般无全身症状，少数患者可有腰痛、发热，体温多在38以下。多见于中青年妇女。(二)肾盂肾炎 1急性肾盂肾炎 本病可见于任何年龄，育 龄期妇女最多见，起病急骤。(1)全身症状：高热、寒战、头痛、周身酸痛、恶心、呕吐，体温多在38以上，热型多 呈弛张热，亦可呈间歇热或稽留热。(2)泌尿系

28、统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹疼痛、腰痛等患者多有腰酸痛或钝痛，少数还有剧烈的腹部阵发性绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射。(3)体格检查：体检时在肋腰点(腰大肌外缘与第12肋交叉点)有压痛，肾区叩击痛。辨证分型治法代表方剂膀胱湿热证 清热利湿通淋 八正散加减 肝胆郁热证 疏肝理气，清热通淋 丹栀逍遥散合石苇散加减 脾肾亏虚，湿热屡犯证 健脾补肾 无比山药丸加减 肾阴不足，湿热留恋证 滋阴益肾，清热通淋 知柏地黄丸加减 中医辨证论治急性肾衰竭急性肾衰竭1西医病因、发病机制2中医病因病机3临床表现4实验室检查及其他检查5诊断与鉴别诊断6西医治疗诊断与鉴别诊断诊断1常继发于各种严重疾病所致的周

29、围循环衰竭或肾中毒后，但亦有个别病例可无明显的原发病。2急骤地发生少尿(400ml/24h)，在个别严重病例(肾皮质坏死)可无尿(100ml/24h)，但在非少尿型者可无少尿表现。3急骤发生和与日俱增的氮质血症，血肌酐每日上升88.4176.8mol/L，尿素氮上升3.610.7mmol/L。4经数日至数周后，如处理恰当，会出现多尿期。5尿常规检查：尿呈等张(比重1.0101.016)，蛋白尿(常为+)，尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。慢性肾衰竭慢性肾衰竭1西医病因、发病机制2中医病因病机3临床表现及肾功能分期4实验室检查及其他检查5诊断6西医治疗7中医辨证论治中医病因病机本

30、病病位主要在肾，涉及肺、脾(胃)、肝等脏腑。其基本病机是肾元虚衰，湿浊内蕴，为本虚标实之证。本虚以肾元亏虚为主；标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。临床表现及肾功能分期肾功能分期 肾贮备功能下降期：肾小球滤过率(GFR)减少至正常的5080，血肌酐正常，患者无症状；氮质血症期：是肾衰的早期，GFR减少至正常的2050，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但小于442mol/L，可有轻度贫血、多尿和夜尿多；肾衰竭期：血肌酐显著升高(451707mol/L)，贫血较明显，夜尿增多以及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；尿毒症期是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10以下，血肌酐大于

31、707mol/L。诊断诊断要点：慢性肾衰竭的诊断是Ccr133mol/L，有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。西医治疗尿毒症的替代治疗 当慢性肾衰患者GFR为610ml/min,Scr707mol/L)并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则 应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前(GFR 1015ml/min)安排透析。患者通常应先做一个时 期透析，待病情稳定并符合有关条件后，可考虑进 行。肾移植术。辨证分型治法代表方剂脾肾气虚证补气健脾益肾 六君子汤加减 脾肾阳虚证 温补脾肾 济生肾气丸加减 气阴两虚证 益气养阴，健脾补肾 参芪地黄汤加减。本虚证辨证分型治法代表方剂肝肾阴虚证 滋肾平肝 杞菊地黄汤加减 阴阳两虚证 温扶元阳，补益真阴 金匮肾气丸或全鹿丸加减 续表：辨证分型治法代表方剂湿浊证 和中降逆，化湿泄浊 小半夏加茯苓汤加减 湿热证 中焦湿热宜清化和中；下焦湿热宜清利湿热 中焦湿热者以黄连温胆汤加减；下焦湿热以四妙丸加减 水气证 利水消肿 五皮饮或五苓散加减 血瘀证 活血化瘀 桃红四物汤加减 肝风证 镇肝息风 天麻钩藤饮加减 续表：谢谢！