二级医院等级评审-药事管理部分.pptx

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1、二级医院等级评审细则二级医院等级评审细则-药事管理部分北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院中医药服务功能中医药服务功能（28页）页）北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院中药药事管理部分中药药事管理部分5.15.1医院药事管理组织定期医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（内使用的中药。（2 2分）分）查阅评审前前3年年相关相关资料。料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.25.2中药房设中药房设置达到医院中置达到医院中药房基本标准药房基本标准。（2424分

2、分）5.2.1设有中有中药饮片片库房、房、中中药饮片片调剂室、中成室、中成药库房、房、中成中成药调剂室、周室、周转库、中、中药煎煎药室室。注：医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.25.2中药房设中药房设置达到医院置达到医院中药房基本标中药房基本标准。（准。（2424分分）5.2.2中中药房房应当当远离各种离各种污染染源，中源，中药饮片片调剂室、中成室、中成药调剂室、中室、中药煎煎药室室应配配备有效的通有效的通风、除除尘、防、防积水以及消防等水以及消防等设施。施。北京中医药大学东直门医院北京中医药大

3、学东直门医院5.25.2中药房设中药房设置达到医院置达到医院中药房基本标中药房基本标准。（准。（2424分分）5.2.3中中药饮片片调剂室面室面积80平方米；中平方米；中成成药调剂室面室面积40平方米。中成平方米。中成药调剂室、中室、中药饮片片调剂室面室面积应当与医院的当与医院的规模和模和业务需求需求相适相适应。5.2.4中中药房的房的设备（器具）（器具）应当与医院的当与医院的规模和模和业务需求相适需求相适应。注：1考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定2中药房的设备（器具）包括中药

4、储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.25.2中药房设中药房设置达到医院中置达到医院中药房基本标准。药房基本标准。（2424分分）5.2.5中中药房人房人员配配备与医院的与医院的规模和模和业务相适相适应。5.2.6中中药房主任或副主任中，房主任或副主任中，应当当有有主管主管中中药师以上以上专业技技术职务任任职资格的人格的人员。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.25.2中中药房设置药房设置达到医达到医院中药房院中药房基本标准基本标准。（。（2424分分）

5、5.2.7中中药饮片片质量量验收收负责人人应为具具有中有中级以上以上专业技技术职务任任职资格格或或中中药饮片片鉴别经验的人的人员或具有丰富中或具有丰富中药饮片片鉴别经验的老的老药工工；中中药饮片片调剂复核人复核人员应具有主管中具有主管中药师以上以上专业技技术职务任任职资格格；小小包装包装饮片的复核人片的复核人员应具有中具有中药师以上以上专业技技术职务任任职资格格；查阅本年度本年度人事档案及相人事档案及相关关证明明资料。料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院v煎煎药室室负责人人应具具有中有中药师以上以上专业技技术职务任任职资格格；v煎煎药人人员应为中中药学学专业人人员或或经培培训取

6、得相取得相应资格的人格的人员。v注：注：煎药人员经培训取得煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应院等部门培训后取得相应资格。资格。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.25.2中药房设置中药房设置达到医院中药房达到医院中药房基本标准。（基本标准。（2424分分）5.2.85.2.8制定以中药内容为主制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，的在职教育培训制度和计划，并组织实施。并组织实施。查阅查阅审查前审查前2 2年相关资年相关资料。料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.

7、35.3严格执行严格执行中药饮片管理规中药饮片管理规范范。（。（1818分）分）5.3.1建立中药饮片建立中药饮片采购制度，采购程序符合相采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。对其定期评估。查阅相关资查阅相关资料（如供应商资料（如供应商资质档案、中药入质档案、中药入库清单、评估记库清单、评估记录等）。录等）。5.3.2中药饮片验收制中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完度健全并落实到位，记录完整。整。查阅上年度查阅上年度中药饮片采购质中药饮片采购质量管理制度及进量管理制度及进货质量验收记录。货质量验收记录。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东

8、直门医院5.35.3严格执行严格执行中药饮片管理规中药饮片管理规范。（范。（1818分）分）5.3.3中中药饮片片储存管理存管理规范，有保范，有保证质量的管理制量的管理制度和度和设施条件，做到定期养施条件，做到定期养护。查阅相相关关资料，并料，并实地考地考查。5.3.4毒性中毒性中药饮片、按片、按麻醉麻醉药品管理的中品管理的中药饮片管片管理符合国家的相关法律法理符合国家的相关法律法规。查阅相关相关资料，料，实地考地考查，并抽并抽查10张毒性毒性中中药饮片、按麻片、按麻醉醉药品管理的中品管理的中药饮片片处方。方。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.35.3严格执行严格执行中药饮片

9、管理规中药饮片管理规范。（范。（1818分）分）5.3.5建立中建立中药饮片片处方方调剂制度和操作制度和操作规范，范，严格格处方的方的审核和核和调剂复核，复核，调剂复核率复核率100%，每，每剂重量重量误差差应在在5%以内。以内。查阅相相关关资料料，实地地考考查，并并抽抽查1日日中中药饮片片处方方和和调剂后后的的中中药饮片片处方方20剂。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.45.4按要求积极使用小包按要求积极使用小包装中药饮片。装中药饮片。（5 5分分）查阅相相关关资料料，实地地考考查，并并随随机机抽抽查评审前前1个月的个月的处方方。小包装中药饮片少于小包装中药饮片少于300种

10、，不得分；种，不得分；未使用，扣未使用，扣3分分北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.55.5严格执行严格执行医疗机构中药煎医疗机构中药煎药室管理规范药室管理规范。（1515分）分）5.5.1有与本有与本单位位实际情情况相适况相适应的煎的煎药室工作制度室工作制度和相关和相关设备的的标准化操作程准化操作程序，序，严格煎格煎药的的质量控制、量控制、监测工作。工作。查阅相相关关资料。料。注：质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.5

11、5.5严格执行严格执行医疗机构中药医疗机构中药煎药室管理规范煎药室管理规范。（。（1515分）分）5.5.2煎煎药室布局合室布局合理，配理，配备完善的煎完善的煎药设备设施和施和辅助用具，流助用具，流程合理。程合理。查阅相关资料。注：布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.55.5严格执行严格执行医疗机构中药煎医疗机构中药煎药室管理规范。药室管理规范。（1515分）分）5.5.3煎煎药室室应当定当定期消毒。煎期消毒。煎药设备设施、施

12、、容器使用前容器使用前应确保清确保清洁，有清有清洁规程和每日清程和每日清洁记录。查阅相相关关资料。料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.55.5严格执行医严格执行医疗机构中药煎药室疗机构中药煎药室管理规范管理规范。（。（1616分分）5.5.4煎煎药室面室面积与本与本单位的位的业务规模（煎模（煎药工作量）相适工作量）相适应。5.5.5煎煎药操作操作记录完整，操作完整，操作方法符合要求。待煎方法符合要求。待煎药物先行浸泡物先行浸泡时间不少于不少于30分分钟，每，每剂药一般煎煮一般煎煮2次，煎煮次，煎煮时间根据方根据方剂的功能主治和的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后物的

13、功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。作。注：注：2009年年4月份之后购买的煎药机必须月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。达到二煎、先煎后下等要求。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.65.6严格执行中药饮片处方用严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定名和调剂给付有关规定。（。（5 5分）分）现场抽抽查10种中种中药饮片的片的调剂给付（付（查阅相关相关资料，料，现场访谈医医师和和药房人房人员）。）。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.75.7临床药师临床药师参与参与中药药物治疗，促中药药

14、物治疗，促进安全与合理用药。进安全与合理用药。（1010分）分）5.7.1医院配备有从事临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。查阅相关相关资料，并料，并实地考地考查。5.7.2建立中建立中药安全性安全性监测管理和中管理和中药不良反不良反应事事件件报告制度，按告制度，按规定定报告中告中药不良反不良反应。查阅相关相关资料并抽料并抽查3份病份病历。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.75.7临床药师临床药师参参与中药药物治疗，与中药药物治疗，促进安全与合理用促进安全与合理用药。（药。（1010分）分）5.7.3定期开展中定期开展中药处方方评价工作，价工作，规范范处方

15、（用方（用药医嘱）开具、医嘱）开具、审核、核、调配、配、核核发、用、用药指指导等行等行为。查看看评审前前3年相关年相关资料。料。5.7.4对患者开展中患者开展中药及中及中药合理用合理用药知知识宣宣传与与教育。教育。查看看评审前前3年相关年相关资料。料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院综合服务能力部分综合服务能力部分（6363页）页）北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.14.1加加强强药药剂剂管管理理，有有效效控控制制药药品品质质量量，保保证证用用药药安安全全。（1010分分）4.1.1有有药药品采品采购购供供应应管管理制度与流程，有固定的供理制度与流程，有固定的

16、供药药渠道，由渠道，由药药学部学部门统门统一采一采购购供供应应。列入列入“药药品品处处方集方集”和和“基本用基本用药药目目录录”中的中的药药品品有适宜的有适宜的储备储备。查阅相相关关资料料（如如供供应商商资质档档案案、药品入品入库清清单等）等）。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.14.1加加强强药药剂剂管管理理，有有效效控控制制药药品品质质量量，保保证证用用药安全。药安全。（1010分分）4.1.2有有药品效期管理品效期管理相关制度与相关制度与处理流程；有高理流程；有高危危药品目品目录，各，各环节贮存的存的高危高危药品品设置有置有统一警示一警示标志。志。药品名称、外品名称、外

17、观或外包或外包装相似的装相似的药品分开放置，并品分开放置，并作明确作明确标示。示。查阅相相关关资料料，并并实地考地考查。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.14.1加加强强药药剂剂管管理理，有有效效控控制制药药品品质质量量，保保证证用用药药安安全全。（1010分分）4.1.3执行行“特特殊殊管管理理药品品”管管理理的的有有关关规定定,制制定定相相应的的麻麻醉醉药品品、精精神神药品品、放放射射性性药品品、医医用用毒毒性性药品品等等“特特殊殊管管理理药品品”管管理理制制度度，安安全全设施到位。施到位。查 阅 上年 度 相 关资料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.

18、14.1加加强强药药剂剂管管理理，有有效效控控制制药药品品质质量量，保保证证用用药安全。药安全。（1010分分）4.1.4有存放于急有存放于急诊科、科、病房急救室（病房急救室（车）、手）、手术室室及各及各诊疗科室的急救等科室的急救等备用用药品管理和使用的制度与品管理和使用的制度与领用、用、补充流程，并落充流程，并落实到位。到位。查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.14.1加加强强药药剂剂管管理理，有有效效控控制制药药品品质质量量，保保证证用用药药安安全。全。（1212分分）4.1.5有有病病房房不不需需要要使使用用的的药品品定定

19、期期办理理退退药的的相相关关规定定，对退退药进行行有有效效管管理理，确确保保质量量并并有有记录。查阅上年度相关资料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.24.2执行处方执行处方管理办法，开管理办法，开展处方点评，促展处方点评，促进合理用药。进合理用药。（8 8分分）4.2.1医医师处方方签名名或或签章章式式样应留留样备案案，医医师在在处方方和和用用药医医嘱嘱中中的的签字字或或签章章与留与留样一致。一致。查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。4.2.2医医师按按“医医院院基基本本用用药供供应目目录”开开具具处方方，药品品品品规和和药品品生生产企企业与与“医医院院基基本本用用药供供

20、应目目录”一一致致。处方方书写写规范范完完整整，开开具具处方方全全部部使使用用规定定的的药品品通通用用名名称称、新新活活性性化化合合物物的的专利利药品品名名称称和和复复方方制制剂药品品名名称称。处方方用用量量和和麻麻醉醉、精精神神等等特特殊殊药品品开开具具符符合合规定。定。抽 查 近 1年 50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.24.2执行处方管理执行处方管理办法，开展处方点办法，开展处方点评，促进合理用药。评，促进合理用药。（8 8分分）4.2.3按按照照医医院院处方方点点评管管理理规范范（试行行）的的要

21、要求求制制定定医医院院处方方点点评制制度度，组织健健全全，责任任明明确确，有有处方方点点评实施施细则和和执行行记录。定定期期对西西药处方方和和病病历进行行点点评，发布布结果果，对不合理不合理处方方进行干行干预。查 阅 上 年度相关资料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.34.3按照按照抗菌抗菌药物临床应用指导药物临床应用指导原则原则等要求，合等要求，合理使用药品，并有理使用药品，并有监督机制。（监督机制。（1111分）分）4.3.1药药事事管管理理组组织织下下设设抗抗菌菌药药物物管管理理小小组组，人人员员结结构构合合理理、职职责责明明确确。对对医医务务人人员员进进行行抗抗菌菌

22、药药物物合理应用培训及考核。合理应用培训及考核。查查阅阅相相关关资资料。料。4.3.2医医院院将将临临床床科科室室抗抗菌菌药药物物合合理理用用药药情情况况纳纳入入医医疗疗质质量量管管理理考考核核指指标标，实行奖惩管理。实行奖惩管理。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.34.3按照抗菌药按照抗菌药物临床应用指导原则物临床应用指导原则等要求，合理使用等要求，合理使用药品，并有监督机制。药品，并有监督机制。（1111分分）4.3.3医医院院制制定定抗抗菌菌药物物临床床应用用和和管管理理实施施细则、抗抗菌菌药物物分分级管管理理制制度度，并并检查落落实情况。情况。查阅相相关关资料料，并并

23、抽抽查20张抗抗菌菌药物物处方。方。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.34.3按照抗菌药按照抗菌药物临床应用指导原则物临床应用指导原则等要求，合理使用等要求，合理使用药品，并有监督机制。药品，并有监督机制。（1111分分）4.3.4门诊患患者者抗抗菌菌药物物使使用用率率20%，住住院院患患者者抗抗菌菌药物物使使用用率率60%，类切切口口（手手术时间2小小时）预防防性性抗抗菌菌药物物使使用用率率30%。查阅上上年年度度相相关关资料。料。4.3.5医医院院抗抗菌菌药物物采采购目目录向向卫生生、中中医医药管管理理部部门备案案，药学学部部门按按照照目目录进行行采采购。有有特特殊殊感感

24、染染患患者者治治疗需需使使用用本本院院采采购目目录以以外外抗抗菌菌药物物，可可以以启启动临时采采购程序。程序。查阅相关相关资料。料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.44.4有药物安全有药物安全性监测管理制度，性监测管理制度，按照规定报告药物按照规定报告药物不良反应。不良反应。（4 4分分）4.4.1制制定定药品品不不良良反反应与与药害害事事件件监测报告告管管理理的的制制度度与与程程序序，按按照照规定定报告告药物物不良反不良反应和和药害事件害事件。查阅相关相关资料，料，并抽并抽查3份病份病历。4.4.2建立有效的建立有效的药害事害事件件调查、处理程序理程序查阅相关相关资料。料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院谢谢！谢谢！