脑血管意外康复课件.ppt

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1、 脑血管意外康复脑血管意外康复卢哲 南阳市医学高等专科学校第一附属医院康复医学科副主任 康复主治医师河南省医师协会康复分会委员，南阳市医学会物理与康复医学会副主任委员，曾主持南阳第一个康复重点专科创建，南阳康复医院创建，擅长脑卒中后遗症，脊髓损伤，骨关节损伤，颈肩腰腿疼痛，各种姿势异常疾患的康复治疗。能够科学的制定各种康复治疗方案。主持省市级科研成果5项，发表各级各类论文10余篇，康复专利3项。脑血管意外后康复脑血管意外后康复3了解的脑血管意外的病因及分类熟悉脑梗死与脑出血的鉴别熟悉脑血管意外的临床表现掌握脑血管意外的康复评定掌握脑血管意外的康复治疗教学目标教学目标脑血管意外后康复脑血管意外后

2、康复4脑血管意外的临床诊治脑血管意外的临床康复教学内容教学内容脑血管意外后康复脑血管意外后康复5第一节第一节 脑血管意外的临床诊治脑血管意外的临床诊治一一 脑血管疾病的概述脑血管疾病的概述（一）（一）定义及流行病学定义及流行病学 脑血管病（脑血管病（CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变脑血管意外后康复脑血管意外后康复6脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高中国城乡发病率约为110300/10万，年死亡率约500-740/10万，致残率约80%脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均

3、有明显提高。LOREM IPSUM DOLOR LOREM（二）病因及危险因素 1 脑血管病的病因 血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成分和血液流变学改变 其他因素 2 脑血管病的危险因素 脑血管意外后康复脑血管意外后康复7脑血管意外后康复脑血管意外后康复8缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致n脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA）n由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis）n从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebral embolism）出血性脑血管意外

4、由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致n出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage）n出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性，结合影象学CT、MRI检查，可以对脑血管意外作出明确诊断 （三）临床分类（三）临床分类脑血管意外后康复脑血管意外后康复9二二、临床诊断与处理、临床诊断与处理1 脑血栓形成脑血栓形成 脑动脉主干和皮质支硬化或病变脑动脉主干和皮质支硬化或病变 1）类型）类型 大面积脑梗死大面积脑梗死 分水岭脑梗死分水岭脑梗死 出血性脑梗死出血性脑梗死 多发性脑梗死多发

5、性脑梗死脑血管意外后康复脑血管意外后康复102)临床表现临床表现n1 一般特点一般特点n 安静起病，一般在发病后安静起病，一般在发病后1-2天高峰天高峰n2 临床类型临床类型n 完全性脑卒中完全性脑卒中n 进展性脑卒中进展性脑卒中n 可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失n 血管造影发现的其他疾病血管造影发现的其他疾病脑血管意外后康复脑血管意外后康复113 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1 突然发病，迅速出现局限性神经缺失症状病持续突然发病，迅速出现局限性神经缺失症状病持续24小时，具有脑梗一般小时，具有脑梗一般特点特点 CT磁共振排除脑出血，瘤卒中，炎症性疾病磁共振排除脑出血，瘤卒中

6、，炎症性疾病鉴别诊断鉴别诊断 急性脑血管疾病的鉴别诊断脑血管意外后康复脑血管意外后康复12脑血管意外后康复脑血管意外后康复134 治疗治疗1）急性期的治疗）急性期的治疗 超早期治疗超早期治疗 提高全民急救医师提高全民急救医师 再灌注脑保护再灌注脑保护 个体化治疗个体化治疗 整体化观念整体化观念 危险因素干预危险因素干预2）超早期溶栓治疗）超早期溶栓治疗3）抗凝治疗）抗凝治疗脑血管意外后康复脑血管意外后康复144 治疗治疗4）脑保护治疗）脑保护治疗5）降纤治疗）降纤治疗6）抗血小板治疗）抗血小板治疗7）外科治疗）外科治疗8)基础治疗基础治疗9）康复治疗）康复治疗10）预防性治疗）预防性治疗脑血管

7、意外后康复脑血管意外后康复15（二）脑栓塞（二）脑栓塞1 临床表现临床表现 任何年龄均可发病，中青年多见任何年龄均可发病，中青年多见 多数意识清楚多数意识清楚 局限性神经症状缺如与脑栓塞功能对应局限性神经症状缺如与脑栓塞功能对应 栓子与原发性疾病相关栓子与原发性疾病相关2 辅助检查辅助检查 头部头部CT和和MRI 脑脊液脑脊液 其他检查其他检查 3 诊断与鉴别诊断 一般CT和MRI可鉴别4 治疗 与脑血栓形成治疗相同 出血性梗死立即停止溶栓 脑栓塞的预防很重要 对气栓的处理脑血管意外后康复脑血管意外后康复16脑血管意外后康复脑血管意外后康复17（三）脑出血（三）脑出血1 临床表现临床表现 50

8、岁以上岁以上 高血压患者高血压患者 头痛头晕，呕吐，肢体瘫痪，意识障碍，脑膜刺头痛头晕，呕吐，肢体瘫痪，意识障碍，脑膜刺激征，癫痫发作激征，癫痫发作2 辅助检查辅助检查 CT：确诊首选：确诊首选 MRI幕下出血，血管畸形意义较大幕下出血，血管畸形意义较大 脑脊液脑脊液 无无CT下重要检查下重要检查脑血管意外后康复脑血管意外后康复18（三）脑出血（三）脑出血3 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 详见上表详见上表4 治疗治疗 一般治疗一般治疗 安静卧床休息安静卧床休息 水电解质平衡和营养水电解质平衡和营养 脱水降颅压，减轻水肿脱水降颅压，减轻水肿 控制高血压控制高血压 外科手术外科手术5 预后预后脑血

9、管意外后康复脑血管意外后康复19第二节第二节 脑血管意外的临床康复脑血管意外的临床康复一一、脑血管意外后的功能障碍、脑血管意外后的功能障碍（一）运动功能障碍（一）运动功能障碍 1 中枢性瘫痪的本质中枢性瘫痪的本质偏瘫功能恢复过程偏瘫功能恢复过程功能恢复六阶段理论（见图）中枢性瘫痪痉挛、僵直、联合运动联带运动的完成分离运动出现脑血管意外后康复脑血管意外后康复20 Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表阶段阶段 评价标准评价标准无随意运动（弛缓期）无随意运动（弛缓期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动达到高峰联带运动达到高峰 出现部分分离运动出现部分分离运动 手背到腰后手

10、背到腰后 肘关节伸展，肩关节屈曲肘关节伸展，肩关节屈曲9090度度 肘关节屈曲肘关节屈曲9090度，前臂旋前、旋后度，前臂旋前、旋后出现分离运动出现分离运动 肘关节伸展，肩关节外展肘关节伸展，肩关节外展9090度度 肘关节伸展，肩关节上举肘关节伸展，肩关节上举 肘关节伸展，肩关节屈曲肘关节伸展，肩关节屈曲9090度，前臂旋度，前臂旋前、旋后前、旋后正常正常脑血管意外后康复脑血管意外后康复21 Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表阶段阶段 评价标准评价标准无随意运动（弛缓期）无随意运动（弛缓期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动达到高峰联带运动达到高峰 出现部分分离运

11、动出现部分分离运动 坐位膝关节伸展坐位膝关节伸展 仰卧位髋关节外展仰卧位髋关节外展 仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲出现分离运动出现分离运动 坐位、膝伸展、足背屈坐位、膝伸展、足背屈 坐位髋关节内旋坐位髋关节内旋 立位踝关节背屈立位踝关节背屈正常正常脑血管意外后康复脑血管意外后康复22对侧对侧性性联合联合反应反应上上肢肢健侧屈曲健侧屈曲 患侧屈曲患侧屈曲健侧伸展健侧伸展 患侧伸展患侧伸展下下肢肢内收、外展，内收、外展，内外旋（对内外旋（对称性）称性）健侧外展健侧外展 患侧外患侧外展（外旋）展（外旋）健侧内收健侧内收 患侧内收患侧内收（内旋）（内旋）屈伸运动屈伸运动（相反

12、性）（相反性）健侧屈曲健侧屈曲 患侧伸患侧伸展展健侧伸展健侧伸展 患侧屈患侧屈曲曲同侧同侧性性联合联合反应反应上肢屈曲上肢屈曲 下肢屈曲下肢屈曲下肢伸展下肢伸展 上肢伸展上肢伸展（1）联合反应）联合反应脑血管意外后康复脑血管意外后康复23（2）共同运动（联带运动）共同运动（联带运动）上肢上肢屈肌联带运动屈肌联带运动伸肌联带运动伸肌联带运动肩胛带肩胛带上抬、抬撤上抬、抬撤前突前突肩关节肩关节屈曲、外展、外旋屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内选伸展、内收、内选肘关节肘关节屈曲屈曲伸展伸展前臂前臂旋后旋后旋前旋前腕关节腕关节掌屈掌屈背伸背伸手指手指屈曲屈曲伸展伸展下肢下肢屈肌联带运动屈肌联带运动伸肌联

13、带运动伸肌联带运动髋关节髋关节屈曲、外展、外旋屈曲、外展、外旋伸展、内收、内伸展、内收、内选选膝关节膝关节屈曲屈曲伸展伸展踝关节踝关节背伸、内翻背伸、内翻跎屈、内翻跎屈、内翻足趾足趾伸展伸展屈曲屈曲脑血管意外后康复脑血管意外后康复24（3）姿势反射）姿势反射损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射腱反射亢进延髓反射姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmanns）巴彬斯基氏征(Babinski)奥贲汉姆氏征戈尔登氏征等损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失2 2 中枢性瘫痪恢复的过程中枢性瘫痪恢复的过程2 中枢性瘫痪恢复的过程脑

14、血管意外后康复脑血管意外后康复25脑血管意外后康复脑血管意外后康复26脑的可塑性大脑功能的重组3 中枢性瘫痪恢复的机制中枢性瘫痪恢复的机制脑血管意外后康复脑血管意外后康复27（二）感觉功能（二）感觉功能深浅感觉的缺失和过敏深浅感觉的缺失和过敏脑血管意外后康复脑血管意外后康复28（三）言语功能障碍（三）言语功能障碍1 失语症失语症言语表达，听理解，言语表达，听理解，阅读，命名，书写阅读，命名，书写2构音障碍构音障碍（四）吞咽功能障碍30-50%A会出现吞咽障碍脑干 真性延髓性麻痹大脑半球 假性延髓性麻痹延髓性麻痹延髓性麻痹脑血管意外后康复脑血管意外后康复29脑血管意外后康复脑血管意外后康复30注

15、意力不集中记忆力减退学习和逻辑能力下降（五）认知障碍（五）认知障碍脑血管意外后康复脑血管意外后康复31（六）心理障碍（六）心理障碍卒中后抑郁，左侧大脑半球前部病变多见卒中后抑郁，左侧大脑半球前部病变多见脑血管意外后康复脑血管意外后康复32二、康复评定二、康复评定（一）康复评定内容（一）康复评定内容 1 全身状态评定全身状态评定 2 功能状态的评定功能状态的评定 3 心理状态的评定心理状态的评定 4 患者本身素质及环境评定患者本身素质及环境评定 5 其他其他脑血管意外后康复脑血管意外后康复33（二）脑卒中的康复评定（二）脑卒中的康复评定1 脑损伤严重程度程度脑损伤严重程度程度 格拉斯哥（格拉斯哥

16、（GSC）轻中重度）轻中重度 脑卒中神经功能缺损程度表脑卒中神经功能缺损程度表 3-3 美国国立研究院脑卒中评定量表美国国立研究院脑卒中评定量表3-42 脑卒中的功能障碍评定脑卒中的功能障碍评定 1)脑卒中运动功能评定脑卒中运动功能评定Brunnstrom运动功能评定上上上上 肢肢肢肢 手手手手 下下下下 肢肢肢肢 1 1 1 1 级级级级弛弛弛弛缓缓缓缓，无无无无随随随随意运动意运动意运动意运动弛弛弛弛缓缓缓缓，无无无无随随随随意运动意运动意运动意运动弛弛弛弛缓缓缓缓，无无无无随随随随意意意意运动运动运动运动 2 2 2 2 级级级级开开开开始始始始出出出出现现现现共共共共同同同同运运运运动

17、动动动或或或或其其其其成成成成份份份份，不不不不一一一一定定定定引引引引起起起起关关关关节节节节运动运动运动运动仅仅仅仅有有有有极极极极细细细细微微微微的屈曲的屈曲的屈曲的屈曲最最最最小小小小限限限限度度度度的的的的随随随随意运动意运动意运动意运动 3 3 3 3 级级级级痉痉痉痉挛挛挛挛加加加加剧剧剧剧，可可可可随随随随意意意意引引引引起起起起共共共共同同同同运运运运动动动动，并并并并有有有有一一一一定定定定的的的的关节运动关节运动关节运动关节运动能能能能全全全全指指指指屈屈屈屈曲曲曲曲，勾勾勾勾状状状状抓抓抓抓握握握握，但不能伸展但不能伸展但不能伸展但不能伸展坐坐坐坐位位位位和和和和立立立

18、立位位位位时时时时，有有有有髋髋髋髋、膝膝膝膝、踝踝踝踝的协同屈曲的协同屈曲的协同屈曲的协同屈曲 4 4 4 4 级级级级痉痉痉痉挛挛挛挛开开开开始始始始减减减减弱弱弱弱，出出出出现现现现一一一一些些些些脱脱脱脱离离离离共共共共同同同同运运运运动动动动模模模模式式式式的的的的运运运运 动动动动；1.1.1.1.手手手手能能能能置置置置于于于于腰腰腰腰后后后后。2.2.2.2.上上上上 肢肢肢肢 前前前前 屈屈屈屈90909090（肘肘肘肘 伸伸伸伸展展展展）。3.3.3.3.屈屈屈屈肘肘肘肘 90909090，前前前前臂臂臂臂能能能能旋旋旋旋前前前前、旋后旋后旋后旋后能能能能侧侧侧侧方方方方抓

19、抓抓抓握握握握及及及及拇拇拇拇指指指指带带带带动动动动松松松松开开开开；手手手手指指指指能能能能半半半半随随随随意意意意的的的的、小小小小范范范范围围围围的的的的伸伸伸伸展展展展1.1.1.1.坐坐坐坐位位位位，足足足足跟跟跟跟触触触触地地地地，踝踝踝踝能能能能背背背背屈屈屈屈2.2.2.2.坐坐坐坐位位位位，足足足足可可可可向向向向后后后后滑滑滑滑动动动动，使使使使屈屈屈屈膝膝膝膝大大大大于于于于脑血管意外后康复脑血管意外后康复34 5 5 5 5 级级级级痉挛减弱，基痉挛减弱，基痉挛减弱，基痉挛减弱，基本脱离共同运本脱离共同运本脱离共同运本脱离共同运动，出现分离动，出现分离动，出现分离动，

20、出现分离运动运动运动运动1.1.1.1.上肢外展上肢外展上肢外展上肢外展90909090 （肘伸展，前（肘伸展，前（肘伸展，前（肘伸展，前臂旋前）臂旋前）臂旋前）臂旋前）2.2.2.2.上肢前平举上肢前平举上肢前平举上肢前平举及上举过头及上举过头及上举过头及上举过头（肘伸展）（肘伸展）（肘伸展）（肘伸展）3.3.3.3.肘伸展位，肘伸展位，肘伸展位，肘伸展位，肩前屈肩前屈肩前屈肩前屈30303030 90909090 前臂能旋前、前臂能旋前、前臂能旋前、前臂能旋前、旋后旋后旋后旋后 1.1.1.1.用手掌抓用手掌抓用手掌抓用手掌抓握，能握住圆握，能握住圆握，能握住圆握，能握住圆柱及球形物，柱及

21、球形物，柱及球形物，柱及球形物，但不熟练但不熟练但不熟练但不熟练2.2.2.2.能随意全指能随意全指能随意全指能随意全指伸开，但范围伸开，但范围伸开，但范围伸开，但范围大小不等大小不等大小不等大小不等 。从共同运动到从共同运动到从共同运动到从共同运动到分离运动：分离运动：分离运动：分离运动：1.1.1.1.健腿站，患健腿站，患健腿站，患健腿站，患侧髋伸展位能侧髋伸展位能侧髋伸展位能侧髋伸展位能屈膝屈膝屈膝屈膝 2.2.2.2.立位，膝伸立位，膝伸立位，膝伸立位，膝伸直，足稍向前直，足稍向前直，足稍向前直，足稍向前踏出，踝能背踏出，踝能背踏出，踝能背踏出，踝能背屈屈屈屈 6 6 6 6 级级级级

22、痉挛基本消失，痉挛基本消失，痉挛基本消失，痉挛基本消失，协调运动正常协调运动正常协调运动正常协调运动正常或接近正常或接近正常或接近正常或接近正常1.1.1.1.能进行各能进行各能进行各能进行各种抓握；种抓握；种抓握；种抓握；2.2.2.2.全全全全范围的伸指；范围的伸指；范围的伸指；范围的伸指；3.3.3.3.可进行单个可进行单个可进行单个可进行单个指活动指活动指活动指活动但比健但比健但比健但比健侧稍差侧稍差侧稍差侧稍差 协调运动大致协调运动大致协调运动大致协调运动大致正常正常正常正常 1.1.1.1.立位髋能外立位髋能外立位髋能外立位髋能外展超过骨盆上展超过骨盆上展超过骨盆上展超过骨盆上提的

23、范围提的范围提的范围提的范围2.2.2.2.坐位，伸坐位，伸坐位，伸坐位，伸膝可内外旋下膝可内外旋下膝可内外旋下膝可内外旋下肢，并伴有足肢，并伴有足肢，并伴有足肢，并伴有足内外翻内外翻内外翻内外翻脑血管意外后康复脑血管意外后康复352）痉挛评定 改良Ashworth分级3）步态分析4）平衡功能评定2 日常生活能力评定3 感觉评定脑血管意外后康复脑血管意外后康复36脑血管意外后康复脑血管意外后康复37三三 康复治疗康复治疗（一）（一）康复目标康复目标 预防残疾和并发症，改善受损功能，提高日常生活能力和社会生活能力预防残疾和并发症，改善受损功能，提高日常生活能力和社会生活能力（二）康复治疗的原则（

24、二）康复治疗的原则 1 尽早进行尽早进行 5 重建正常康复模式重建正常康复模式 2 康复治疗循序渐进康复治疗循序渐进 6 重视心理康复重视心理康复 3综合康复治疗综合康复治疗 7 预防复发预防复发4 康复治疗并进康复治疗并进 8必要药物和手术必要药物和手术 9 坚持不懈坚持不懈脑血管意外后康复脑血管意外后康复381急性期康复 详见书本简图1）体位摆放2）关节活动度训练3）床上训练4）物理治疗5）传统康复治疗（三）运动功能障碍的康复治疗（三）运动功能障碍的康复治疗脑血管意外后康复脑血管意外后康复39（三）运动功能障碍的康复治疗（三）运动功能障碍的康复治疗n2 亚急性期康复亚急性期康复n1）软瘫期

25、肢体强化治疗）软瘫期肢体强化治疗n2）转移动作训练）转移动作训练n3）床上与床边活动）床上与床边活动n4）坐位活动）坐位活动n5）站立运动）站立运动n6）物理因子治疗）物理因子治疗n7）传统治疗）传统治疗n8)作业治疗作业治疗n9）步行及轮椅训练）步行及轮椅训练脑血管意外后康复脑血管意外后康复40（三）运动功能障碍的康复治疗（三）运动功能障碍的康复治疗n3 恢复中后期康复恢复中后期康复 n加强协调性和选择性随意运动，加强协调性和选择性随意运动，n结合日常生活上下肢功能训练结合日常生活上下肢功能训练n1）上肢和手的治疗性活动）上肢和手的治疗性活动n2）下肢治疗性活动）下肢治疗性活动n3）步行训练

26、）步行训练n4）作业训练）作业训练脑血管意外后康复脑血管意外后康复414 后遗症期康复 加强残存和已有功能的训练 代偿防止异常张力和痉挛避免骨质疏松和异位骨化激发患者主动参与能力（三）运动功能障碍的康复治疗（三）运动功能障碍的康复治疗脑血管意外后康复脑血管意外后康复42（三）感觉障碍的康复治疗（三）感觉障碍的康复治疗n1 感觉训练的原则感觉训练的原则n 纠正肌紧张使其正常化，抑制异常姿势和病理性运动模式纠正肌紧张使其正常化，抑制异常姿势和病理性运动模式n 避免感觉刺激引起的痉挛加重避免感觉刺激引起的痉挛加重n 多种方式反复刺激多种方式反复刺激n 训练由易到难，简单到复杂，循序渐进训练由易到难，

27、简单到复杂，循序渐进n 取得患者配合取得患者配合n 坚持长期不懈坚持长期不懈脑血管意外后康复脑血管意外后康复432 有明显感觉障碍的训练 1）上肢负重训练 2）木钉盘活动 3)辨别物体的训练3 深感觉障碍的训练运动觉和位置觉的训练（三）感觉障碍的康复治疗（三）感觉障碍的康复治疗（七）认知障碍的康复（八）心理障碍的康复（五）言语障碍的康复（六）吞咽障碍的康复脑血管意外后康复脑血管意外后康复44脑血管意外后康复脑血管意外后康复45第三节第三节 脑血管意外并发症的康复脑血管意外并发症的康复1 废用综合征废用综合征 表现：局部表现：局部 失用性肌无力及肌萎缩失用性肌无力及肌萎缩 关节挛缩关节挛缩 失用

28、性骨质疏松失用性骨质疏松 直立性低血压直立性低血压 静脉血栓形成静脉血栓形成二 过用综合征 过度训练三 误用综合征 错误训练方法四 肩痛 表现：中枢性和局部性两种 预防 早期关节活动，避免损伤 治疗 药物治疗 理疗 运动疗法五 肩关节脱位 肩带下降，关节腔向下倾斜 治疗：纠正肩胛骨位置脑血管意外后康复脑血管意外后康复46六、肩手综合征 原发病恢复期：患者手肿肩痛肩关节半脱位一期 突然受限，水肿明显二期 手更加明显，手指明显压痛、肩痛，运 动障碍三期 后遗症期 水肿，疼痛消失治疗防止掌腕屈 向心性缠绕 冰水疗法 冷热水交替 主动运动 被动运动七、下肢静脉血栓 详见第二章脑血管意外后康复脑血管意外后康复47脑血管意外后康复脑血管意外后康复48小结小结n脑血管意外的病因及分类脑血管意外的病因及分类 脑梗死与脑出血的鉴别脑梗死与脑出血的鉴别n脑血管意外的临床表现脑血管意外的临床表现n脑血管意外的康复评定脑血管意外的康复评定n脑血管意外的康复治疗脑血管意外的康复治疗脑血管意外后康复脑血管意外后康复49脑血管意外的分类 和病因 常见脑血管意外的康复问题脑血管意外的临床表现脑血管意外康复治疗原则 脑血管意外的康复治疗如何预防肩手综合征 思考题思考题