精神科急诊(进修医)ppt课件.ppt

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1、1 1精神科急诊精神科急诊2 2概述：概述：Emergency急诊是一种需要立即干预从而防止不良后急诊是一种需要立即干预从而防止不良后果的情形。果的情形。Psychiatric emergency突然发病突然发病病情急剧变化病情急剧变化危及自身或他人的安全危及自身或他人的安全需要采取紧急处理需要采取紧急处理3 3急诊医生的任务急诊医生的任务n n及时评估病人所面临的风险n n与病人接触，了解主诉，(视触叩听)n n实施适当、简单、有效的治疗n n挽救生命、减轻痛苦n n为继续门诊、住院、转诊提供服务n n急诊室不能仅作为病人住院的过渡区4 4概述概述 Psychiatric emergency

2、n n急诊精神病学急诊精神病学emergency psychiatry急诊医学的分支（原则和工作方法）急诊医学的分支（原则和工作方法）以最短时间、最少数据、最敏捷思维、以最短时间、最少数据、最敏捷思维、最简单有效的方法、挽救病人生命最简单有效的方法、挽救病人生命临床精神病学的重要实践领域临床精神病学的重要实践领域n n分为：医院门诊急诊、急会诊、分为：医院门诊急诊、急会诊、紧急出诊、心理危机干预紧急出诊、心理危机干预5 5一、流行病学一、流行病学n n精神科急诊的使用率男女相等，单身者多于精神科急诊的使用率男女相等，单身者多于精神科急诊的使用率男女相等，单身者多于精神科急诊的使用率男女相等，单

3、身者多于已婚者已婚者已婚者已婚者n n男男男男/女女女女2296/29152296/2915，初，初，初，初/复复复复1098/41221098/4122n n约约约约20%20%的急诊病人与自杀有关，的急诊病人与自杀有关，的急诊病人与自杀有关，的急诊病人与自杀有关，10%10%由于由于由于由于暴力暴力暴力暴力n n急诊最常见的诊断是情感障碍，精神分裂症急诊最常见的诊断是情感障碍，精神分裂症急诊最常见的诊断是情感障碍，精神分裂症急诊最常见的诊断是情感障碍，精神分裂症和酒精依赖和酒精依赖和酒精依赖和酒精依赖n n约约约约40%40%的急诊病人需要住院治疗的急诊病人需要住院治疗的急诊病人需要住院治

4、疗的急诊病人需要住院治疗n n大多数急诊者在夜间来诊大多数急诊者在夜间来诊大多数急诊者在夜间来诊大多数急诊者在夜间来诊6 6精神病专科医院急诊常见问题精神病专科医院急诊常见问题各种精神疾病的急性期各种精神疾病的急性期（21%）自杀、自伤行为（忽视、自虐）自杀、自伤行为（忽视、自虐）急性兴奋激越、暴力行为急性兴奋激越、暴力行为精神药物过量或中毒精神药物过量或中毒酒精滥用相关急诊酒精滥用相关急诊器质性疾病引起的谵妄器质性疾病引起的谵妄精神药物副反应精神药物副反应7 708年急诊诊断分类年急诊诊断分类n n精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症 50.050.0（%）n n情感障碍情感障碍情感障碍

5、情感障碍 37.037.0n n焦虑状态焦虑状态焦虑状态焦虑状态 2.82.8n n器质性障碍器质性障碍器质性障碍器质性障碍 2.52.5n n睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍 1.41.4n n应激障碍应激障碍应激障碍应激障碍 1.41.4n n物质戒断物质戒断物质戒断物质戒断 1.21.2n n癔症癔症癔症癔症 0.460.46n n躯体病伴发躯体病伴发躯体病伴发躯体病伴发 0.40.48 8二、精神科急诊的常见原因二、精神科急诊的常见原因n n造成急诊的原因基于造成急诊的原因基于病人病人和和环境环境两方面两方面n n可靠资料显示：精神分裂症、躁狂症、可靠资料显示：精神分裂症、躁狂症、偏执

6、性精神病、酒精滥用、毒品滥用是偏执性精神病、酒精滥用、毒品滥用是最常见的具有潜在暴力倾向的精神疾病，最常见的具有潜在暴力倾向的精神疾病，对精神科急诊的使用率高。对精神科急诊的使用率高。9 9家庭冲突、忽视家庭冲突、忽视n n精神科急诊增加常与病人周围的精神科急诊增加常与病人周围的小环境小环境变化有关变化有关n n忽视和虐待导致的急诊，较精神病人肇忽视和虐待导致的急诊，较精神病人肇事多见事多见n n部分急诊室里的暴力行为与家庭冲突有部分急诊室里的暴力行为与家庭冲突有关，精神疾病可以直接导致家庭暴力，关，精神疾病可以直接导致家庭暴力，家庭冲突也可以导致精神症状恶化家庭冲突也可以导致精神症状恶化10

7、10例：无人照管停药复发例：无人照管停药复发n n梁梁梁梁、男、男、男、男、3636岁岁岁岁n n精神分裂症史精神分裂症史精神分裂症史精神分裂症史1010年，年，年，年，9595年曾住我院治疗，年曾住我院治疗，年曾住我院治疗，年曾住我院治疗，n n主要精神症状，被害妄想、关系妄想、幻听、主要精神症状，被害妄想、关系妄想、幻听、主要精神症状，被害妄想、关系妄想、幻听、主要精神症状，被害妄想、关系妄想、幻听、攻击行为。攻击行为。攻击行为。攻击行为。n n氯氮平治疗效果好，服药依从性差，维持小氯氮平治疗效果好，服药依从性差，维持小氯氮平治疗效果好，服药依从性差，维持小氯氮平治疗效果好，服药依从性差，

8、维持小量药物，能做临时工作。量药物，能做临时工作。量药物，能做临时工作。量药物，能做临时工作。n n0404年父亲故去后，失去照管，停药复发，亲年父亲故去后，失去照管，停药复发，亲年父亲故去后，失去照管，停药复发，亲年父亲故去后，失去照管，停药复发，亲属躲避，病人到处告状，多次到医院威胁要属躲避，病人到处告状，多次到医院威胁要属躲避，病人到处告状，多次到医院威胁要属躲避，病人到处告状，多次到医院威胁要杀人，影响门诊工作秩序杀人，影响门诊工作秩序杀人，影响门诊工作秩序杀人，影响门诊工作秩序1111躯体疾病可导致精神科急诊躯体疾病可导致精神科急诊n n并不是所有的精神科急诊都与精神病有并不是所有的

9、精神科急诊都与精神病有关关n n神经科疾病如脑炎、癫痫也可以引起精神经科疾病如脑炎、癫痫也可以引起精神异常和暴力行为神异常和暴力行为n n因潜在的躯体疾病使原有精神疾病恶化因潜在的躯体疾病使原有精神疾病恶化来急诊者占来急诊者占19%n n患严重躯体疾病约有患严重躯体疾病约有1/3的病人出现精的病人出现精神症状（焦虑、抑郁）神症状（焦虑、抑郁）1212病例病例n n女性、女性、女性、女性、6565岁、胰腺癌晚期岁、胰腺癌晚期岁、胰腺癌晚期岁、胰腺癌晚期n n患病半年没有告知病人，一天前突然告诉病患病半年没有告知病人，一天前突然告诉病患病半年没有告知病人，一天前突然告诉病患病半年没有告知病人，一天

10、前突然告诉病人，焦虑、激越治疗不合作转来精神科急诊人，焦虑、激越治疗不合作转来精神科急诊人，焦虑、激越治疗不合作转来精神科急诊人，焦虑、激越治疗不合作转来精神科急诊n n检查：低血压、消瘦、深度黄疸、腹腔引流检查：低血压、消瘦、深度黄疸、腹腔引流检查：低血压、消瘦、深度黄疸、腹腔引流检查：低血压、消瘦、深度黄疸、腹腔引流管血性引流物，伴感染，水电解质失衡管血性引流物，伴感染，水电解质失衡管血性引流物，伴感染，水电解质失衡管血性引流物，伴感染，水电解质失衡n n精神状况，嗜睡精神状况，嗜睡精神状况，嗜睡精神状况，嗜睡n n需要多科协同处理需要多科协同处理需要多科协同处理需要多科协同处理1313急

11、诊服务流程急诊服务流程分诊分诊轻重缓急轻重缓急与其他病人隔开与其他病人隔开评估评估了解情况了解情况危险防范、必要检查危险防范、必要检查初步诊断初步诊断治疗干预治疗干预病人安排病人安排1414三、急诊评估三、急诊评估n n急诊评估的目标急诊评估的目标急诊评估的目标急诊评估的目标，是及时评估病人所面临的，是及时评估病人所面临的，是及时评估病人所面临的，是及时评估病人所面临的危险危险危险危险n n急诊服务的最终目的，急诊服务的最终目的，急诊服务的最终目的，急诊服务的最终目的，是为患者提供一个安是为患者提供一个安是为患者提供一个安是为患者提供一个安全的场所和恰当的临床处置全的场所和恰当的临床处置全的场

12、所和恰当的临床处置全的场所和恰当的临床处置n n急诊医生必须作出初步诊断，鉴别促发因素急诊医生必须作出初步诊断，鉴别促发因素急诊医生必须作出初步诊断，鉴别促发因素急诊医生必须作出初步诊断，鉴别促发因素和病人的和病人的和病人的和病人的即刻需要，给予治疗即刻需要，给予治疗即刻需要，给予治疗即刻需要，给予治疗或转诊到最合或转诊到最合或转诊到最合或转诊到最合适的治疗部门适的治疗部门适的治疗部门适的治疗部门1515三、急诊评估原则步骤三、急诊评估原则步骤n n1、急诊评估与平时全面评估的区别，、急诊评估与平时全面评估的区别，在于时间紧迫信息量有限，要尽快集中在于时间紧迫信息量有限，要尽快集中在疾病的主要

13、方面，在疾病的主要方面，安全第一原则安全第一原则n n2、要尽快向一切知情人了解情况，尽、要尽快向一切知情人了解情况，尽可能在接触病人前掌握更多信息可能在接触病人前掌握更多信息1616三、急诊评估三、急诊评估n n3、应集中检查病人最明显的症状，而、应集中检查病人最明显的症状，而不要过多地牵涉应激性生活事件。防止不要过多地牵涉应激性生活事件。防止被误导被误导n n自杀、自伤引起的生命危险自杀、自伤引起的生命危险n n 自断手指的女病人自断手指的女病人n n家庭纠纷、忽视导致生命危险家庭纠纷、忽视导致生命危险 n n 雨中男孩雨中男孩 1717三、急诊评估三、急诊评估n n严重激越、谵妄、造成的

14、衰竭。严重激越、谵妄、造成的衰竭。严重激越、谵妄、造成的衰竭。严重激越、谵妄、造成的衰竭。n n王莉莉、女王莉莉、女王莉莉、女王莉莉、女 2222岁岁岁岁n n考试前紧张焦虑。吞服洗衣粉自杀考试前紧张焦虑。吞服洗衣粉自杀考试前紧张焦虑。吞服洗衣粉自杀考试前紧张焦虑。吞服洗衣粉自杀n n外院洗胃抢救，因兴奋躁闹撞头转来外院洗胃抢救，因兴奋躁闹撞头转来外院洗胃抢救，因兴奋躁闹撞头转来外院洗胃抢救，因兴奋躁闹撞头转来n n头发蓬乱有血，表情惊恐，大声喊叫，不停头发蓬乱有血，表情惊恐，大声喊叫，不停头发蓬乱有血，表情惊恐，大声喊叫，不停头发蓬乱有血，表情惊恐，大声喊叫，不停地扭动身体，又踢又打拔除输液

15、针头。地扭动身体，又踢又打拔除输液针头。地扭动身体，又踢又打拔除输液针头。地扭动身体，又踢又打拔除输液针头。n n检查不能合作，意识不清、定向障碍、不能检查不能合作，意识不清、定向障碍、不能检查不能合作，意识不清、定向障碍、不能检查不能合作，意识不清、定向障碍、不能理解语言、仅对呼其名有反应。理解语言、仅对呼其名有反应。理解语言、仅对呼其名有反应。理解语言、仅对呼其名有反应。BPBP（-）1818三、急诊评估三、急诊评估n n心动过速，瞳孔扩大，水电解质平衡紊心动过速，瞳孔扩大，水电解质平衡紊乱，头部外伤乱，头部外伤n n需要查头颅需要查头颅CT，外科处理头外伤，外科处理头外伤n n妥善处理激

16、越行为妥善处理激越行为n n妄想、幻觉造成的潜在危险妄想、幻觉造成的潜在危险1919三、急诊评估三、急诊评估n n4、无捷径可走，无论是精神科评估还、无捷径可走，无论是精神科评估还是内科评估，医生都要结合病史是内科评估，医生都要结合病史视触叩视触叩听、精神检查听、精神检查和必要的和必要的实验室检查实验室检查n n5、对严重兴奋激越的病人可以先行保、对严重兴奋激越的病人可以先行保护性约束，再做检查。已经约束的病人护性约束，再做检查。已经约束的病人暂时不要解除约束。暂时不要解除约束。2020急诊精神检查急诊精神检查n n极度混乱的病人要帮助病人定向，重复极度混乱的病人要帮助病人定向，重复自己的身份

17、和目的自己的身份和目的n n开放性、灵活、提问，切忌生硬开放性、灵活、提问，切忌生硬n n有幻觉和妄想的病人不要试图纠正，只有幻觉和妄想的病人不要试图纠正，只询问病人的感觉是怎么得来的询问病人的感觉是怎么得来的n n接触不能进行时，中断精神检查，观察接触不能进行时，中断精神检查，观察法，保证病人的安全法，保证病人的安全2121三、急诊评估三、急诊评估n n6、医生所做的一切都要、医生所做的一切都要记录在病历中记录在病历中n n就诊时间、简单病史、提供病史人就诊时间、简单病史、提供病史人n n体格检查体格检查n n精神检查：描述性，记录病人原话精神检查：描述性，记录病人原话n n病人言语、态度、

18、情绪、行为病人言语、态度、情绪、行为n n初步诊断、处理初步诊断、处理n n不记录视同于未做不记录视同于未做2222三、急诊评估三、急诊评估n n初步诊断就能包括病人的生理、心理、初步诊断就能包括病人的生理、心理、社会的全面情况最合适社会的全面情况最合适n n由于情况紧急、信息量有限、使全面评由于情况紧急、信息量有限、使全面评估不可能达到估不可能达到n n但是，在急诊处理前但是，在急诊处理前初步诊断至少要满初步诊断至少要满足如下足如下5点；点；2323三、急诊评估三、急诊评估n n病人在急诊室是否安全？病人在急诊室是否安全？n n问题是器质性的？功能性的？问题是器质性的？功能性的？n n 还是

19、两者都还是两者都 有？有？n n病人是否有精神病？病人是否有精神病？n n病人是否有自杀或伤人行为？病人是否有自杀或伤人行为？n n病人自我照顾的能力达到什么程度？病人自我照顾的能力达到什么程度？2424病例病例n n男性男性19岁岁n n凌晨突然在住处自伤，用剪子戳伤前臂凌晨突然在住处自伤，用剪子戳伤前臂十余处，伤口出血不止。兴奋躁闹、拒十余处，伤口出血不止。兴奋躁闹、拒绝治疗，被房东叫绝治疗，被房东叫120急救车送来急救车送来n n既往有癫痫病史既往有癫痫病史n n接触、生命体征测查、精神检查接触、生命体征测查、精神检查2525病例病例n n评估重点：评估重点：n n1、出血性休克、外伤除

20、理能力？、出血性休克、外伤除理能力？n n2、判断意识状况、判断意识状况n n3、有没有精神病？初步诊断、有没有精神病？初步诊断n n 精神运动型癫痫？精神运动型癫痫？n n 癫痫伴发精神障碍癫痫伴发精神障碍n n4、自伤、激越行为处理、自伤、激越行为处理n n5、外科治疗能否合作、外科治疗能否合作2626病例病例n n例：何例：何、男、男、29岁、工程师岁、工程师n n来京打工来京打工3月，既往健康月，既往健康n n两天前饮酒、不上班、急诊当天赤身裸两天前饮酒、不上班、急诊当天赤身裸体、性骚扰、行为混乱。被警方和单位体、性骚扰、行为混乱。被警方和单位送来急诊送来急诊n n检查：体格检查（检查

21、：体格检查（-）意识清楚，烦躁）意识清楚，烦躁不安、来回徘徊，行为冲动，问话不答，不安、来回徘徊，行为冲动，问话不答，又要求单独交谈又要求单独交谈2727病例病例n n与之交谈时：仍烦躁不安，言语凌乱、与之交谈时：仍烦躁不安，言语凌乱、“想家？想家？压力？压力？为什么单位要这样为什么单位要这样推销？我爱你？推销？我爱你？”n n评估重点：评估重点：1、急诊室安全？、急诊室安全？n n2、酒精戒断？精神疾病、酒精戒断？精神疾病n n3、急诊初步诊断？、急诊初步诊断？n n4、急诊处理？、急诊处理？n n5、是否需要住院？、是否需要住院？2828四、急诊诊断鉴别诊断原则四、急诊诊断鉴别诊断原则n

22、n急诊诊断受到条件限制急诊诊断受到条件限制n n时间仓促时间仓促n n可获得的可获得的信息有限信息有限n n病人不合作病人不合作n n只能做只能做横断面横断面的精神检查的精神检查2929四、急诊诊断鉴别诊断原则四、急诊诊断鉴别诊断原则n n急诊医生不可能像对住院病人一样作出急诊医生不可能像对住院病人一样作出详细诊断，特别是对不典型病例。详细诊断，特别是对不典型病例。n n急诊初步诊断不能代替门诊或住院诊断急诊初步诊断不能代替门诊或住院诊断n n急诊诊断、鉴别诊断必须在急诊评估的急诊诊断、鉴别诊断必须在急诊评估的基础上，按照正确的临床医疗程序进行基础上，按照正确的临床医疗程序进行3030四、急诊

23、诊断鉴别诊断程序四、急诊诊断鉴别诊断程序n n1、有没有意识障碍？、有没有意识障碍？n n 这种意识障碍是否与这种意识障碍是否与n n 脑器质性疾病，躯体疾病脑器质性疾病，躯体疾病n n 酒精和其他物质中毒有关酒精和其他物质中毒有关n n 有没有客观的实验室检查依据有没有客观的实验室检查依据3131有鉴别意义的症状有鉴别意义的症状n n急诊情况下最重要的是鉴别器质性障碍n n定向障碍n n意识障碍n n生命体征异常n n幻视、错觉n n40岁以上、既往无精神疾病3232四、急诊诊断鉴别诊断步骤四、急诊诊断鉴别诊断步骤n n2、有没有精神病性症状，有没有自伤、有没有精神病性症状，有没有自伤、自杀

24、或伤人的行为和可能，这些异常自杀或伤人的行为和可能，这些异常是否与重性精神病有关。是否与重性精神病有关。n n3、异常的思维、情感和行为是否与焦、异常的思维、情感和行为是否与焦虑状态、抑郁状态、药物副反应和人虑状态、抑郁状态、药物副反应和人格障碍有关。格障碍有关。3333四、急诊诊断鉴别诊断步骤四、急诊诊断鉴别诊断步骤n n4、异常的思维、情感和行为是否为了、异常的思维、情感和行为是否为了得到好处或逃避不想要的结局（如监得到好处或逃避不想要的结局（如监禁）禁）n n5、急诊信息有限的条件下，可以仅作、急诊信息有限的条件下，可以仅作出症状或综合征诊断，并根据靶症状出症状或综合征诊断，并根据靶症状

25、进行治疗干预进行治疗干预3434五、精神科急诊干预五、精神科急诊干预.3535暴力行为暴力行为n n暴力行为是一种十分严重的紧急情况，暴力行为是一种十分严重的紧急情况，无论发生在何处家庭、社会、急诊、病无论发生在何处家庭、社会、急诊、病房，都必须立即处理房，都必须立即处理n n大多数病人发生暴力后被家人、同事、大多数病人发生暴力后被家人、同事、警方强制送来警方强制送来n n要处理直接实施的暴力行为，预防潜在要处理直接实施的暴力行为，预防潜在的暴力的暴力3636（一）暴力行为特征（一）暴力行为特征1、暴力行为的表现：、暴力行为的表现：n n病人直接威胁、或有攻击行为。病人直接威胁、或有攻击行为。

26、n n兴奋激越症状群：拒绝合作、瞪眼注视、兴奋激越症状群：拒绝合作、瞪眼注视、行为烦燥不安、无目的走动、情感不稳行为烦燥不安、无目的走动、情感不稳定、大声喊叫、易激惹、毁物、贬低和定、大声喊叫、易激惹、毁物、贬低和敌意的言语行为。敌意的言语行为。37372、暴力行为的一般特征、暴力行为的一般特征n n性别性别：男性患者较可能发生暴力行为，男：男性患者较可能发生暴力行为，男女相比男性发出暴力威胁更多女相比男性发出暴力威胁更多n n年龄年龄：据统计青年患者被强制或约束后送：据统计青年患者被强制或约束后送来急诊者较多来急诊者较多n n婚姻状况婚姻状况：单身者较多：单身者较多n n工作工作：失业者发生

27、暴力行为的可能性更大：失业者发生暴力行为的可能性更大n n精神症状精神症状：偏执、幻觉、妄想、躁狂常与：偏执、幻觉、妄想、躁狂常与暴力行为有关。以妄想最突出暴力行为有关。以妄想最突出68%38382、暴力行为的一般特征、暴力行为的一般特征n n环境环境：社区和医院发生暴力行为的频率：社区和医院发生暴力行为的频率相等相等n n对象对象：精神分裂症病人暴力行为的对象：精神分裂症病人暴力行为的对象55-60%是亲属，是亲属，29.7%是熟人朋友，是熟人朋友，28%是同事邻居，医生也有可能受到是同事邻居，医生也有可能受到攻击攻击n n预兆预兆：59.5%精神分裂症病人在暴力精神分裂症病人在暴力行为前对

28、受害者报敌对态度，其中行为前对受害者报敌对态度，其中28.4%以杀人相威胁。以杀人相威胁。3939（二）预防暴力的两个关键（二）预防暴力的两个关键 准备和预测准备和预测n n1 1、准备、准备、准备、准备：这需要对潜在的危险和：这需要对潜在的危险和：这需要对潜在的危险和：这需要对潜在的危险和人身安全人身安全人身安全人身安全保保保保持经常性意识，并要保持持经常性意识，并要保持持经常性意识，并要保持持经常性意识，并要保持环境安全环境安全环境安全环境安全n n诊室的设施和布局应尽可能得令人愉快和放诊室的设施和布局应尽可能得令人愉快和放诊室的设施和布局应尽可能得令人愉快和放诊室的设施和布局应尽可能得令

29、人愉快和放松，要减少盲点，保持退路，减少潜在的武松，要减少盲点，保持退路，减少潜在的武松，要减少盲点，保持退路，减少潜在的武松，要减少盲点，保持退路，减少潜在的武器器器器n n所有工作人员都要接受安全和急诊处置培训所有工作人员都要接受安全和急诊处置培训所有工作人员都要接受安全和急诊处置培训所有工作人员都要接受安全和急诊处置培训4040（二）预防暴力发生的两个关键（二）预防暴力发生的两个关键n n像内外科急诊一样，单一的医护工作者像内外科急诊一样，单一的医护工作者处理急诊病人的能力有限，主要是拉响处理急诊病人的能力有限，主要是拉响警报器，不迟疑的获得援助。警报器，不迟疑的获得援助。n n2、预测

30、、预测：很困难，需要意识到精神病：很困难，需要意识到精神病人或特殊环境造成的危险姿态。人或特殊环境造成的危险姿态。4141（三）暴力预测因素：（三）暴力预测因素：n n1、长期预测因素、长期预测因素（可信程度不高）可信程度不高）n n既往暴力行为史既往暴力行为史：是病人暴力倾向的最：是病人暴力倾向的最好预测因素好预测因素n n人口学特征：男性、年轻、贫穷、文化人口学特征：男性、年轻、贫穷、文化程度低、缺乏社会家庭支持都是暴力发程度低、缺乏社会家庭支持都是暴力发生的高危因素生的高危因素n n其他特征：过量饮酒；有被捕和犯罪行其他特征：过量饮酒；有被捕和犯罪行为史；童年受虐待史。为史；童年受虐待史

31、。4242（三）暴力预测因素：（三）暴力预测因素：n n2、短期预测因素短期预测因素n n识别暴力行为的识别暴力行为的早期预兆早期预兆n n暴力威胁暴力威胁要特别予以重视要特别予以重视n n病情恶化病情恶化、特别是针对某个人的妄想幻、特别是针对某个人的妄想幻觉觉4343（三）暴力预测因素：（三）暴力预测因素：n n3、其他暴力征兆（因人而异可信度不其他暴力征兆（因人而异可信度不高）高）n n行为突然改变，内心紧张的外在表现行为突然改变，内心紧张的外在表现（喊叫、低声自语）（喊叫、低声自语）n n重复以前与暴力有关的行为。重复以前与暴力有关的行为。（双手握拳、踱步、摔门）（双手握拳、踱步、摔门）

32、34444（四）与暴力行为有关的重要危险因素n n器质性因素：器质性因素：n n酒精中毒或非法药物滥用n n药物副反应（定向力丧失、静坐不能、脱抑制）n n谵妄4545（四）与暴力行为有关的重要危险因素n n精神病性因素：精神病性因素：n n被害妄想n n命令性幻听n n抑郁或虚无妄想、强烈的自杀观念n n躁狂发作，n n例：砸车男子4646（四）与暴力行为有关的重要危险因素n n社会学因素：社会学因素：n n工作压力n n社会对暴力行为的容忍（家庭暴力）n n 例：“失恋的男孩”n n既往遭受过暴力袭击4747（五）暴力行为事件发生时的（五）暴力行为事件发生时的应对应对n n急诊首先考虑的问

33、题是急诊首先考虑的问题是安全安全，病人是否，病人是否存在暴力危险，病人、医生护士、他人存在暴力危险，病人、医生护士、他人的安全的安全n n立即采取的能够保证安全的行为是法律立即采取的能够保证安全的行为是法律允许的，（英、美）允许的，（英、美）n n暴力在急诊服务中不应该宽容和忍耐暴力在急诊服务中不应该宽容和忍耐n n言语安慰、躯体约束、药物治疗言语安慰、躯体约束、药物治疗4848法律：北京市法律：北京市精神卫生条例精神卫生条例n n第五章第五章 精神疾病患者的权益保障精神疾病患者的权益保障n n第四十四条第四十四条 n n精神疾病患者享有通讯、会见来访者、精神疾病患者享有通讯、会见来访者、处理

34、私人财物等合法权益；因处理私人财物等合法权益；因病情或者病情或者治疗等原因需要限制治疗等原因需要限制住院精神疾病患者住院精神疾病患者上述权益时，医生或者护士应当将理由上述权益时，医生或者护士应当将理由告知告知该精神疾病患者或者其监护人、近该精神疾病患者或者其监护人、近亲属，并由医疗机构在病例中亲属，并由医疗机构在病例中记录记录。4949急诊约束问题急诊约束问题n n特殊权利的使用：特殊权利的使用：n n约束权必须有明确的定义和规范，并由约束权必须有明确的定义和规范，并由整个急诊团队来操作整个急诊团队来操作n n工作人员要进行培训，最好形成有组织工作人员要进行培训，最好形成有组织有纪律的团队有纪

35、律的团队n n必须在需要时能够立即进入急诊室并给必须在需要时能够立即进入急诊室并给予适当的诊疗服务予适当的诊疗服务 5050急诊约束问题急诊约束问题n n我院情况我院情况n n兴奋激越病人应急处理预案兴奋激越病人应急处理预案n n签署知情同意书签署知情同意书n n医嘱、护理常规、约束带使用规范医嘱、护理常规、约束带使用规范n n医疗行为要有临床风度，对严重躯体疾医疗行为要有临床风度，对严重躯体疾病病人的约束有争议病病人的约束有争议5151六、急诊接触病人技巧六、急诊接触病人技巧n n急诊工作人员必须懂得，病人正处于躯急诊工作人员必须懂得，病人正处于躯体和精神的体和精神的严重应激严重应激，非常脆

36、弱会出现，非常脆弱会出现各种各样的感觉和各种各样的感觉和错觉错觉，经常因不现实经常因不现实的思维的思维而影响他们对治疗的反应而影响他们对治疗的反应n n一个被警方送来的病人，现实检验能力一个被警方送来的病人，现实检验能力受损，可能不理解医生是要帮助他。有受损，可能不理解医生是要帮助他。有的病人受的病人受既往不良治疗经历既往不良治疗经历的影响，可的影响，可能非常敌对。能非常敌对。5252病例病例n n缄默的女病人，19岁n n因盗窃罪判刑9个月n n服刑1月，不语不动，拒食水1天n n检查戴手铐脚镣担架抬入n n警方要求诊断证明n n测生命体征平稳，翻开眼睑时目光有对视5353六、急诊接触病人技

37、巧六、急诊接触病人技巧n n有很高比例的病人认为医生会误解他们，有很高比例的病人认为医生会误解他们，并且想把他们并且想把他们锁在医院锁在医院里，因此不愿意里，因此不愿意开放性地讨论他们的问题开放性地讨论他们的问题n n有些人有些人对精神病人的权利存在误解对精神病人的权利存在误解。考。考虑到这些观点和态度，所有的临床干预虑到这些观点和态度，所有的临床干预应尽量将误解和因此而引起的问题降到应尽量将误解和因此而引起的问题降到最小最小5454六、急诊接触病人技巧六、急诊接触病人技巧n n1、询问病史、询问病史：在接触病人前尽可能掌：在接触病人前尽可能掌握更多信息，向一切知情人了解情况，握更多信息，向一

38、切知情人了解情况，也也不要忽视病人的主诉不要忽视病人的主诉n n2、接近、接近Access：试着与病人直接接触，：试着与病人直接接触，清除可移动的桌椅，器具，请旁观者离清除可移动的桌椅，器具，请旁观者离开开55553、时间时间n n切忌急躁，要给病人一点时间安静下来，切忌急躁，要给病人一点时间安静下来，大多数病人可经言语劝慰有所缓解。大多数病人可经言语劝慰有所缓解。n n对话多的病人要允许他们宣泄、发牢骚对话多的病人要允许他们宣泄、发牢骚，n n有时倾听是最好的安慰，有时倾听是最好的安慰，56564、谈话谈话n n从作自我介绍开始，表明自己的医生身从作自我介绍开始，表明自己的医生身份份n n最

39、好的开场白是最好的开场白是：I am doctor.May I help you？n n关心地询问：你有什么不舒服？关心地询问：你有什么不舒服？n n我能检查一下你的我能检查一下你的吗？吗？n n能告诉我能告诉我吗？吗？57575、态度、态度 Mannern n镇静地谈话，向病人保证，你会帮助他镇静地谈话，向病人保证，你会帮助他们们n n要想办法找出使病人激动的原因，避免要想办法找出使病人激动的原因，避免正面对抗，对病人的妄想要保持中立正面对抗，对病人的妄想要保持中立n n用清楚直接、非威胁性的、诚恳的言语用清楚直接、非威胁性的、诚恳的言语帮助混乱、激动的病人镇静下来帮助混乱、激动的病人镇静下

40、来58586、姿势、姿势n n站在病人旁边，减少威胁、缩小目标站在病人旁边，减少威胁、缩小目标n n把双手放在前面让病人看见，不要让病把双手放在前面让病人看见，不要让病人误认为你藏有武器人误认为你藏有武器59597、工作人员团队、工作人员团队n n不要单独接触病人，要配有适当的工作不要单独接触病人，要配有适当的工作人员，经过适当的训练应对暴力人员，经过适当的训练应对暴力n n应具有约束条件来控制暴力，在没有约应具有约束条件来控制暴力，在没有约束条件的场所，要请求援助束条件的场所，要请求援助60608、医疗支援、医疗支援n n设置抢救设备，留观床位设置抢救设备，留观床位n n能安排具有复苏设备的

41、救护车进行综合能安排具有复苏设备的救护车进行综合医院转诊医院转诊n n能安排有关科室会诊或住院能安排有关科室会诊或住院6161七、暴力行为治疗干预七、暴力行为治疗干预n n言语安抚、身体约束、言语安抚、身体约束、药物治疗药物治疗n n Restraints、Seclusion、Medicationn n治疗和评估要互相结合在一起治疗和评估要互相结合在一起n n最初的精神检查不仅可以引出精神症状最初的精神检查不仅可以引出精神症状也可以发挥治疗效果也可以发挥治疗效果n n要强调言语安慰和人文关怀要强调言语安慰和人文关怀6262快速镇静快速镇静n nRapid Tranquilization（RT）

42、n n使用抗精神病药，苯二氮卓类或两药联使用抗精神病药，苯二氮卓类或两药联合治疗合治疗急性激越、兴奋、焦虑、过度活急性激越、兴奋、焦虑、过度活动动的技术的技术n n精神病的核心症状：妄想、幻觉、思维精神病的核心症状：妄想、幻觉、思维紊乱不是（紊乱不是（RT）的靶症状）的靶症状n n（RT）对各种精神疾病引起的急性激）对各种精神疾病引起的急性激越有效，不是对因治疗越有效，不是对因治疗6363快速镇静快速镇静n n必须由医生处方，在其他非药物方法无必须由医生处方，在其他非药物方法无效时使用效时使用n n大多数病人突然爆发的激越行为如：紧大多数病人突然爆发的激越行为如：紧张、焦虑、兴奋、活动过度，在

43、药物治张、焦虑、兴奋、活动过度，在药物治疗的几小时内起效疗的几小时内起效6464快速镇静快速镇静n n最常用的抗精神病药物：氟哌啶醇、齐拉西最常用的抗精神病药物：氟哌啶醇、齐拉西最常用的抗精神病药物：氟哌啶醇、齐拉西最常用的抗精神病药物：氟哌啶醇、齐拉西酮、奥氮平注射液，利培酮口服液酮、奥氮平注射液，利培酮口服液酮、奥氮平注射液，利培酮口服液酮、奥氮平注射液，利培酮口服液n n最常用的苯二氮卓类：劳拉西泮注射液最常用的苯二氮卓类：劳拉西泮注射液最常用的苯二氮卓类：劳拉西泮注射液最常用的苯二氮卓类：劳拉西泮注射液n n抗精神病药和苯二氮卓联合，减少副作用增抗精神病药和苯二氮卓联合，减少副作用增抗

44、精神病药和苯二氮卓联合，减少副作用增抗精神病药和苯二氮卓联合，减少副作用增加镇静作用加镇静作用加镇静作用加镇静作用n n小剂量开始，兴奋未控制者小剂量开始，兴奋未控制者小剂量开始，兴奋未控制者小剂量开始，兴奋未控制者1h1h后可重复后可重复后可重复后可重复n n2424小时小时小时小时3-43-4次次次次 6565快速镇静快速镇静n n最好的途径是口服给药最好的途径是口服给药n n首选口服液剂型首选口服液剂型n n对相对安静，至少在行为上合作的病人对相对安静，至少在行为上合作的病人要尽量避免特殊权力使用要尽量避免特殊权力使用n n劝其口服药物或尝试暗服劝其口服药物或尝试暗服6666快速镇静快速

45、镇静n n接受口服镇静药物的病人应该提供安静接受口服镇静药物的病人应该提供安静的房间让病人休息。的房间让病人休息。n n病人镇静后应该放在缓解区，监测生命病人镇静后应该放在缓解区，监测生命体征。体征。n n对躯体约束病人的监护非常重要对躯体约束病人的监护非常重要，及时，及时发现发现呼吸抑制呼吸抑制和和过度镇静过度镇静带来的危险。带来的危险。6767快速镇静快速镇静n n注射药物前要确保病人安全地约束，给一注射药物前要确保病人安全地约束，给一个拼命挣扎的病人打针，有误刺入动脉引个拼命挣扎的病人打针，有误刺入动脉引起坏疽、臀注射部位选择不当伤及坐骨神起坏疽、臀注射部位选择不当伤及坐骨神经等危险。经

46、等危险。n n在在注射药物后要持续观察病人注射药物后要持续观察病人直到他们出直到他们出现镇静征兆：如果无效可能需要继续处理现镇静征兆：如果无效可能需要继续处理6868镇静药物使用注意事项镇静药物使用注意事项n n1 1、静脉注射一定要有监护条件，进行大静脉静脉注射一定要有监护条件，进行大静脉静脉注射一定要有监护条件，进行大静脉静脉注射一定要有监护条件，进行大静脉穿刺，并使用穿刺，并使用穿刺，并使用穿刺，并使用“小飞机小飞机小飞机小飞机”butterflybutterfly。n n2 2、静脉注射速度要慢。、静脉注射速度要慢。、静脉注射速度要慢。、静脉注射速度要慢。n n3 3、要备有心肺复苏设

47、备。、要备有心肺复苏设备。、要备有心肺复苏设备。、要备有心肺复苏设备。n n4 4、使用抗精神病药要备有抗胆碱药，以防出、使用抗精神病药要备有抗胆碱药，以防出、使用抗精神病药要备有抗胆碱药，以防出、使用抗精神病药要备有抗胆碱药，以防出 现急性扭转痉挛。现急性扭转痉挛。现急性扭转痉挛。现急性扭转痉挛。n n5 5、使用安定类药物要备有氟马西尼（安易醒）、使用安定类药物要备有氟马西尼（安易醒）、使用安定类药物要备有氟马西尼（安易醒）、使用安定类药物要备有氟马西尼（安易醒）防止呼吸抑制。如果呼吸频率降到防止呼吸抑制。如果呼吸频率降到防止呼吸抑制。如果呼吸频率降到防止呼吸抑制。如果呼吸频率降到1010

48、次次次次/分，分，分，分，静脉注射氟马西尼静脉注射氟马西尼静脉注射氟马西尼静脉注射氟马西尼200g/15200g/15秒内。秒内。秒内。秒内。6969镇静药物使用注意事项镇静药物使用注意事项n n用药剂量应降低的病人用药剂量应降低的病人n n老年病人老年病人n n既往没用过药的病人既往没用过药的病人n n药物中毒或酒精中毒的病人药物中毒或酒精中毒的病人n n器质性精神病如谵妄器质性精神病如谵妄7070镇静药物使用注意事项镇静药物使用注意事项n n不要肌注氯丙嗪（有体位性低血压、药不要肌注氯丙嗪（有体位性低血压、药物在组织中结晶的危险）物在组织中结晶的危险）n n急诊不要注射长效抗精神病药（控制

49、不急诊不要注射长效抗精神病药（控制不住急性症状，副反应大，妨碍进一步处住急性症状，副反应大，妨碍进一步处理）理）n n心脏病人慎用注射抗精神病药心脏病人慎用注射抗精神病药（可单独（可单独使用苯二氮卓类）使用苯二氮卓类）7171八、精神科急诊常用药物评价八、精神科急诊常用药物评价n n氟哌啶醇、氟哌利多、劳拉西泮、非典型抗氟哌啶醇、氟哌利多、劳拉西泮、非典型抗氟哌啶醇、氟哌利多、劳拉西泮、非典型抗氟哌啶醇、氟哌利多、劳拉西泮、非典型抗精神病药精神病药精神病药精神病药n n前三种是减少激越最有效的药物前三种是减少激越最有效的药物前三种是减少激越最有效的药物前三种是减少激越最有效的药物n n氟哌利多

50、、劳拉西泮镇静作用最大，比氟哌氟哌利多、劳拉西泮镇静作用最大，比氟哌氟哌利多、劳拉西泮镇静作用最大，比氟哌氟哌利多、劳拉西泮镇静作用最大，比氟哌啶醇发挥作用快，但疗效相等。啶醇发挥作用快，但疗效相等。啶醇发挥作用快，但疗效相等。啶醇发挥作用快，但疗效相等。n n急诊最常用的药物是劳拉西泮合并氟哌啶醇急诊最常用的药物是劳拉西泮合并氟哌啶醇急诊最常用的药物是劳拉西泮合并氟哌啶醇急诊最常用的药物是劳拉西泮合并氟哌啶醇合并使用的益处合并使用的益处合并使用的益处合并使用的益处The Expert Consensus Guideline 20017272八、精神科急诊常用药物评价八、精神科急诊常用药物评价