检验医学与临床—实验室诊断课件.ppt

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1、检验医学与临床检验医学与临床实验室诊断实验室诊断 一、检验医学二、检验与临床三、实验室诊断一、检验医学1、检验医学：又称为实验室医学，或称医学检验诊断学。过去曾称为化验、医学检验。是与临床上的内、外科等，并列、平等的临床科室。检验医学是以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对来自人体的材料进行生物学、微生物学、血清学、化学、血液免疫学、生物物理学、细胞学、病理学等检验，并提供其检查范围内的咨询性服务，包括结果解释和为进一步适当检查提供建议的一门医学学科。2、检验医学与医学检验的区别检验医学与医学检验的区别 医学检验是以：“标本为中心，以实验数据为目的”检验医学是以：“病人为中

2、心，以疾病的诊断和治疗为目的。现代检验医学实验室强调：现代检验医学实验室强调：服务服务临床医、患临床医、患质量质量准确可靠地实验室数据准确可靠地实验室数据咨询咨询建议建议检验医学的目的检验医学的目的实现实验室诊断，为实现实验室诊断，为临床诊疗临床诊疗服务服务。现代检验医学实验室努力的方向：现代检验医学实验室努力的方向：检验结果的互认检验结果的互认实现互认的途径实现互认的途径实验室认可实验室认可认可的标准认可的标准ISO15189:2007 医学实医学实验室验室质量质量和和能力能力的专用要求的专用要求二、检验与临床1、适宜水平实验室的建立：与医院发展相适应。人员（数量、技术水平）环境设施医疗设备

3、2、实验室的管理和有效运行适宜的质量管理体系过程质量控制：医师开具检验申请单获得实验报告（甚至到信息反馈、医疗废物的处理）3、检验与临床“先去做检验吧！我需要结合你的检验结果才能诊断你的病情。”“大夫，你看看我的检验结果有问题吗？”问检验室“还是去问问你挂号的医生吧！”检验室的回复都是。（1）实验室全程质量控制延续到临床及患者检验前（重要相关）检验中检验后（相关）A、在检验前的重要作用在检验前的重要作用：标本采集与运送不规范。有研究表明，标本采集到送检实验室所需要的时间占据整个标本检验过程中（从患者准备到最终报告发出）的57.3%。据相关资料统计，检验结果出现误差来源于实验室环节仅占总误差的2

4、0%左右。其余大部分检验误差均产生在检测前或检测后。检验前发生检验误差的概率占据60%左右。临床医护及患者实验项目的信息获得：申请单 手册 发布的文字和电子信息 HIS系统临床医生与实验室应对下述事项的评估和认可：服务协议（申请单、检验报告的形式，报告送达方式）参考区间、临床决定值危急值TAT检验单的申请：申请检验项目的目的患者的准备(饮食、药物等）标本采集的方式标本采集的时间完整的检验申请（信息完整）原始样品的采集：是实验结果的重要保证：患者的准备样品管及标本容器的选择样品的正确采集样本的送达及确认 知情同意书 尊敬的受检者：根据临床医生的要求和您病情的需要，我们将对您留取的标本进行检验。为

5、保证检验结果的准确性，请您严格按照标本采集人员的要求，留取相应标本。某些检验项目标本采集过程中具有一定的风险性，请您理解和配合。在此，为你的配合和理解而深表谢意。一般情况下，就诊人员持有本医院医生提出的检验申请，无异议接受申请，并交纳相关检查费用，到检验科或检验科标本采集处自愿接受采样操作检查时，就意味着同意。住院病人无异议并接受临床科室医护人员的标本采集，就意味着同意。同样就诊人员和住院病人享有拒绝采样的权利。紧急情况下，为了抢救生命，可能无法得到您的同意，希望得到您的理解。为了保证检验结果的质量，检验科实验室有对因分析失败而需再次检验或对同一原始样品做一次或两次进一步检查的权利，需要时，实

6、验室人员会及时与您沟通。检验科工作人员承诺：严格遵守实验室的“保密程序”，保护就诊人员的隐私，希望在检验服务过程中得到您的理解和支持。采血注意事项：患者状态：一般情况下采血前静坐5分钟。体位：采集标本时要注意保持正确的体位和保持体位的一致性，一般情况下采用座位或卧位时，采血前保持同一体位至少20分钟。采血时：止血带压迫时间宜小于1分钟；为保证检查结果的准确性不能在静脉输液同侧臂或输液三通处进行采血，正在静脉输液者采血前应停止输液3分钟，从未输液的另一侧或输液部位以下的静脉采血。血标本采集时建议的真空管使用顺序如下：（1）血培养管（直立旋转混匀）；（2）无添加剂管(红头)；（3）凝血试验管(蓝头

7、)；（4）有添加剂的管（不同添加剂管按一下顺序采血：1）枸橼酸盐管（黑头）；2）肝素管（绿头）；3）EDTA管（紫头）；4）草酸盐/氟化物管）。使用含有抗凝剂的血液标本收集管时，标本采集后必须立即轻轻颠倒混合5-10次，以确保抗凝剂发挥作用。B、检验中的质量控制：从对样本测定开始临床医师可以申请附加检验检验技术人员与临床在实验中的互动实验人员在已建检测系统进行样本检测的质量保证活动（规范化的操作、规范化的室内质量控制、适当的室间质量评价、检测报告的审核）检测报告的审核：完整填写检验申请是报告审核的重要依据（年龄、性别、科室、诊断）以患者为中心，以疾病诊治为目的，检验结果应与临床资料综合分析 C

8、、医护及相关人员在检验后的作用：急诊报告、危急值的记录。要求：实验室记录、临床医护接听及传达记录。实验报告的获得（HIS、纸质报告）医护、患者与实验室的互动互动（时效性、建设性、良好关系）全面质量控制实验保证体系全面质量控制实验保证体系分析后质量评估分析后质量评估分析中质量控制分析中质量控制 病人病人准备准备检查病人检查病人申请检验申请检验标本标本采集采集标本标本运送运送标本标本处理处理人员素质人员素质工作环境工作环境实验用水实验用水实验室管理实验室管理仪器质量保证仪器质量保证方法选择与评价方法选择与评价试剂选择与评价试剂选择与评价建立操作规程建立操作规程室内质控及分析室内质控及分析标本分析测

9、定标本分析测定临床医师临床医师反馈信息反馈信息室内室内复查复查保留标本保留标本随时复查随时复查运送报告运送报告病人投诉病人投诉室间质评室间质评 登记登记填发报告填发报告分析前质量保证分析前质量保证分析中质量控制分析中质量控制2、实验报告的解读：（1）实验室的误差：检验前：标本采集（病人准备、静脉输注时同侧采血、样本错误）实验数据不同检测系统偏倚 4.0 g/L，指示需要对前列腺活检。某人测量了PSA，4.3g/L 是否必须活检？医师征求实验室的意见。PSA=4.0g/L，标准不确定度是0.08g/L，相对测量不确定度是（0.08g/L）/（4.0g/L）=2.0。扩展不确定度为U=0.16g/

10、L。按规定，临床决定值4.0g/L没有测量不确定度。但考虑扩展不确定度，实验室可置信的决定值的最低值应是（4.0+0.16）g/L=4.2g/L。这样，某人的PSA 测量值4.3g/L高于决定值的最低值（概率超过97.5）。实验室还建议应该考虑PSA 的个体内生物变异。目前的文献认为个体内生物变异系数为10左右。则综合变异：生物变异占据主导地位。包括个体内变异,PSA=4.0g/L的测量不确定度0.1024.0g/L=0.41g/L，使用包含因子k=2，此扩展不确定度U=0.82g/L，该实验室可置信的决定值的最低值应是（4.0+0.9）g/L=4.9g/L，因此，实验室认为某人的PSA真值异

11、常的概率不大，可暂不考虑活检。临床医师常需比较同一人的前、后两次测量量值，决定两个结果间差异的意义：例2：本室测得一个患者血浆中钾离子浓度为5.8mmol/L，后来第2 次测量升高为6.1mmol/L，如果标准不确定度是0.12mmol/L，前后差异0.3mmol/L 有意义吗？如果有显著意义，两次测量结果间的差异要大于差异的不确定度 u（以mmol/L 报告）。u=(u25.8+u26.1)1/2=(0.122+0.122)1/2=0.17（u 为两次测量结果差异的不确定度；u1 为第1次测量结果的标准不确定度；u2 为第2次测量结果的标准不确定度）如果按95的包含概率认为差值 有显著意义，

12、则差值应该大于扩展不确定度 U=2 u=0.34mmol/L，(k=2)因此，从5.8mmol/L 增高到6.1mmol/L 按95的包含概率是不具有显著意义的，可认为两次检测结果基本一致，变化不具有临床意义。（3）临床医生丰富的临床知识（4）临床医生对报告的阅读能力单一数据的错误诊断（重视综合判断，重视与实验室的互动、重视复查）医学决定水平医学决定水平是指对临床诊治疾病具有决定性作用的被是指对临床诊治疾病具有决定性作用的被分析物的浓度，是临床上按照不同病情给分析物的浓度，是临床上按照不同病情给予不同治疗方案而确定的予不同治疗方案而确定的阈值阈值。某一测定成分可某一测定成分可有多个有多个医学决

13、定水平医学决定水平。如血糖有四个决定水平如血糖有四个决定水平2.5mmol/L表示低表示低于此值出现低血糖症状，于此值出现低血糖症状，6.6mmol/L表示空表示空腹时确定糖尿病的水平，腹时确定糖尿病的水平，10mmol/L表示出现表示出现尿糖，尿糖，16.5mmol/L 以上出现高血糖昏迷以上出现高血糖昏迷特点：特点：ALTALT，参考范围参考范围为为5 540IU/L40IU/L，它们含意仅指有，它们含意仅指有95.5%95.5%的健的健康人其康人其ALTALT测定值是在这一区间之内测定值是在这一区间之内，但其医学决定水平，但其医学决定水平则有三个：则有三个：第一个决定水平是第一个决定水平

14、是300IU/L 300IU/L，300IU/L300IU/L以上的值表示极度以上的值表示极度的肝细胞损伤。的肝细胞损伤。第二个决定水平是第二个决定水平是60IU/L60IU/L 此值比参考值上限高此值比参考值上限高50%50%左右，左右，因为一般当因为一般当ALTALT测定值在测定值在404060IU/L60IU/L之间时，并不能确定之间时，并不能确定ALTALT的升高是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，的升高是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，其其ALTALT值就通常浮动在这范围之内，只有当值就通常浮动在这范围之内，只有当ALTALT值大于值大于60IU/L60IU/L时，才可

15、明确诊断为肝细胞损伤，所以它是一个确时，才可明确诊断为肝细胞损伤，所以它是一个确认值。认值。ALTALT的第三个医学决定水平是的第三个医学决定水平是20IU/L20IU/L 比参考值限还低，这比参考值限还低，这是一个排除值，低于此值则可排除许多是一个排除值，低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病三、实验室诊断（一）感染性疾病的实验诊断（二）肝、肾疾病的实验室诊断 (三）糖尿病的实验室诊断（四）心血管疾病的实验室诊断重视“三大常规检验”，特别是显微镜检查：血液分析尿液分析大便分析（一）、感染性疾病的实验诊断：感染性疾病（病原体可以是病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。）1、

16、白细胞总数及分类基础检验感染性疾病的诊断治疗依据造血系统疾病的依据2、尿常规、粪便常规3、急性期反应蛋白（APP）CRP急性期反应最强的APP组织发生炎症或损伤时,CRP由巨噬细胞释放IL 刺激肝脏合成,。在6 9 h后即可升高,血清CRP浓度可达正常人20倍。是最敏感的APP。疾病消退时又降至正常水平CRP可激活补体传统途径亦可增强活化补体、调理吞噬等天然免疫功能,促进清除病菌及毒性物质。在炎症或急性组织损伤时,不受年龄、机体免疫状况的影响,不受住院前使用抗生素、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素等因素影响。CRP 灵敏可靠,可以作为鉴别感染严重程度的指标。CRP是AMI重要的生化标志物。在心血管疾

17、病的诊治中具有一定价值。CRP可用于感染性质的判段指标。特别在小儿感染的诊断中应用广泛。CRP在大小医院与血常规联合检测，但其不能与血常规检查相提并论。CRP的参考值：8.0mg/L。4、降钙素原（Procalcitonin，PCT）20世纪80年代研究肿瘤标志物时偶然发现，由Assicot研究报道的一种新型炎性标志物。钙素原是一种无激素活性的降钙素前肽物质。正常情况下，PCT 由甲状腺C 细胞分泌，几乎所有的PCT都经细胞内蛋白水解酶水解形成具有生物活性的降钙素（calcitonin,CT）在生理情况下，PCT在外周血液中几乎不能检测到，其含量一般小于0.1ng/ml。其半衰期大约为20-2

18、4小时。在机体受到细菌感染时，细菌内毒素及各种细胞因子诱导甲状腺以外的肝、脾、肾、肺及其他组织的神经内分泌细胞产生PCT。当超过蛋白酶的水解能力时，导致血液中PCT升高。在感染2-3小时即可检出。在细菌引起的严重系统感染时，PCT甚至可高达到100ng/ml。而在病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反应等非细菌感染时，仅维持较低血清学水平。PCT是细菌感染敏感的早期诊断指标。是鉴别细菌性感染与非细菌性感染（在细菌与病毒感染中）但在支原体、军团菌等也有较高的血清学水平。在脓毒症、败血症与全身严重细菌感染中的研究表明，是评价细菌感染的严重程度和疗效的重要指标。大量资料表明，PCT是一个多中心实验

19、中被认可唯一显著独立预测急性感染性心内膜炎的指标。5、呼吸道感染病原体IgM血清抗体检查 肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感1、2、3型及嗜肺军团菌血清1型9种病原体lgM抗体。6、细菌培养 血培养（菌血症 败血症 脓毒血症 深静脉导管等）尿培养（尿路感染）大便培养（肠道感染）痰培养（呼吸道感染）结核杆菌涂片及培养，结核抗体检查（是否是结核杆菌感染）其他标本的病原学检测（二）肝、肾疾病的实验室诊断1、肝脏疾病的实验诊断：肝功能检查感染标志物肿瘤标志物2、肾脏疾病的实验室诊断A、尿液分析（重视晨尿及多次检查）：干化学分析尿沉渣显微镜检

20、查依然重要重视复核B B、尿液总蛋白质检查、尿液总蛋白质检查p来源：来源：来自血浆蛋白，主要是来自血浆蛋白，主要是来自肾脏与尿路的组织蛋白。来自肾脏与尿路的组织蛋白。p临床应用临床应用：正常儿童：正常儿童40mg40mg24h24h，成，成30mg30mg130mg/24h 130mg/24h；异常：蛋白尿。异常：蛋白尿。p检测检测：用于泌尿系统疾病及一些全身性疾病：用于泌尿系统疾病及一些全身性疾病的筛查、疗效观察，详见肾脏功能检验。的筛查、疗效观察，详见肾脏功能检验。实验室尿蛋白定量的质量控制至少回测不同批号的校准液。C、尿微量蛋白质测定ALB、m、2m、D、肾脏功能试验E、尿蛋白尿肌酐比值

21、E、胱抑素(Cysc)血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C生物参考区间生物参考区间 成年人0-1.16mg/L。早期肾损害、肾小球滤过功能的指标(三）糖尿病的实验室诊断1、尿液分析尿糖2、血糖的测定：空腹血糖。空腹血糖。葡萄糖耐量。葡萄糖耐量。3、胰岛素释放试验和肽测定和肽测定 评价胰岛功能的重要指标。3、血清糖化清蛋白（Alb）的测定果糖胺 反映测定前2周左右血糖的平均水平。4、糖化血红蛋白、糖化血红蛋白:反映测定前反映测定前812周周血糖的平均水平。血糖的平均水平。糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(ADA2010)1.1.糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5%6.5%。或。或 2.2.空腹血糖空腹血糖7.0

22、7.0 mmolmmol/L/L。或。或 3.3.糖耐量试验糖耐量试验2h2h血糖血糖11.1 11.1 mmolmmol/L/L。或。或 4.4.在在伴伴有有典典型型的的高高血血糖糖或或高高血血糖糖危危象象症症状状的的患者，随机血糖患者，随机血糖11.1 11.1 mmolmmol/L/L。在在无无明明确确高高血血糖糖时时，应应通通过过重重复复检检测测来来证证实。实。（四）、心血管疾病的实验室诊断1、心脏事件危险因素A、高血压、吸烟、糖尿病、男性、闭经、家簇史、肥胖、缺乏运动等。B、高血脂（TG、CHOL、LDL、vLDL、ApoA、ApoB）C、脂蛋白（脂蛋白（a）D、感染因素（infec

23、tious processes）：在动脉粥样硬化部位可培养出如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺旋杆菌、疱疹病毒。有人认为：针对多种病原体的免疫反应可作为内皮功能紊乱和冠心病的独立危险因子。E、C反应蛋白（反应蛋白（CRP）：动脉粥样硬化-炎症疾病。CRP是心血管炎症病变炎症病变的生物标志物。CRP可能是比LDL-ch更有效的独立的心血管疾病预测指标。F、同型半胱氨酸同型半胱氨酸（homocysteine,HCY）:同型半胱氨酸-心脑血管疾病的独立危险因子。独立危险因子。同型半胱氨酸作为蛋氨酸代谢的中间产物。G、H、内脂素（visfatin）、脂联素、抵抗素2005年，日本科学家 FuKuhara

24、等 发现内脂素（visfatin）是新近发现的由内脏脂肪组织高表达的一种脂肪细胞因子,具有类胰岛素作用。可能作为一个前炎性因子，参与多种血管炎症过程，很可能是一个重要的促炎症因子。内脂素与2型糖尿病为独立相关。2、心肌损伤的标志物心肌损伤的标志物A、肌红蛋白、肌红蛋白（myoglobin，Mb/Myo）：2-6h升高。持续6-12小时。阴性诊断指标。骨骼肌疾病、肾功能损害时也升高。再梗死的判断。B、心脏型脂肪酸结合蛋白心脏型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）：2-6h升高。持续6-12小时。存在于心、小肠、肝、脑、表皮。但

25、均有组织特异性C、C反应蛋白（CRP）：炎性标志物，动脉粥样硬化也有炎性反应及炎性成分。6h升高，持续12-24小时。动脉粥样斑快脱落、感染标志。特异性差。D、急性心肌梗死的确定标志物cTnIcTnTE、过去和现在仍在使用的CKMB3、心肌缺血的标志物：、心肌缺血的标志物：缺血修饰白蛋白（缺血修饰白蛋白（IMA）：ACS（特别是早早期期心肌缺血）的灵敏度较高灵敏度较高。美国食品与药品监督管理局（FDA）已批准此实验项目用于在cTn阴性阴性及心电图正常心电图正常的病人中排排除除心肌缺血。注意注意：有些没有缺血证据的病人，也可能有高水平的IMA。4、心力衰竭（CHF）的生化标志物心钠肽（ANP）心

26、钠素B钠尿肽（BNP）脑钠肽前-BNP（N-末端前末端前B钠尿肽钠尿肽）即NT-proBNPANP-心房肌心房肌合成和分泌，血浆半衰期3-4min。BNP-心室肌心室肌合成和分泌，血浆半衰期22min。两者都具有利钠、利尿降压及拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和性作用。在调节心血管自身稳定方面具有重要价值。BNP或或NT-proBNP两者应用价值基本相同。两者应用价值基本相同。都是较好的心力衰竭时的心脏标志物。鉴别充血性心力衰竭和肺功能不全。鉴别充血性心力衰竭和肺功能不全。其他实验：凝血实验免疫学实验：风湿三项及体液免疫（免疫球蛋白、补体C3、C4）；细胞免疫；自身抗体（抗核抗体、抗双链DNA、ENA）；呼吸道感染病原体IGM抗体；过敏原特异性抗体检测；TORCH检测；不孕不育抗体指标；贫血相关指标；骨代谢相关指标 等。Thank you!Thank you!