认知治疗-课件.ppt

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1、 第五章第五章 认知治疗（认知治疗（cognitive therapycognitive therapy）第一节第一节 认知治疗的背景与理论认知治疗的背景与理论 一、认知治疗的背景和简介 二、认知治疗的基本理论 三、认知歪曲补充：艾利斯的合理情绪疗法补充：艾利斯的合理情绪疗法第二节第二节 认知治疗的原则和程序认知治疗的原则和程序 一、治疗的原则 二、治疗目标 三、治疗关系 四、治疗程序 五、认知治疗的方法和技巧第三节第三节 认知治疗的研究与评价认知治疗的研究与评价 一、贝克对抑郁的研究 二、认知疗法与其他理论的比较分析 三、对认知治疗的评价 第一节第一节 认知治疗的背景与理论认知治疗的背景与理

2、论一、认知治疗的背景和简介一、认知治疗的背景和简介认知治疗是包括各种与认知过程有关的理论系统、治疗策略和技术有关的一组治疗方法的总称。约在1970年后，各种认知治疗合并成为一种新的正式的咨询和心理治疗系统(Beck，l976)。目前大约有l3的临床心理学家所做的治疗是认知行为定向的，这表明认知治疗是当今最重要的治疗方法之一。认知治疗是一种多模式的和折衷取向的临床技术，它的发展是几代实践家和理论家共同努力的结果。不能准确地讲谁是认知治疗的创建者，也许A.Ellis、Beck和Meichenbaum对认知治疗系统的贡献最大。在这一系统中，包括：1.A艾利斯(Albert Ellis)创立的合理情绪

3、疗法(rational-emotion therapy，简称RET)。2.Beck的认知治疗(cognitive therapy，CT，1976)。3.麦新懋(Meichenbaum)的认知行为矫正(cognitive behavior modification，CBM，1977)。4.认知行为治疗(CBT，Beck and Emery,l985，Ellis,1984)等治疗思想与技术。贝克（Aaron Beck,1921-）二、认知治疗的基本理论二、认知治疗的基本理论 (一一)认知图式认知图式 贝克，Freeman和Associates(1990)对图式的描述是：在心理病理学的领域中，“图式

4、”的概念用于描述在出现心理障碍如抑郁、焦虑、恐惧和强迫时被激活了的高度人格化的结构，这样，当处于临床抑郁时，负性的认知会占优势的地位，以致在解释和回忆自己的经历体验时，出现了负性的认知，形成系统的负性歪曲。而与此同时，正性、积极的认知图式则变得很少。抑郁症患者很容易看到事情负性的一面，而看不到积极的一面。他们容易回忆起负性的生活事件，他们对事件出现负性结果的估计要多于正性结果。1.刺激、认知、情绪、行为的关系认知治疗的焦点焦点是了解患者歪曲的思维和信念并应用认知技术改变功能不良的思维，及伴有的情感和行为的方法。在治疗过程中，注意放在来访者没有意识到的思维和信念体系的重要性上，即认知图式。我们首

5、先来了解思维、情绪、行为、环境和生理反应之间的关系：认知行为疗法强调认知过程在决定情绪和行为中的重要作用，认为行为和情绪多来自个体对情境的认知和评价，而认知和评价又受到信念、假设、精神意象等多方面的影响。生活的五个层面：即思维（信念、假设、精神意象）、情绪、行为、生理反应与环境状况（过去和现在）是彼此相关的。圆圈间的连线表示它们的互相影响。行为变化会影响想法和感受（身体与情感），造成环境改变；同样，思维改变会影响行为、情绪及生理反应，而导致环境的变化。反之亦然，认知行为治疗重点关注重点关注认知过程及伴随的情绪和行为改变。环境思 维情绪行为生理反应思维、情绪、行为、生理反应与环境的关系 2.认知

6、图式 所谓图式是指那些相对固定的习惯性的对环境反应的方式。人在适应社会中可以在多个层面形成固定的反应模式。包括生理反应，情绪反应，认知反应，行为反应。认知行为治疗的焦点在于去帮助来访者发现自己的认知图式以及由此图式引发的情绪，行为反应。克拉克和贝克列出五种类型的图式：认知概念图式：是一种储存、解释和赋予这个世界意义的方式。核心信念是认知-概念图式。情感图式：包括积极与消极情绪。生理图式：包括对躯体的感知，如伴有急喘气等症状的惊恐发作。行为图式：指的是所采取的行动，如受惊吓而逃走。动机图式：与行为图式相关，它通常能激发行动。动机图式的例子包括回避痛苦的欲望、饮食、学习及玩等。这些图式可以是适应性

7、的或适应不良的。（二）自动思维的特点和形式（二）自动思维的特点和形式 思维和行为是紧紧联系着的。当决定要改变或学习新的行为时，思维常常影响行为是否有改变及如何产生改变。人的认知包括三个层面的认知活动：这三个层面的认知活动发生在三个不同的层面上：理性思维：理性思维：是指在意识支配下的逻辑思维。这种思维的特点是：常常由特定问题所引发；思维符合理性和逻辑的规则；在意识层面为自己所意识；功能围绕解决问题；伴随的情感强度较小。自动思维：自动思维：被特定的情景或事件所触发；通常不易被意识到，常常是非理性的，不符合逻辑规则；貌似事实但通常对客观现实产生歪曲的认知；伴随较强的情绪反应，使情绪相关的认知过程不易

8、被发现。自动思维可以导致正性和积极的情绪，也可导致消极的负性情绪。当我们做事时，有些言语和图像会浮现在我们的脑海里。这些不被立即意识到的思维或图象是一种影响行为的思维形式，深层的核心信念会影响不自主思维及行为模式。核心信念与中间信念：核心信念与中间信念：核心信念是位于认知最深层的，更隐蔽的影响基本认知模式的观点和看法。核心信念常常与早年的生活经历和重要生活事件的影响有关。常常不被个体所意识到，但都是形成个体自动思维、态度和规则的思想基础。核心信念较自动思维更具隐蔽性、稳定性和对认知过程影响的广泛性，是个人的基本心境、情绪反应和价值观的主要心理基础。中间信念是建立在核心信念基础上形成的态度，归因

9、方式，内部的行为规则和指令。如“我必须”、“我宁愿”从童年的时候开始,人们已对自我.他人及世界形成了一定的信念.这种最中心的或称之为核心信念是根深蒂固地被接受.既管核心信念当事人通常不能清晰地表达,但自己却认为这些信念是绝对正确的.在信念的三个环节(核心信念-中间信念-自动思维或习惯性思维)中,核心信念为最根本的环节.它直接影响着下一个环节-中间信念.(中间信念包括,态度/规则/假设).当持有“我不能胜任”的核心信念.就有了中间信念的变化:态度-不能胜任是非常可怕的;规则/期望-我必须利用全部的时间来努力工作;假设-我只有这样,才能做一些对别人来说容易的事.别人才不会看不起我.这些信念影响着他

10、们对事情的看法.转而影响他的思想,感觉和行为.如,在这种信念的主导下,可能每天绑紧神经.埋头苦干.以摆脱他人看不起自己.而一遇上挫折.就气馁,消沉.自暴自弃.认为“我不行了”-对核心信念“我不胜任的”反复证实.“核心信念”影响着“中间信念”,而“中间信念”又导致了“自动思维(习惯性思维)”,在这消极的“内核”中,遇上事情不断涌现在脑海的是类似于“这件事太难了,我做不好.这么简单的事,我做不好.别人一定笑话我.”的自动思维.自动思维影响着反应:当拿起一本书或做一件生活中的事时自动思维:这太难了，我做不好；这么简单的事,我做不好.别人一定笑话我。反应:情感:忧伤.烦躁.无法集中注意力；行为:合上书

11、.(把事情丢到一边)；生理反应:精神疲惫.头部紧箍感,腹部沉重感。同一个情境中对一件事不同的思维或解释可导致不同的情绪。这些思维或解释通常是以自动思维的形式表达出来的。当然，有些处境总是让人不安的：如人身攻击、被人拒绝或遭受失败。然而，有心理障碍的人常常把中性甚至积极的处境加以误解，因而他们的自动思维是有偏差的。自动思维是一种思维流，这种思维并不仅仅见于有精神痛苦的人，它对每个人都是很平常的。尽管经过稍稍训练可以轻易地把这些思维引入意识中，但大部分时间我们是意识不到的。尽管自动思维是自发涌现的，然而其背后隐含的信念一旦被确认，自动思维就变得可预测了。自动思维通常是简洁的、稍纵即逝的、以“速记”

12、的形式出现、可表现为语词性的、和/或形象性的。如当林琳（惊恐障碍患者）一个人在逛街，她感到害怕。这时她想“我可能会停止呼吸”，“我快要死了”，同时她的脑海里出现了自己躺在地上，不能呼吸的图像。第一种：精神痛苦的人最常见的自动思维是有某种程度的歪曲且尽管有相反的客观证据时，它还是照常出现。第二种类型的自动思维是准确的，但其得出的结论可能是歪曲的。例如：“我没有兑现（对室友的）承诺”是有效的思维，但其结论“因此我是个坏家伙”是无效的。第三种自动思维也是准确但绝对错误的。例如莎丽在复习准备考试，她想：“看完这些还要花好几个小时，我得熬到凌晨三点钟了。”毫无疑问，她的思维是准确的，但增加了它的焦虑，使

13、注意力和积极性下降。对这一思维的合理反应称为自动思维的有用性：“看完这些书的确要花很长时间，但我能看完。我以前就看过。老是去想会花多长时间只会使我感到痛苦，精力也不能集中，看完这些要花的时间可能会更长。我最好先集中精力看完一部分，给自己一个信心。评估自动思维的有效性和/或有用性并采取适应性反应一般会使情感发生积极的转变。思维可影响生理反应。一个惊恐障碍的患者心跳加快时，她认为心脏病要发作了。这种惊恐的思维引发一连串身体变化，包括呼吸急促、大汗淋漓。头部与心脏的氧气减少，心跳更快。三、认知歪曲三、认知歪曲 在心理障碍中，有几种常见的认知模式歪曲，这些认知歪曲是认知心理治疗师关注的焦点。1.选择性

14、注意（信息的过滤和筛选）：这种认知歪曲表现为选择性地关注情境中的负性信息，忽略情境中的正性信息，从而导致负性的情感体验。2.极化思维：非黑即白，非好即坏。表现为功能不良性完美主义，如：自己必须是完美无缺的，否则你就是个失败的人。对挫折、失误和犯错误是不可想象的失败。3.过度概括化：由某一件事件得到一个普遍性的结论，扩大了问题出现的频率。从个别事件的评价作普遍的推理。如：我这个实验不成功由此而推论我做什么事都不会成功，产生自我认知的歪曲和功能不良性自卑感。4.心理阅读：他人并未说出口，你就认定了他们的感受以及他们那样做的意图。尤其是当对别人的思考方式和他们对自己的感受了解较多时，更是如此。5.灾

15、难化思维：当体验到并不一定构成灾难性事件的情景时，立即想到最坏和最可怕的结果。这种认知使当事人陷入难以摆脱的恐惧和绝望。6.扩大化：把一般的小事毫无根据的扩大到许多方面，构建出一幅面临困境和无助的内部情景，由此激活了进一步的焦虑、恐惧或抑郁。7.人格化：总是假设人们所做和所说的每件事都是对自己的某种反应，总是把自己和他人拿来比较，试图去决定谁是聪明的，更能胜任任务或长得更好看。人格化反映了人格中自我的不安全感，时时需要得到肯定和确定，只有被肯定和接纳时，才能缓解焦虑。8.僵化的内部规则：有一套严格的看问题的思维规则，程序化地规定了自己和他人应该怎样做。不仅自己服从这些规则，还要求别人也要遵守这

16、些规则，如果别人违反这些规则，就会感到愤怒；如果你自己违反这规则，你会感到内疚。补充：艾利斯的合理情绪疗法补充：艾利斯的合理情绪疗法一、一、ABC人格理论人格理论本学说由美国临床心理学家A艾利斯于20世纪50年代提出。他认为，环境中的各种刺激事件(activatingevent)是否引起某种情绪和行为后果(emotionalconsequence)，关键取决于个体(body)对这些刺激事件的认知评价和信念系统。也就是说，刺激事件必须经过主体对刺激的评价这个中间环节的加工处理，才会决定是否作出以及如何反应。简而言之，任何一个刺激都必须经过ABC的反应链才会产生心理效应，故该理论被简称为“ABC理

17、论”。A(activatingevent)：诱发事件(事、人、行为)B(beliefs)：认知(信念对A的评价、认知、理解)C(emotionalandbehaviorlconsequences)：情绪及后果这些不同成分之间的交互作用可以用图表表示如下：A(诱发性事件)B(信念)(情绪和行为结果)D(辩论干预)E(效果)(新的情感)人们应该在很大程度上为自己的情绪反应和障碍负责。REBT理论就是要展示给人们看他们是如何来改变这些直接导致问题情绪结果的不合理信念的。A艾利斯提出了合理情绪疗法的一些基本理论假设合理情绪疗法的一些基本理论假设：1.人的情绪、思维和行为持续地相互作用和相互影响。形成人

18、格特质或困扰问题的原因并不是情境本身，而是个体对遭遇情境所持的理念或者说是受自己思维制约(特别是责备的想法)的结果。2.人有生物和文化上的倾向去扭曲思考及不停地困扰自己。人有意义地决定和选择困扰自己或不困扰自己，以对其境遇的影响作出反应。3.人有能力改变自己的认知、情绪和行为等历程，可以选择与平常不同的方式去作出反应。在“ABC理论”看来，那些受情绪困扰的人也许并不是比其他人经受了更特别的经历或刺激，而是他们常用一些与现实不协调的非理性的认识和信念来分析和看待事物，从而陷于“自我”的情绪障碍中。艾利斯总结了西方社会存在的11种易导致神经症状的不合理信念，其特征是：1.要求的绝对化(demand

19、ingness)。即要求事物和行为十全十美，或认为某一事件必定会发生或不会发生。“肯定是那样”、“必须是这样”这些字眼常挂在这类人的口头上。在人际关系上，常抱着“我对别人好，别人自然应该对我好”、“我必须得到生活中所有重要人物的认可与赞同”、“别人必须公平地对待我”等不切实际的信念。因为这类人常有渴望成功的强烈欲望，所以总要求自己尽善尽美。2.以偏概全，过分地概括化(overgeneralization)。对事件或人物的评价往往抓住其一，不及其余，以偏概全。做错一件事就以为自己一事无成，自责自罪；别人一事做不好就以为他一无是处，产生敌意。3.糟透至极(awfulizing)。总认为某事件的发生

20、会导致极怕或糟透了的结果，而个人对此无能为力，从而陷入焦虑或抑郁、悲观、绝望的痛苦情绪体验之中。例如，认为“如果得不到我所要的，那会很糟糕，而且我无法忍受”。4.自我贬抑(self-downing)的倾向。稍遇挫折、失败，即有“我是可怜的失败者”、“我是一个没用的人”、“我因为失败应受到责备”的自我贬抑，正是这样的思维引发沮丧、焦虑和抑郁等不良情绪。在艾利斯看来，并不是只有那些有心理问题的人才会那样非理性思维，其实每一个人都具有理性的和非理性的、正确的和扭曲的、完美主义的和自卑自责的思维的潜能。非理性的思维之所以成为一种习惯性反应，除了与儿童时期的社会化过程中不加判断地吸收非理性的观念和学习模

21、仿有关之外，还与个体自己的自我对话(self-talking)、自我评价(self-evaluation)、自我支持(self-sustaining)、自动暗示(autosuggestion)和自我重复(self-repetition)有极大的关系。通过这些过程，自己向自己反复灌输那些非理性的想法，以致形成较稳定的错误信念。正是这些内化的错误信念阻碍了自己对目标的追求，带来了消极的情绪体验。二、艾利斯合理情绪疗法二、艾利斯合理情绪疗法合理情绪疗法并不以简单消灭症状为目标，而主要在于引导当事人去反思及改变自己曾自以为是的一些人生观和价值观，认识到正是这些信念才是导致他们困扰的真正原因，学习以新的

22、理性思维代替非理性思维，减少因生活中的错误而责备自己或别人的倾向，以减少或消除后者给情绪、行为带来的不良影响。其治疗实施步骤和技术要点如下。1.察觉与领悟察觉与领悟治疗者要与当事人建立良好的但并不是温情的关系。一方面治疗者要无条件地“完全接纳”或“容忍”当事人的不完美，另一方面又要无情地面质当事人那些非理性的和自我毁灭的行为。技术要点是：通过个别晤谈或集体辅导方式，帮助患者提高察觉自己非理性思维的能力，并能区别理性与非理性思维的信念。领悟到自己的情绪闲扰和行为不适应的根本原因并不在环境，而是在于自己的认识和信念与现实不协调。在这一阶段，艾利斯不主张让当事人广泛表达与问题有关的感觉，不鼓励“冗长

23、的、悲伤的故事，以及同情地呼应对方的情绪或仔细而敏锐地反应对方的感觉”。治疗者要像一个科学家似的面质当事人原先自以为是的或视为真理的自我贬低和自我挫败的信念。治疗者要启发当事人认识到，其实正是他自己不断地通过自我告知的内心独白，使得情绪困扰得以不断活跃。2.改造信念改造信念本阶段的技术要点是：治疗者主动采用直接的驳斥、分析、归谬或幽默的方法，甚至是与患者辩论的方法来动摇患者的非理性信念，使患者理屈词穷，不能为自己的非理性信念自圆其说，认识到其非理性信念是不合逻辑的，以及是与现实不协调的，并认识到放弃非理性思维的重要性和自我应该承担的责任。本阶段以与患者的辩论为核心，故要求治疗者有广博的知识、精

24、辟的见解和能言善辩的口才。否则，治疗者理性信念的能量难以压倒当事人的非理性情绪。本疗法不主张温情主义的额外安慰，认为那样只会助长当事人的依赖感。幽默是合理情绪疗法中常用的技术之一，因为情绪困扰多由于当事人过于严肃造成，而幽默能对抗和改变当事人陷入困境的夸张想法，动摇其生活中的“必须”哲学，嘲笑其根深蒂固的、非理性的观念。艾利斯主张，如果当事人同意的话，可以对咨询过程的对话进行录音，让当事人回家后继续听咨询过程的录音，让其有更多的反思和促进改变的机会。此外，艾利斯还主张当事人研读合理情绪的自助书籍和使用合理而幽默的歌曲来协助当事人对抗他们过于严肃的一面。他相信幽默会使当事人嘲笑某些非常根深蒂固的

25、、非理性的观念。3.情绪转变与行为训练情绪转变与行为训练本疗法主张兼收并蓄各种心理治疗手段，应用正确反应示范、系统脱敏、松弛训练、角色扮演，羞恶攻击训练(shame-attacking exercises)等具体技术，帮助患者改变原先适应不良的行为以及所导致的焦虑、抑郁、恐怖等负性情绪，让患者体验到自己掌握命运的能力，提高治疗的自信心。鼓励当事人“冒险”去做一些自己原来不敢做的事情，挑战害怕难堪的恐惧感。如可以鼓励当事人戴着耳机，在公众场合高声哼唱歌曲或朗诵英语，向陌生人打听某件事等。鼓励练习者不要顾及别人的想法和反应，坚持自己想做的事情。通过这些练习直至当事人了解到自己的羞耻感其实主要是由自

26、己制造出来的。如指导当事人学习一些问句来质疑自己的非理性观点，如：“为什么人们一定要公平地对待我?”“谁说我每件事都要成功?”“这是从哪里学来的?”“如果生活不能总如我愿，那也没有什么可怕的，别人不也是如此吗?”“我为什么要求每一个人都喜欢或接受我呢?我不也是并不喜欢每一个人吗?”4.理性再教育阶段理性再教育阶段在前几个治疗阶段的基础上，激励当事人发展出一套理性的生活观，并用理性的信念和思维方式取代非理性的信念与态度，不再做非理性信念和态度的牺牲品，学会与环境相适应的情绪和行为反应模式，才能从根本上打断恶性循环的自我责备的过程。5.实际练习与认知重建阶段实际练习与认知重建阶段指导当事人用特殊的

27、格式记录每人所遇到的具有刺激性的生活事件以及自己当时的情绪和行为反应。复诊时，医生与当事人一起讨论A、B、C之间的关系，找出那些非理性的信念并加以质疑，以及探讨通过改变B来改变C的可能，促进当事人积极验证改变思考方式所带来的效应，并以实际行动来对抗那些非理性的东西，逐渐重建新的认知方式。第二节第二节 认知治疗的原则和程序认知治疗的原则和程序一、治疗的原则一、治疗的原则1.以患者系统的，习惯性的适应不良的认知图式为重点。发现构成这一认知图式的思维方式，包括自动思维，核心信念和中间信念。2.要求良好的治疗性联盟及来访者的合作与积极参与。3.首要的重点是现在，用认知行为治疗理论界定问题和制定目标。4

28、.有教育意义，目的是教会患者成为自己的治疗师，强调防止复发。5.有时间限制，绝大多数患抑郁的坦率的患者需治疗4-14次。6.具有结构性和操作性。教会患者识别、评价自己的功能不良的想法和信念，并对此做出反应。7.用不同的技巧改变思维、情绪和行为。二、治疗目标二、治疗目标 认知治疗的不同阶段有不同的治疗目标第一阶段第一阶段的目标：1.建立合作的治疗关系，2.介绍和让患者了解认知、情绪的关系，3.确定患者的问题，达到缓解症状的目标。4.确定在治疗过程中要重点处理的特殊问题。认知治疗师就像画一幅画一样获得对病人可能的心理和生活环境困难的了解，确定优先要解决的问题，弄清特殊的想法、生活环境和情绪困扰之间

29、的关系。第二阶段第二阶段的目标包括：聚焦于认知图式。重点在与预防复发。一旦病人感到症状减轻了，治疗师和病人就从对特殊问题的特殊想法转向关于自我生活的核心图式，因为这些图式才常常是病人出现很多问题的基础。一旦图式被识别出，图式揭示出一个人是怎样发展出对这个世界的感觉的规则的，并且图式会继续决定他们是怎样组织知觉为认知。认知治疗的目的在于消除图式的这种作用并用新的方法替代功能失调的认知。如果图式本身能够被改变，病人今后对抑郁症的易感性就会减少。Rejm(1990)写道：在平常的生活环境中，负性的图式可以被更现实的图式多代替，但它们仍是完整地潜伏着的图式，在丧失的情景下会重新被激活。除非被某种形式的

30、干预矫正，否则随着时间和环境的变化这些图式可以再一次潜伏下来。第三阶段第三阶段的目标包括：鼓励和帮助病人负起更多的责任去识别问题、提出解决办法，并且通过回家作业来实践这些解决方案。当病人成为一个更有效的问题解决者时，治疗会谈的频率可以减低，最终治疗就可以结束了。通过认知治疗，患者至少在认知、情绪、行为和社会适应方面有了新的进步。三、治疗关系三、治疗关系 心理治疗的基础是心理治疗师与病人的良好的咨询关系。当治疗师和病人建立起良好的治疗关系时，来访者改变的可能就建立起来，治疗师与来访者的合作性工作联盟将会对治疗过程做出巨大的贡献，良好的治疗关系是提供这种获益的原因之一。治疗者在治疗过程中应遵守职业

31、道德，保持自身对来访者问题的准确分析与判断。这种客观性的意义，对患者而言，会感到治疗者不会将其个人意见强加给来访者，而且治疗者的分析是有理有据的，更倾向于信赖治疗者。治疗关系中的主观性意味着治疗者应以共情、真诚的态度对待来访者，尊重来访者，使之感到温暖。认知治疗师应有的特质：1.良好的治疗技术；能够温和地与病人交流，真诚、诚恳和开放。2.精确的共情能力，能够把自己个人的假设和偏见搁置在一边。3.能够提出有逻辑的理由并制定出策略，不是模糊不清的。能够在病人的陈述中找出错误，并且对同一事件提出更令人信服的解释。能够提出一些逐步的策略、期望和希望的结果。4.主动而活跃。他们对带领病人进步，提供对治疗

32、过程的结构和方向感很舒适且运用自如。四、治疗程序四、治疗程序 第一阶段：第一阶段：了解患者的情况，建立良好的治疗关系，包括：1.收集病史，了解症状、思维、信念和行为等。2.患者积极主动参与，不是被动的求治者 3.医生与患者直接面谈，提出多个合理化的建议让患者自己考虑选择，强调双方的交流沟通，发挥患者的主观能动性。医生避免反复陈述干预，也不应成为患者移情的对象。4.建立良好的医患关系，树立治愈疾病的信心，取得患者亲属的理解和支持，积极配合参与治疗。第二阶段：第二阶段：明确治疗重点，有针对地进行认知调整。5.确定治疗的靶症状，即抑郁的具体表现。6.进行心理教育和认知调整，使其学会如何在实践中正确对

33、待以后可能出现的问题。7.疗程一般为12-20次，不要无限期延长。第三阶段：第三阶段：保持良好的医患关系、预防复发。8.预防复发，在以上治疗的基础上，医生应协助患者学会如何去把握自己的认知，如何应付可能的生活事件，如何掌握好认知治疗的有关技巧，并熟练家庭作业，随时进行自我监控。五、认知治疗的方法和技巧五、认知治疗的方法和技巧 有许多认知技术可以用于帮助来访者达到治疗目标。认知治疗的一般方法不是去解释自动性思维或非理性信念，而是通过实验或逻辑分析去检验它们。（一）发现和识别自动思维（一）发现和识别自动思维 自动思维是指插在外界事件和个体对它们的情感反应之间的想法。个体常常注意不到它们的发生，是因

34、为它们是一种反复呈现思维方式的一部分，也是因为它们是如此经常地出现并且出现得很快。由于它们是如此可信的、熟悉的和习惯化的，因此人们很少会去检验它们的有效性。为了使认知治疗顺利而有效地进行，接受认知治疗的病人必须学会识别自己的自动思维。认知治疗师和病人一起努力去发现病人的与诸如愤怒、悲哀和焦虑的情绪同时出现的特别思维。治疗师运用询问、想像和角色扮演的技术来发现自动想法。发现自动思维的最简单方法是治疗师询问病人，当对特殊事件作出反应时出现在他们脑海里的想法是什么。这一提问提供给病人一种在治疗师不在时或治疗完成之后去自己发现自己的自动思维的模式。或者，当病人能够识别出这些外部的事件和情景会引起一种特

35、殊的情感反应时，治疗师通过要求病人去想像这一情景的细节画面的方法来运用想像技术。当这一画面被清晰地唤起时，病人常常能够识别出与现实情境相联系的自动想法。运用这一技术时，治疗师要求病人尽可能地放松，闭上眼睛，想像自己正处在刺激的情景中。病人则报告发生了什么事情的细节，就好象他们又重新经历一样。如果这一痛苦的事件是发生在人际之间的，认知治疗师可以运用角色扮演的技术，治疗师会扮演这一事件中的另一个人的角色，而病人则扮演自己。当病人完全投人到角色扮演中时，自动想法就会被识别出来。为了发现自动想法，治疗师会对治疗会谈过程中病人所出现的任何心境的改变都非常注意，会询问病人在刚才发生的心境变化中其想法是什么

36、。心境变化包括任何情绪反应，如哭泣或愤怒。当病人刚开始学习识别自动想法时，这一技术尤为有用。一旦病人变得对识别自己的自动思维的技术很熟悉时，治疗师就要他们记录每日功能失调性想法记录表 (Beck et aJ，1979；见图)，病人们用这一表格来记录在两次治疗期间令他们心烦的情景下的情绪和自动想法。在此后的治疗会谈中，病人会被教会对功能失调的想法做出理性的反应，并在表格的相应列中记录下他们的做法。在下一次治疗的一开始，病人和治疗师会一起回顾上一周的每日记录表。日期情景描述1.导致不愉快情绪的现实事情2.导致不愉快情感的想法、白日梦或回忆情绪1.特殊的悲哀/焦虑、愤怒等。2.评估情绪的程度（010

37、0%）。自动思维1.写下导致情感的自动想法。2.评估对自动想法的相信程度（0100%）。理性的反应1.写下对自动想法的理性的反应。2.评估对理性反应的相信程度（0100%）。结果1.再次评估对自动想法的相信程度。2.详细说明评估情绪的程度（0100%）功能失调性想法记录表功能失调性想法记录表说明：当你体验到一种不愉快的情感时，记录下看起来是刺激了情感的情景（如果情绪只在你正在思考、做白日梦等情况下出现时，请记录下来）。然后记录下与情感想联系的自动思维。记录下你对这一想法相信的程度（0%，一点也不相信；100%，完全相信。对情感的评估：1=很轻；100=最可能的紧张）。认知理论取向的心理治疗师在

38、求助者个人资料收集中更注意关注求助者的认知图式（求助者对内部和外部刺激的认知反映方式，包括理性思维、自动思维、核心信念三个层面的认知）。这种认知图式在特定的求助者问题上是如何反映的？有哪些功能不良的自动思维？这些功能不良的自动思维是如何影响到求助者的情绪和行为的？这些功能不良的自动思维、核心信念的内容是什么？它与求助者当前的心理问题有什么关系？在求助者人格哪些方面反映出来？这些功能不良的认知图式与求助者的成长经历有何关系？个人成长中哪些有意义的关系、事件和经历与这种认知图式有关？认知理论取向的心理咨询师，除了一般的心理咨询技能外，更注重引导求助者表达出认知图式的自动思维。如：当你的要求别拒绝后

39、你想到什么？求助者就会暴露出一系列关于对自己、对他人、对社会等方面的功能不良型自动思维。这些功能不良的自动思维正是心理咨询师需要特别和求助者一起来工作和改变的。（二）现实性检验（二）现实性检验检验自动想法。认知治疗师通过这样的方法来检验病人的自动想法：要病人根据他们的经历列出一个关于支持自动思维和否定假设的清单。有时，在考虑了证据之后病人会立即否定了自己的自动思维，认识到它或者是歪曲的，或者确实是错误的。当先前的经验不足以测试假设时，治疗师会要求病人设计一个实验来检验假设。病人就会提出一个预测并制定出一个收集数据的方案。当所获得的数据与预测相反时，病人就会拒绝自动思维。当然实验的结果可能也会证

40、实病人的假设。因此，对治疗师来说非常重要的一点是先不要假定病人的自动思维是歪曲的。有些自动想法不能够通过实验的证据来进行检验其假设。在这种情况下，有两种办法：1.治疗师可以根据病人的经历，通过质疑的方式来解释其矛盾。2.治疗师可以询问一些问题以揭示病人的自动思维逻辑上的错误。在检验自动思维的时候，有时有必要帮助病人精确地使用词汇，尤其是对像“坏的”、“愚蠢的”、“自私的”这样的一些“普通的标签”。在这种情况下，我们需要给这些词下一个操作性的定义。认知治疗师可以采用以下方法：1.理解患者语意的特殊含义 不同的词有不同的含义，这得看自动性思维和认知图式。适当的发问可以帮助理解其思维过程。2.挑战绝

41、对 患者者通常说一些绝对的话来表达其痛苦。这些话中多有每个、从不、总是、没有人等。对治疗师来说，面质其绝对性思维可以使来访者将他们的想法表达得更准确。3.重新归因 患者可能将事情的责任全部归为自己，而事实上他们只应该对事情的小部分负责。通过重新归因技术，治疗师帮助来访者合理地将责任归于事情。4.治疗师对自动思维的认知反映 患者的歪曲性自动思维常常不被患者所认识，治疗师准确地将患者的功能不良性自动思维、核心信念反映出来，有助于帮助发现自动思维。5.去灾难化 来访者可能非常害怕一种不可能发生的结果。一种常用来克服恐惧的技术 6.挑战全或无思维 来访者有时会将事情说成全或无、黑与白。让来访者的两极化

42、思维变为一个连续体。因此分数可以分为不同单位，来访者面对分数而采取更为灵活的态度。7.列出优缺点 有时对来访者来说让其写出信念或行为的优缺点是非常有用的。该方法从某种程度上来说与测量类似，因为列出信念的优缺点可以帮助个体改变原来全或无的态度。8.认知训练 使用想象来应对未来生活事件是很有益的。一位女性想晋升，她脑中有一个与上司谈话的印象，然后她被上司反问“你怎么敢跟我谈这件事？”这个破坏性的印象可以通过认知训练来替代。该女性可以通过想象自己与上司谈，并且想象上司倾听她的要求，这样就会交谈得很成功。认知训练可以做，该女性能用一种适合的方式将自己的要求表达出来。治疗时请她想象一下与上司谈的情景，然

43、后就她能想象到的与上司面谈提一些问题。（三）认知概念化（三）认知概念化 认知概念化贯穿于整个治疗过程。其目的是帮助治疗师计划治疗方案，逐渐熟练选择适当的干预。认知概念化图表见77页。通常，最好先完成图表的下半部分，治疗师写下使患者不安的三个典型情境，然后是自动思维、它的解释、情绪、行为。每一情境自动思维的意思应与靠近图表上端的核心信念逻辑地联系起来。然后搜集有关童年的资料以明确核心信念是如何起源和维系的。为应付这个痛苦的核心信念他产生了哪些中间信念，采用了怎样的补偿策略。治疗师将完成的图表介绍给患者，旨在帮助患者弄懂他们的情境与当时反应的意思。当治疗师判断患者会受益时，可首先介绍下半部分，为上

44、面部分节省时间。有些患者在治疗的早期就理性、情感地看到这个广泛的情况。无论何时提出解释（治疗师必须称它们为假设）和概念化，应请求患者的认可、否认或对其假设矫正。患者姓名：日期：诊断：轴轴有关童年的资料核心信念假设/信念/规则补偿策略情境自动思维自动思维的意思情绪行为将自己与哥哥、姐姐比；父母、亲戚的态度我不合格如果我努力，我就能做好如果我做不好，我就是失败者高标准、找缺点并改正、非常努力、避免帮助、过分准备讨论问题他们都比我聪明我不适当伤心哭泣典型的补偿策略典型的补偿策略避免消极情绪：表现高昂的情绪尽量完美：表现无能或无助过度地负责：逃避责任回避亲密关系：寻找不适当的亲密关系寻求认可：逃避注意

45、回避对抗：激怒他人孩子般的行为：做出权威者姿态试图使他人愉快：与他人保持距离或仅想取悦自己核心信念的种类核心信念的种类一、无能的核心信念一、无能的核心信念我无能我不适当我无力量我不起作用我失控我不胜任我软弱我是失败者我易受伤害我不被尊敬我贫苦我是有缺陷的人（如我比不上他人）我陷入困境我不够好二、不可爱的核心信念二、不可爱的核心信念我不可爱我没有价值我被人嫌弃我与人不同我不受人欢迎我是有缺陷的的我没有吸引力我不够好我是多余的我必定被拒绝我被人忽视我必定被抛弃我真坏的我必定孤独认知概念化过程中会用到以下技术：认知概念化过程中会用到以下技术：1.识别中间信念、核心信念的技术识别中间信念、核心信念的技

46、术寻找以自动思维表现的信念 提供假设的条件句并请患者完成 直接引出规则 使用箭头向下技术（苏格拉底式的谈话技术）自动思维中的共同主题 询问患者认为他的信念是什么 检查信念问卷、功能障碍性态度量表 2.矫正不良信念的技术矫正不良信念的技术中间和核心信念均适用中间和核心信念均适用 核心信念适用核心信念适用 苏格拉底对话 核心信念作业表 行为实验 极端对照 认知连续体 利用隐喻 理性情绪角色扮演 阅历测验 利用其他人作为参考点 重建早期记忆 “仿佛性”表演 应付卡 自我暴露 （四）情绪的自我监测和认知控制 自助家庭作业是这一阶段的主要方式。家庭作业任务经常是指病人通过收集信息、检验假设、并开始矫正他

47、们的想法和图式。另外，通过家庭作业任务所获得的信息可以帮助将治疗的焦点从主观和抽象的内容转移到更具体和客观的内容。家庭作业任务能提高病人的自我独立能力，为他们提供了在治疗结束后继续解决他们自己问题的方法。每次会谈接近结束时，回家的作业要一式两份，分别给治疗师和病人。典型的作业包括读一本书或文章，这类书或文章的内容包括：一个特殊的问题、练习转移或放松技术、记录自动想法、在每周的活动时间表上为控制和快乐评分，坚持记录功能失调想法，及听一盒治疗会谈录音带。将家庭作业带到下一次的治疗中来加以讨论。第三节第三节 认知治疗的研究与评价认知治疗的研究与评价一、贝克对抑郁的研究一、贝克对抑郁的研究贝克的抑郁认

48、知模型主要包括：1.抑郁主要特征是三组消极认知，即对自我、对世界、对未来的消极看法。抑郁的其他特征都是这些观念的反应，包括躯体紊乱、动机障碍、情感失调。随着抑郁的加重，这些观念也就日益具有重复性、强迫性。2.以消极的认知图式为出发点，讨论消极的信息加工倾向。歪曲的认知图式是其对抑郁者假设的认知结构，引导着信息的歪曲加工过程。3.功能失调的信念（观念）是关于自我和世界的过分僵化的信念，包括核心信念、中间信念（操作性信念、条件性信念）等，源自童年早期，是人们用来判断自我的不现实的、具有完美主义倾向的标准，其主导着消极的自我认知图式。抑郁的发生过程，即生活事件在功能失调信念作用下，经过消极认知图式处

49、理，形成三组消极认知，从而表现出躯体紊乱、动机障碍、情感失调等。贝克治疗抑郁的方法中，大部分是监控人的自动思维，注意这些想法在何时、以及什么样的环境下出现。通过这样的练习，一个人学会控制和消除这些消极认知。二、认知疗法与其他理论的比较分析二、认知疗法与其他理论的比较分析认知治疗与其他心理治疗理论的比较可从以下几方面来看：1.无论何种心理治疗理论，都强调特定的对患者心理现实的切入、关注和影响的特定理论构架和技术，只是对患者的影响角度不同，但是都可以归结为改变了患者的认知、情绪、行为。2.认知治疗重点强调了治疗中治疗师使用了逻辑和理性的方法，围绕认知这一环节，揭示患者认知的基本图式及其如何在患者的

50、情绪和行为反映中产生影响。3.认知治疗较其它心理治疗更具有结构性和操作性，便于初学者掌握。4.认知治疗特别对于一些人格中有显著认知歪曲所致的适应不良和情绪障碍者更为适用。同时对治疗师的理论知识、逻辑思维、语言能力要求较高。5.与其他心理治疗理论一样，治疗性关系仍然是重要的基础。认知治疗更要注意患者对治疗关系的感受，离开了良好的治疗关系容易让患者感到认知治疗的枯燥、单调和思辨性，使患者在治疗过程中脱落。6.认知治疗对患者的治疗动机和主动性要求更高，也就是说，在认知治疗过程中，患者对治疗承担的责任和参与性更大，包括完成家庭作业，认知控制训练。7.理论上，认知治疗不涉及无意识，只关注意识的认知活动，