北京市医疗保险按病种分组DRGs付费研究培训ppt课件.ppt

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1、北京市医北京市医疗保险按疗保险按病种分组病种分组DRGsDRGs付费付费研究研究一、北京市按病种分组一、北京市按病种分组(DRGs)(DRGs)付费改革的背景付费改革的背景二、按病种分组（二、按病种分组（DRGsDRGs）付费的基本概念）付费的基本概念三、探索按病种分组三、探索按病种分组(DRGs)(DRGs)付费前期准备工作付费前期准备工作四、北京市按病种分组四、北京市按病种分组(DRGs)(DRGs)付费改革主要内容付费改革主要内容五、北京市按病种分组五、北京市按病种分组(DRGs)(DRGs)付费执行情况付费执行情况六、北京市加强医保基金管理的配套措施六、北京市加强医保基金管理的配套措施

2、一、北京市按病种分组一、北京市按病种分组(DRGs)(DRGs)付费改革的背景付费改革的背景 实现了医疗保障制度城乡全覆盖实现了医疗保障制度城乡全覆盖 目前，参保人数已超过目前，参保人数已超过目前，参保人数已超过目前，参保人数已超过1600160016001600万人。其中万人。其中万人。其中万人。其中 城镇职工医疗保险（含公费医疗）：城镇职工医疗保险（含公费医疗）：城镇职工医疗保险（含公费医疗）：城镇职工医疗保险（含公费医疗）：1225122512251225万人；万人；万人；万人；城镇居民医疗保险：城镇居民医疗保险：城镇居民医疗保险：城镇居民医疗保险：165165165165万人；万人；万

3、人；万人；新农合参合人数：新农合参合人数：新农合参合人数：新农合参合人数：287287287287万人；万人；万人；万人；参保人员待遇水平不断提高参保人员待遇水平不断提高 医疗保险基金支出增长过快医疗保险基金支出增长过快 目前医保基金收支平衡略有结余，但由于近年来目前医保基金收支平衡略有结余，但由于近年来目前医保基金收支平衡略有结余，但由于近年来目前医保基金收支平衡略有结余，但由于近年来医疗费支出增长幅度超过医疗费支出增长幅度超过医疗费支出增长幅度超过医疗费支出增长幅度超过25%25%25%25%，给当期收支平衡带来巨，给当期收支平衡带来巨，给当期收支平衡带来巨，给当期收支平衡带来巨大压力。大

4、压力。大压力。大压力。现行的按项目付费，缺乏医院内部医疗费用支出现行的按项目付费，缺乏医院内部医疗费用支出现行的按项目付费，缺乏医院内部医疗费用支出现行的按项目付费，缺乏医院内部医疗费用支出的约束机制，刺激医疗消费，出现了重复检查、大处的约束机制，刺激医疗消费，出现了重复检查、大处的约束机制，刺激医疗消费，出现了重复检查、大处的约束机制，刺激医疗消费，出现了重复检查、大处方等过度医疗行为，造成了医疗资源的浪费，致使医方等过度医疗行为，造成了医疗资源的浪费，致使医方等过度医疗行为，造成了医疗资源的浪费，致使医方等过度医疗行为，造成了医疗资源的浪费，致使医疗费用持续快速增长。进行医疗付费制度的改革

5、已经疗费用持续快速增长。进行医疗付费制度的改革已经疗费用持续快速增长。进行医疗付费制度的改革已经疗费用持续快速增长。进行医疗付费制度的改革已经成为当前医改的一项重要任务。成为当前医改的一项重要任务。成为当前医改的一项重要任务。成为当前医改的一项重要任务。长期以来，为了控制医疗费用的过快增长，长期以来，为了控制医疗费用的过快增长，长期以来，为了控制医疗费用的过快增长，长期以来，为了控制医疗费用的过快增长，我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列措施，取得了一定成效，但是

6、难以遏制医疗费用措施，取得了一定成效，但是难以遏制医疗费用措施，取得了一定成效，但是难以遏制医疗费用措施，取得了一定成效，但是难以遏制医疗费用快速增长的趋势。因此，改变现有的按项目付费快速增长的趋势。因此，改变现有的按项目付费快速增长的趋势。因此，改变现有的按项目付费快速增长的趋势。因此，改变现有的按项目付费方式，推行住院费用按病种分组付费改革，已经方式，推行住院费用按病种分组付费改革，已经方式，推行住院费用按病种分组付费改革，已经方式，推行住院费用按病种分组付费改革，已经成为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。成为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。成为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。成

7、为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。现有费用控制措施具有局限性现有费用控制措施具有局限性医疗保险付费方式改革势在必行医疗保险付费方式改革势在必行 国家医改方案提出要进行付费制度改革；国家医改方案提出要进行付费制度改革；国家医改方案提出要进行付费制度改革；国家医改方案提出要进行付费制度改革；人社部人社部人社部人社部关于进一步推进医疗保险付费方式改革关于进一步推进医疗保险付费方式改革关于进一步推进医疗保险付费方式改革关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见的意见的意见的意见明确要求：要积极探索住院按病种付费、门明确要求：要积极探索住院按病种付费、门明确要求：要积极探索住院按病种付费、门明确要求：

8、要积极探索住院按病种付费、门诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方式，建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商式，建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商式，建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商式，建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成激励与约束并重的支机制与风险分担机制，逐步形成激励与约束并重的支机制与风险分担机制，逐步形成激励与约束并重的支机制与风险分担机制，逐步形成激励与约束并重的支付制度。付制度。付制

9、度。付制度。二、按病种分组二、按病种分组(DRGs)(DRGs)付费的基本概念付费的基本概念 定义定义1.1.1.1.DRGsDRGsDRGsDRGs（Diagnosis Diagnosis Diagnosis Diagnosis Related Related Related Related GroupsGroupsGroupsGroups）译译译译作作作作“按按按按疾疾疾疾病病病病诊诊诊诊断断断断分分分分组组组组”，即即即即根根根根据据据据年年年年龄龄龄龄、疾疾疾疾病病病病诊诊诊诊断断断断、合合合合并并并并症症症症并并并并发发发发症症症症、治治治治疗疗疗疗方方方方式式式式、病病病病症症症症

10、严严严严重重重重程程程程度度度度及及及及转转转转归归归归等等等等因因因因素素素素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。将患者分入若干诊断组进行管理的体系。将患者分入若干诊断组进行管理的体系。将患者分入若干诊断组进行管理的体系。2.2.2.2.DRGs-PPSDRGs-PPSDRGs-PPSDRGs-PPS（Prospective Prospective Prospective Prospective Payment Payment Payment Payment SystemSystemSystemSystem）为为为为“按按按按疾疾疾疾病病病病诊诊诊诊断断断断分分分分组组组组预预预预付付付付

11、费费费费制制制制”，即即即即对对对对各各各各DRGDRGDRGDRG病病病病组组组组制定打包支付标准，预付医疗费用的管理机制。制定打包支付标准，预付医疗费用的管理机制。制定打包支付标准，预付医疗费用的管理机制。制定打包支付标准，预付医疗费用的管理机制。核心技术：分组原理核心技术：分组原理患者病历首页患者病历首页ICD-10ICD-10诊断（分出诊断（分出2525大组）大组）ICD-9ICD-9手术方式手术方式ICD-9ICD-9非手术非手术治疗方式治疗方式用药保守用药保守治疗方式治疗方式年龄、并发症、严重并发症年龄、并发症、严重并发症650650余余DRGsDRGs分组分组 1.1.1.1.仅

12、仅仅仅DRGDRGDRGDRG来来来来讲讲讲讲是是是是为为为为评评评评估估估估医医医医疗疗疗疗质质质质量量量量所所所所提提提提供供供供的的的的一一一一个个个个可可可可进进进进行行行行量量量量化化化化比比比比较较较较的的的的科科科科学学学学分分分分类类类类方方方方法法法法。侧侧侧侧重重重重于于于于优优优优化化化化医医医医院管理、降低成本、控制医疗质量。院管理、降低成本、控制医疗质量。院管理、降低成本、控制医疗质量。院管理、降低成本、控制医疗质量。2.DRGs-PPS2.DRGs-PPS2.DRGs-PPS2.DRGs-PPS则则则则是是是是在在在在上上上上述述述述基基基基础础础础上上上上进进进进

13、一一一一步步步步衍衍衍衍生生生生出出出出的的的的向向向向医医医医院院院院方方方方进进进进行行行行付付付付费费费费的的的的管管管管理理理理机机机机制制制制。侧侧侧侧重重重重用用用用于于于于医医医医疗疗疗疗费用的合理支付。费用的合理支付。费用的合理支付。费用的合理支付。应用应用优势：优势：1.1.1.1.规范临床行为，优化资源利用；规范临床行为，优化资源利用；规范临床行为，优化资源利用；规范临床行为，优化资源利用；2.2.2.2.杜绝过度服务，保障患者利益；杜绝过度服务，保障患者利益；杜绝过度服务，保障患者利益；杜绝过度服务，保障患者利益；3.3.3.3.有效控制医药费用不合理增长。有效控制医药费

14、用不合理增长。有效控制医药费用不合理增长。有效控制医药费用不合理增长。不足：不足：1.1.1.1.医院可能会采取诱导患者住院、手术赚取不当医院可能会采取诱导患者住院、手术赚取不当医院可能会采取诱导患者住院、手术赚取不当医院可能会采取诱导患者住院、手术赚取不当 盈利；盈利；盈利；盈利；2.2.2.2.医院为控制成本可能会减少部分服务项目，影医院为控制成本可能会减少部分服务项目，影医院为控制成本可能会减少部分服务项目，影医院为控制成本可能会减少部分服务项目，影 响医疗质量；响医疗质量；响医疗质量；响医疗质量；3.3.3.3.可能会抑制医学新技术的发展。可能会抑制医学新技术的发展。可能会抑制医学新技

15、术的发展。可能会抑制医学新技术的发展。客观评价客观评价三、探索按病种分组三、探索按病种分组(DRGs)(DRGs)付费前期准备工作付费前期准备工作 按按按按DRGsDRGsDRGsDRGs付费，是根据年龄、病症严重程度、合付费，是根据年龄、病症严重程度、合付费，是根据年龄、病症严重程度、合付费，是根据年龄、病症严重程度、合并并发症等多种因素，将住院患者分入若干疾病组并并发症等多种因素，将住院患者分入若干疾病组并并发症等多种因素，将住院患者分入若干疾病组并并发症等多种因素，将住院患者分入若干疾病组予以付费。相比单病种付费，按予以付费。相比单病种付费，按予以付费。相比单病种付费，按予以付费。相比单

16、病种付费，按DRGsDRGsDRGsDRGs付费对疾病的付费对疾病的付费对疾病的付费对疾病的复杂程度、患者的年龄结构，以及患者和医院的经复杂程度、患者的年龄结构，以及患者和医院的经复杂程度、患者的年龄结构，以及患者和医院的经复杂程度、患者的年龄结构，以及患者和医院的经济承受能力等问题，都给予了更为周详、全面的考济承受能力等问题，都给予了更为周详、全面的考济承受能力等问题，都给予了更为周详、全面的考济承受能力等问题，都给予了更为周详、全面的考虑。虑。虑。虑。在市委、市政府的领导下，我市积极进行按在市委、市政府的领导下，我市积极进行按在市委、市政府的领导下，我市积极进行按在市委、市政府的领导下，我

17、市积极进行按病种付费病种付费病种付费病种付费(以下简称以下简称以下简称以下简称DRGsDRGsDRGsDRGs）的探索。我市的研究分）的探索。我市的研究分）的探索。我市的研究分）的探索。我市的研究分为三个阶段：为三个阶段：为三个阶段：为三个阶段：第一阶段：标准化研究阶段（第一阶段：标准化研究阶段（第一阶段：标准化研究阶段（第一阶段：标准化研究阶段（2004200420042004年年年年2006200620062006年）年）年）年）-2004-2004-2004-2004年成立了由市劳动保障局、卫生局、财政局、年成立了由市劳动保障局、卫生局、财政局、年成立了由市劳动保障局、卫生局、财政局、年

18、成立了由市劳动保障局、卫生局、财政局、发改委、北大医学部、北京医院协会等部门参加发改委、北大医学部、北京医院协会等部门参加发改委、北大医学部、北京医院协会等部门参加发改委、北大医学部、北京医院协会等部门参加的按的按的按的按DRGsDRGsDRGsDRGs付费课题推进小组；付费课题推进小组；付费课题推进小组；付费课题推进小组；-完善了病例首页填报项目，完善和统一了疾病诊完善了病例首页填报项目，完善和统一了疾病诊完善了病例首页填报项目，完善和统一了疾病诊完善了病例首页填报项目，完善和统一了疾病诊断分类和手术操作分类的标准；断分类和手术操作分类的标准；断分类和手术操作分类的标准；断分类和手术操作分类

19、的标准；-研制完成北京版的分组器，北京地区病例分出研制完成北京版的分组器，北京地区病例分出研制完成北京版的分组器，北京地区病例分出研制完成北京版的分组器，北京地区病例分出654654654654组；组；组；组；-出版了出版了出版了出版了临床路径应用指南临床路径应用指南临床路径应用指南临床路径应用指南；第二阶段：标准化普及推广阶段（第二阶段：标准化普及推广阶段（第二阶段：标准化普及推广阶段（第二阶段：标准化普及推广阶段（2006200620062006年年年年2010201020102010年）年）年）年）-从从从从2006200620062006年开始，在本市二级以上医院进行上述标年开始，在本

20、市二级以上医院进行上述标年开始，在本市二级以上医院进行上述标年开始，在本市二级以上医院进行上述标准（病例首页及准（病例首页及准（病例首页及准（病例首页及ICDICDICDICD临床版编码）的推广普及；临床版编码）的推广普及；临床版编码）的推广普及；临床版编码）的推广普及；-2008-2008-2008-2008年应用课题成果对北京地区二级以上医院进年应用课题成果对北京地区二级以上医院进年应用课题成果对北京地区二级以上医院进年应用课题成果对北京地区二级以上医院进行绩效评估；行绩效评估；行绩效评估；行绩效评估；第三阶段：按第三阶段：按第三阶段：按第三阶段：按DRGsDRGsDRGsDRGs付费的准

21、备阶段（付费的准备阶段（付费的准备阶段（付费的准备阶段（2009200920092009年年年年2010201020102010年）年）年）年）-2009-2009-2009-2009年以人力社保局为主成立按年以人力社保局为主成立按年以人力社保局为主成立按年以人力社保局为主成立按DRGsDRGsDRGsDRGs付费课题组付费课题组付费课题组付费课题组。拟定了费用支付标准、基金与患者分担比例、。拟定了费用支付标准、基金与患者分担比例、。拟定了费用支付标准、基金与患者分担比例、。拟定了费用支付标准、基金与患者分担比例、经办与医院的谈判规则、审核结算办法、考核监经办与医院的谈判规则、审核结算办法、考

22、核监经办与医院的谈判规则、审核结算办法、考核监经办与医院的谈判规则、审核结算办法、考核监控等办法。控等办法。控等办法。控等办法。以上工作的开展，为我市推行按以上工作的开展，为我市推行按以上工作的开展，为我市推行按以上工作的开展，为我市推行按DRGsDRGsDRGsDRGs付费管付费管付费管付费管理打下了坚实的基础。理打下了坚实的基础。理打下了坚实的基础。理打下了坚实的基础。按按按按DRGsDRGsDRGsDRGs付费的最大特点，就是通过建立医疗费付费的最大特点，就是通过建立医疗费付费的最大特点，就是通过建立医疗费付费的最大特点，就是通过建立医疗费用支出的约束机制，有效避免医疗机构过度服务，用支

23、出的约束机制，有效避免医疗机构过度服务，用支出的约束机制，有效避免医疗机构过度服务，用支出的约束机制，有效避免医疗机构过度服务，激励医院加强内部管理，控制医疗服务成本，合理激励医院加强内部管理，控制医疗服务成本，合理激励医院加强内部管理，控制医疗服务成本，合理激励医院加强内部管理，控制医疗服务成本，合理利用卫生资源，达到促进医疗卫生事业的发展，控利用卫生资源，达到促进医疗卫生事业的发展，控利用卫生资源，达到促进医疗卫生事业的发展，控利用卫生资源，达到促进医疗卫生事业的发展，控制医药费用不合理增长、减轻患者负担的目的。制医药费用不合理增长、减轻患者负担的目的。制医药费用不合理增长、减轻患者负担的

24、目的。制医药费用不合理增长、减轻患者负担的目的。四、北京市按病种分组四、北京市按病种分组(DRGs)(DRGs)付费改革主要内容付费改革主要内容 考虑到按考虑到按考虑到按考虑到按DRGsDRGsDRGsDRGs付费是一种全新的付费模式，我付费是一种全新的付费模式，我付费是一种全新的付费模式，我付费是一种全新的付费模式，我市确定了市确定了市确定了市确定了“先行试点，稳步推进先行试点，稳步推进先行试点，稳步推进先行试点，稳步推进”的工作思路。选的工作思路。选的工作思路。选的工作思路。选择部分医院、部分病组、部分人群进行试点，在试择部分医院、部分病组、部分人群进行试点，在试择部分医院、部分病组、部分

25、人群进行试点，在试择部分医院、部分病组、部分人群进行试点，在试点成功的基础上，再逐步向全市推广。改革的总体点成功的基础上，再逐步向全市推广。改革的总体点成功的基础上，再逐步向全市推广。改革的总体点成功的基础上，再逐步向全市推广。改革的总体目标是：医院收入不减、患者负担减轻、医保基金目标是：医院收入不减、患者负担减轻、医保基金目标是：医院收入不减、患者负担减轻、医保基金目标是：医院收入不减、患者负担减轻、医保基金可控，实现多方共赢。可控，实现多方共赢。可控，实现多方共赢。可控，实现多方共赢。（一）关于试点医院的选择（一）关于试点医院的选择 这次参加试点的医院按照这次参加试点的医院按照这次参加试点

26、的医院按照这次参加试点的医院按照“定点医院申请、医定点医院申请、医定点医院申请、医定点医院申请、医疗保险管理部门审核批准疗保险管理部门审核批准疗保险管理部门审核批准疗保险管理部门审核批准”的原则确定。第一批试的原则确定。第一批试的原则确定。第一批试的原则确定。第一批试点单位共点单位共点单位共点单位共6 6 6 6家，分别是：人民医院、北医三院、朝阳家，分别是：人民医院、北医三院、朝阳家，分别是：人民医院、北医三院、朝阳家，分别是：人民医院、北医三院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院、友谊医院。以上医院、宣武医院、天坛医院、友谊医院。以上医院、宣武医院、天坛医院、友谊医院。以上医院、宣武医院、天坛医

27、院、友谊医院。以上6 6 6 6家医家医家医家医院都是医疗保险评比中的院都是医疗保险评比中的院都是医疗保险评比中的院都是医疗保险评比中的A A A A类医院，费用支出处于三类医院，费用支出处于三类医院，费用支出处于三类医院，费用支出处于三级综合医院平均水平。级综合医院平均水平。级综合医院平均水平。级综合医院平均水平。（二）关于试点病组的选择（二）关于试点病组的选择 选择了组内差异小、病例数量相对集中、易选择了组内差异小、病例数量相对集中、易选择了组内差异小、病例数量相对集中、易选择了组内差异小、病例数量相对集中、易于操作的于操作的于操作的于操作的108108108108个疾病组作为试行组，先行

28、试点，逐个疾病组作为试行组，先行试点，逐个疾病组作为试行组，先行试点，逐个疾病组作为试行组，先行试点，逐步扩大范围。步扩大范围。步扩大范围。步扩大范围。108108108108组占出院病历总数的组占出院病历总数的组占出院病历总数的组占出院病历总数的36%36%36%36%，医疗，医疗，医疗，医疗费用占住院总费用的费用占住院总费用的费用占住院总费用的费用占住院总费用的46%46%46%46%。（三）关于试点人群的选择（三）关于试点人群的选择 参加试点的人员为本市医疗保障覆盖人员。参加试点的人员为本市医疗保障覆盖人员。参加试点的人员为本市医疗保障覆盖人员。参加试点的人员为本市医疗保障覆盖人员。（四

29、）关于按（四）关于按DRGsDRGs付费的支付标准付费的支付标准 对对对对DRGsDRGsDRGsDRGs的医疗费用支付实行定额管理。按照的医疗费用支付实行定额管理。按照的医疗费用支付实行定额管理。按照的医疗费用支付实行定额管理。按照承认现状、多方共赢的思路，综合考虑各项政策承认现状、多方共赢的思路，综合考虑各项政策承认现状、多方共赢的思路，综合考虑各项政策承认现状、多方共赢的思路，综合考虑各项政策的衔接和可持续发展。定额标准采用社会平均成的衔接和可持续发展。定额标准采用社会平均成的衔接和可持续发展。定额标准采用社会平均成的衔接和可持续发展。定额标准采用社会平均成本法确定，以上一年同一病组的社

30、会平均价格作本法确定，以上一年同一病组的社会平均价格作本法确定，以上一年同一病组的社会平均价格作本法确定，以上一年同一病组的社会平均价格作为支付标准。为支付标准。为支付标准。为支付标准。即按照本市即按照本市即按照本市即按照本市2010201020102010年三级综合医院诊治同一病年三级综合医院诊治同一病年三级综合医院诊治同一病年三级综合医院诊治同一病组，医保患者实际发生的次均费用，确定该病种组，医保患者实际发生的次均费用，确定该病种组，医保患者实际发生的次均费用，确定该病种组，医保患者实际发生的次均费用，确定该病种分组的定额支付标准。这样不仅不会影响医院的分组的定额支付标准。这样不仅不会影响

31、医院的分组的定额支付标准。这样不仅不会影响医院的分组的定额支付标准。这样不仅不会影响医院的医疗收入，反而会因为医院加强管理，控制过度医疗收入，反而会因为医院加强管理，控制过度医疗收入，反而会因为医院加强管理，控制过度医疗收入，反而会因为医院加强管理，控制过度服务行为，促进医院管理效率的增强和医疗质量服务行为，促进医院管理效率的增强和医疗质量服务行为，促进医院管理效率的增强和医疗质量服务行为，促进医院管理效率的增强和医疗质量的提高，增加收入。同时，也不会增加医保基金的提高，增加收入。同时，也不会增加医保基金的提高，增加收入。同时，也不会增加医保基金的提高，增加收入。同时，也不会增加医保基金更多的

32、负担。更多的负担。更多的负担。更多的负担。（五）关于医保基金和个人负担费用的支付（五）关于医保基金和个人负担费用的支付 病种分组费用分别由参保人员和医保基金支病种分组费用分别由参保人员和医保基金支病种分组费用分别由参保人员和医保基金支病种分组费用分别由参保人员和医保基金支付。参保人员实际医疗费用超过定额支付标准的付。参保人员实际医疗费用超过定额支付标准的付。参保人员实际医疗费用超过定额支付标准的付。参保人员实际医疗费用超过定额支付标准的依据现行报销政策按定额标准支付个人应负担的依据现行报销政策按定额标准支付个人应负担的依据现行报销政策按定额标准支付个人应负担的依据现行报销政策按定额标准支付个人

33、应负担的费用；参保人员实际医疗费用低于定额标准的，费用；参保人员实际医疗费用低于定额标准的，费用；参保人员实际医疗费用低于定额标准的，费用；参保人员实际医疗费用低于定额标准的，按实际支出负担医疗费用，定额标准与参保人员按实际支出负担医疗费用，定额标准与参保人员按实际支出负担医疗费用，定额标准与参保人员按实际支出负担医疗费用，定额标准与参保人员所支付费用的差额部分由医保基金支付。所支付费用的差额部分由医保基金支付。所支付费用的差额部分由医保基金支付。所支付费用的差额部分由医保基金支付。为减轻参保人员医疗费负担，试点医院在诊为减轻参保人员医疗费负担，试点医院在诊为减轻参保人员医疗费负担，试点医院在

34、诊为减轻参保人员医疗费负担，试点医院在诊疗中使用的医保范围内药品和诊疗项目，不区分疗中使用的医保范围内药品和诊疗项目，不区分疗中使用的医保范围内药品和诊疗项目，不区分疗中使用的医保范围内药品和诊疗项目，不区分甲、乙类，均按甲类纳入报销范围；医用耗材和甲、乙类，均按甲类纳入报销范围；医用耗材和甲、乙类，均按甲类纳入报销范围；医用耗材和甲、乙类，均按甲类纳入报销范围；医用耗材和人工器官仍按本市医保现行报销规定执行。人工器官仍按本市医保现行报销规定执行。人工器官仍按本市医保现行报销规定执行。人工器官仍按本市医保现行报销规定执行。使用自费的药品，诊疗项目或医用耗材，试使用自费的药品，诊疗项目或医用耗材

35、，试使用自费的药品，诊疗项目或医用耗材，试使用自费的药品，诊疗项目或医用耗材，试点医院仍需要按照我市医保的有关规定，需征得点医院仍需要按照我市医保的有关规定，需征得点医院仍需要按照我市医保的有关规定，需征得点医院仍需要按照我市医保的有关规定，需征得参保人员（或家属）同意，并签订书面协议。对参保人员（或家属）同意，并签订书面协议。对参保人员（或家属）同意，并签订书面协议。对参保人员（或家属）同意，并签订书面协议。对总的自费费用要加以控制。总的自费费用要加以控制。总的自费费用要加以控制。总的自费费用要加以控制。（六）试点工作顺利实施的保障措施（六）试点工作顺利实施的保障措施 试点病组和试点医院确定

36、后，首先我们把分试点病组和试点医院确定后，首先我们把分试点病组和试点医院确定后，首先我们把分试点病组和试点医院确定后，首先我们把分组情况和支付标准下发到试点医院，让医院与本组情况和支付标准下发到试点医院，让医院与本组情况和支付标准下发到试点医院，让医院与本组情况和支付标准下发到试点医院，让医院与本院的实际情况进行对照，提出问题和意见，对支院的实际情况进行对照，提出问题和意见，对支院的实际情况进行对照，提出问题和意见，对支院的实际情况进行对照，提出问题和意见，对支付范围和标准进行谈判，取得一致意见后，由各付范围和标准进行谈判，取得一致意见后，由各付范围和标准进行谈判，取得一致意见后，由各付范围和

37、标准进行谈判，取得一致意见后，由各医院查找问题，制定措施和实施方案，确保试点医院查找问题，制定措施和实施方案，确保试点医院查找问题，制定措施和实施方案，确保试点医院查找问题，制定措施和实施方案，确保试点工作顺利推进。在试点工作中，我们侧重抓了四工作顺利推进。在试点工作中，我们侧重抓了四工作顺利推进。在试点工作中，我们侧重抓了四工作顺利推进。在试点工作中，我们侧重抓了四个环节：个环节：个环节：个环节：一是要按照临床路径指南规范医疗行为一是要按照临床路径指南规范医疗行为一是要按照临床路径指南规范医疗行为一是要按照临床路径指南规范医疗行为 科学制定临床路径是保证医疗质量的关键。科学制定临床路径是保证

38、医疗质量的关键。科学制定临床路径是保证医疗质量的关键。科学制定临床路径是保证医疗质量的关键。按病种分组付费是一种按疾病打包付费的方式，按病种分组付费是一种按疾病打包付费的方式，按病种分组付费是一种按疾病打包付费的方式，按病种分组付费是一种按疾病打包付费的方式，而打包付费的弊病之一就是容易导致医院减少必而打包付费的弊病之一就是容易导致医院减少必而打包付费的弊病之一就是容易导致医院减少必而打包付费的弊病之一就是容易导致医院减少必要的服务，从而出现医疗服务质量的下降。为保要的服务，从而出现医疗服务质量的下降。为保要的服务，从而出现医疗服务质量的下降。为保要的服务，从而出现医疗服务质量的下降。为保证患

39、者能够得到合理的诊疗，试点医院必须按照证患者能够得到合理的诊疗，试点医院必须按照证患者能够得到合理的诊疗，试点医院必须按照证患者能够得到合理的诊疗，试点医院必须按照市卫生行政部门的要求，对试行病组制定临床路市卫生行政部门的要求，对试行病组制定临床路市卫生行政部门的要求，对试行病组制定临床路市卫生行政部门的要求，对试行病组制定临床路径，并经卫生行政部门确认。径，并经卫生行政部门确认。径，并经卫生行政部门确认。径，并经卫生行政部门确认。二是试点医院病例首页填报符合率必须达标二是试点医院病例首页填报符合率必须达标二是试点医院病例首页填报符合率必须达标二是试点医院病例首页填报符合率必须达标 病例书写的

40、质量是定额付费的基础，病例首病例书写的质量是定额付费的基础，病例首病例书写的质量是定额付费的基础，病例首病例书写的质量是定额付费的基础，病例首页的各项指标是医疗付费的依据，试点医院要严页的各项指标是医疗付费的依据，试点医院要严页的各项指标是医疗付费的依据，试点医院要严页的各项指标是医疗付费的依据，试点医院要严格规范病案首页填写工作。在试点启动前，我们格规范病案首页填写工作。在试点启动前，我们格规范病案首页填写工作。在试点启动前，我们格规范病案首页填写工作。在试点启动前，我们和市卫生局一起，对试点医院的相关人员进行了和市卫生局一起，对试点医院的相关人员进行了和市卫生局一起，对试点医院的相关人员进

41、行了和市卫生局一起，对试点医院的相关人员进行了培训。对医务工作者进行按培训。对医务工作者进行按培训。对医务工作者进行按培训。对医务工作者进行按DRGsDRGsDRGsDRGs付费有关业务的付费有关业务的付费有关业务的付费有关业务的培训；对病案、费用审核等管理人员进行疾病编培训；对病案、费用审核等管理人员进行疾病编培训；对病案、费用审核等管理人员进行疾病编培训；对病案、费用审核等管理人员进行疾病编码专业技术培训。同时，组织专家对试点医院试码专业技术培训。同时，组织专家对试点医院试码专业技术培训。同时，组织专家对试点医院试码专业技术培训。同时，组织专家对试点医院试行病种的病案首页填写合格率进行检查

42、。准确率行病种的病案首页填写合格率进行检查。准确率行病种的病案首页填写合格率进行检查。准确率行病种的病案首页填写合格率进行检查。准确率达到达到达到达到95%95%95%95%以上的方可开展试点工作。以上的方可开展试点工作。以上的方可开展试点工作。以上的方可开展试点工作。三是市人力社保、卫生、财政、发改等部门要密切三是市人力社保、卫生、财政、发改等部门要密切三是市人力社保、卫生、财政、发改等部门要密切三是市人力社保、卫生、财政、发改等部门要密切 配合配合配合配合 按按按按DRGsDRGs付费是一项系统工程，需要多部门付费是一项系统工程，需要多部门付费是一项系统工程，需要多部门付费是一项系统工程，

43、需要多部门的配合协作，我们建立了定期调度会制度，对试的配合协作，我们建立了定期调度会制度，对试的配合协作，我们建立了定期调度会制度，对试的配合协作，我们建立了定期调度会制度，对试点工作中出现的新情况、新问题，及时分析、研点工作中出现的新情况、新问题，及时分析、研点工作中出现的新情况、新问题，及时分析、研点工作中出现的新情况、新问题，及时分析、研究、解决。不断总结经验，逐步完善政策、机制、究、解决。不断总结经验，逐步完善政策、机制、究、解决。不断总结经验，逐步完善政策、机制、究、解决。不断总结经验，逐步完善政策、机制、操作及信息系统，为全面推进按操作及信息系统，为全面推进按操作及信息系统，为全面

44、推进按操作及信息系统，为全面推进按DRGsDRGs付费改革付费改革付费改革付费改革奠定基础。奠定基础。奠定基础。奠定基础。四是要严格执行试点服务协议四是要严格执行试点服务协议四是要严格执行试点服务协议四是要严格执行试点服务协议 市医保中心与试点医院签署了市医保中心与试点医院签署了市医保中心与试点医院签署了市医保中心与试点医院签署了北京市医疗北京市医疗北京市医疗北京市医疗保险病种分组（保险病种分组（保险病种分组（保险病种分组（DRGsDRGs）定额付费试点服务协议）定额付费试点服务协议）定额付费试点服务协议）定额付费试点服务协议书书书书，目的就是建立试点医院加强自我约束、自，目的就是建立试点医院

45、加强自我约束、自，目的就是建立试点医院加强自我约束、自，目的就是建立试点医院加强自我约束、自我监督机制，进一步规范医疗行为，保证医疗安我监督机制，进一步规范医疗行为，保证医疗安我监督机制，进一步规范医疗行为，保证医疗安我监督机制，进一步规范医疗行为，保证医疗安全和服务质量。全和服务质量。全和服务质量。全和服务质量。7 7 7 7月月月月20202020日我们举行了试点启动和签约仪式，日我们举行了试点启动和签约仪式，日我们举行了试点启动和签约仪式，日我们举行了试点启动和签约仪式，8 8 8 8、9 9 9 9月按程序对试点医院进行信息系统建设、病例首页合月按程序对试点医院进行信息系统建设、病例首

46、页合月按程序对试点医院进行信息系统建设、病例首页合月按程序对试点医院进行信息系统建设、病例首页合格率、临床路径的综合检查，格率、临床路径的综合检查，格率、临床路径的综合检查，格率、临床路径的综合检查，10101010月月月月1 1 1 1日可启动试点医日可启动试点医日可启动试点医日可启动试点医院按定额标准付费。院按定额标准付费。院按定额标准付费。院按定额标准付费。五、北京市按病种分组五、北京市按病种分组(DRGs)(DRGs)付费执行情况付费执行情况 截止到截止到截止到截止到2011201120112011年年年年10101010月月月月21212121日，北医三院共结算日，北医三院共结算日，

47、北医三院共结算日，北医三院共结算179179179179例例例例DRGDRGDRGDRG病例，实际发生费用病例，实际发生费用病例，实际发生费用病例，实际发生费用184184184184万元，实际支出费用万元，实际支出费用万元，实际支出费用万元，实际支出费用251251251251万元，医院结余万元，医院结余万元，医院结余万元，医院结余67676767万元。医院表示实行万元。医院表示实行万元。医院表示实行万元。医院表示实行DRGDRGDRGDRG付费，付费，付费，付费，不仅获得了实惠，而且提升了信息化建设、病案管不仅获得了实惠，而且提升了信息化建设、病案管不仅获得了实惠，而且提升了信息化建设、病

48、案管不仅获得了实惠，而且提升了信息化建设、病案管理、绩效考核、部门间合作等院内管理工作的水平，理、绩效考核、部门间合作等院内管理工作的水平，理、绩效考核、部门间合作等院内管理工作的水平，理、绩效考核、部门间合作等院内管理工作的水平，优化了医疗卫生资源的使用。优化了医疗卫生资源的使用。优化了医疗卫生资源的使用。优化了医疗卫生资源的使用。六、北京市加强医保基金管理的配套措施六、北京市加强医保基金管理的配套措施（一）总额预付（一）总额预付 1.1.试点目标试点目标 通过预付制度促进和强化试点医疗机构的自主通过预付制度促进和强化试点医疗机构的自主通过预付制度促进和强化试点医疗机构的自主通过预付制度促进

49、和强化试点医疗机构的自主管理机制，探索总额预付考核制度，在确保医疗服管理机制，探索总额预付考核制度，在确保医疗服管理机制，探索总额预付考核制度，在确保医疗服管理机制，探索总额预付考核制度，在确保医疗服务质量的前提下，提高医疗机构管理质量，实现医务质量的前提下，提高医疗机构管理质量，实现医务质量的前提下，提高医疗机构管理质量，实现医务质量的前提下，提高医疗机构管理质量，实现医疗费用总量控制。疗费用总量控制。疗费用总量控制。疗费用总量控制。2.2.试点原则试点原则 总额预算、定额管理、基金预付、超额分担。总额预算、定额管理、基金预付、超额分担。总额预算、定额管理、基金预付、超额分担。总额预算、定额

50、管理、基金预付、超额分担。3.3.试点医疗机构试点医疗机构 按照按照按照按照“自愿参加、定点医院申请、医疗保险自愿参加、定点医院申请、医疗保险自愿参加、定点医院申请、医疗保险自愿参加、定点医院申请、医疗保险管理部门审核批准管理部门审核批准管理部门审核批准管理部门审核批准”的原则，确定朝阳医院、友的原则，确定朝阳医院、友的原则，确定朝阳医院、友的原则，确定朝阳医院、友谊医院、同仁医院、积水潭医院，谊医院、同仁医院、积水潭医院，谊医院、同仁医院、积水潭医院，谊医院、同仁医院、积水潭医院，4 4 4 4家三级医院为家三级医院为家三级医院为家三级医院为首批试点医院。首批试点医院。首批试点医院。首批试点