护理程序-课件.ppt

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1、护护 理理 程程 序序学学 习习 目目 标标灵活的应用护理程序开展临床护理工作知知识识目目标标能能力力目目标标态态度度目目标标护理程序的定义和步骤护理诊断的定义、组成、陈述方式、书写注意事项护理目标的分类、陈述方式、书写注意事项收集资料的途径、方法、内容及资料的分类护理诊断、医疗诊断和合作性问题的区别制定护理计划时护理诊断顺序的优先排列护理诊断的实施和评价能独立完成一份完整的护理病历。章节内容第一节第一节 概述概述第二节第二节 护理评估护理评估第三节第三节 护理诊断护理诊断第四节第四节 护理计划护理计划第五节第五节 实施实施第六节第六节 评价评价第一节第一节 概述概述1 1、程序、程序是指向一

2、系列朝向某是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或个特定目标的步骤或行动行动2 2、护理护理程序程序一、护理程序的概念一、护理程序的概念护理程序护理程序(nursing process)：是护士在对护理对象提供照顾是护士在对护理对象提供照顾时所应用的工作程序，是一种时所应用的工作程序，是一种系统地、科学地为护理对象确系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的认问题和解决问题的工作方法工作方法。是一个持续的、循环的、动态是一个持续的、循环的、动态的过程的过程。o19551955年（年（Lydia Hall):Lydia Hall):首先提出，按程首先提出，按程 序进行工作；序进行工作；o1961(

3、Olanda):1961(Olanda):三步骤护理程序；三步骤护理程序；o19671967（YuraYura和和Walsh)Walsh)：四步骤护理程序；：四步骤护理程序；o19701970（GebbieGebbie和和larin):larin):五步骤护理程序；五步骤护理程序；o19731973（ANA):ANA):o护理程序评估、诊断、计划、实施、评价护理程序评估、诊断、计划、实施、评价二、护理程序的发展历史二、护理程序的发展历史o护理评估护理评估assessmento护理诊断护理诊断nursing diagnosiso护理计划护理计划planningo实施实施implementatio

4、no评价评价evaluation1、相互联系、依赖、影响，循环往复2、任何一步出现问题会影响其他方面3、评价贯穿于护理程序的各个步骤三、护理程序的步骤三、护理程序的步骤护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料五、护理程序的理论基础五、护理程序的理论基础一一般般系系统统论论基基本本需需要要层层次次论论沟沟通通理理

5、 论论应应激激与与适适应应理理论论输入输入处理转换处理转换输出输出 护理对象原先护理对象原先 的健康状况的健康状况评估、诊断、评估、诊断、计划、实施计划、实施护理介入后护护理介入后护理对象的健康理对象的健康状况状况未达目标或未达目标或出现新问题出现新问题反反馈馈 评价评价已达目标已达目标 护理程序是一个开放系统 Nursing Assessment o定义定义:系统地、连续地系统地、连续地收集、组织、核收集、组织、核实和记录实和记录护理对象有关健康资料的过护理对象有关健康资料的过程，程，是是护理程序的第一步护理程序的第一步，也是护理，也是护理程序程序最基本的步骤最基本的步骤。贯穿于护理工作贯穿

6、于护理工作的始终。的始终。评估评估 为做护理诊断为做护理诊断/提出护理问题提供依据提出护理问题提供依据 建立护理对象健康状况的基础资料建立护理对象健康状况的基础资料1、目的：、目的：2 2、资料的分类、资料的分类主观资料主观资料：是护理对象本人对身体各个方面：是护理对象本人对身体各个方面感受的描述。感受的描述。客观资料客观资料：是可以被观察到的或测量而获得：是可以被观察到的或测量而获得的、客观存在的事实。的、客观存在的事实。举例举例o 我胸口闷。我胸口闷。o头晕头晕.o神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。o解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴

7、下腹胀痛。o请同学们判断一下，下列资料请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观哪些是主观资料，哪些是客观资料？资料？o腹胀腹胀、面色苍白、面色苍白、T T：3939、坐、坐立不安、立不安、睡不好觉睡不好觉、肢体麻木肢体麻木、血压：血压：12/8kPa12/8kPa、胸闷胸闷3、资料的来源、资料的来源o直接来源：直接来源：病人病人o间接来源：间接来源：病人的重要关系人病人的重要关系人其他健康专业人员其他健康专业人员住院的病历记录住院的病历记录实验室检查报告实验室检查报告医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献4、资料的内容、资料的内容o一般资料：一般资料：o现病史：现病史：o即往健康

8、状况即往健康状况o家族史家族史o护理体检护理体检o心理状况心理状况o社会状况社会状况5、收集资料的方法、收集资料的方法o观察法观察法o交谈法：交谈法：正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈o身体评估身体评估o查阅有关资料和文献查阅有关资料和文献n n视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等般状况等般状况等般状况等n n听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等鸣音等鸣音等鸣音等

9、n n触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等弹性等弹性等弹性等n n嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味种气味种气味种气味 正式交谈是指事先通知病人的正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。有计划交谈。例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。自然的交谈。o按

10、按Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类o按人类反应型态分类按人类反应型态分类o按按Majory Gordon 的的11个功能性健康型个功能性健康型态分类态分类请判断下列资料属于哪一层次需要请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望住院期间喜欢家人探望;呼吸困难呼吸困难;对环境陌生对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见化疗引起脱发，害怕见人人;担心住院会影响工作、学习担心住院会影响工作、学习;便秘便秘;思念家人思念家人9种 交换交换 沟通沟通 关系关系 赋予价值赋予价值 选择选择移动移动感知感知认识认识感觉感觉/情感情感Majory GordenMajory Gorden的的的的11

11、11个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类l健康感知健康感知健康管理型态健康管理型态l营养营养代谢型态代谢型态l排泄型态排泄型态l活动活动运动型态运动型态l睡眠睡眠休息型态休息型态l认识认识感知型态感知型态l自我认识自我认识自我概念型态自我概念型态l角色角色关系型态关系型态 l性性生殖型态生殖型态l应对应对应激耐受型态应激耐受型态l价值价值信念型态信念型态o1.核实主观资料核实主观资料病人自认为的正常或异常与医学上的正常或异常是不相同的Eg:“我的乳汁分泌很正常”o2.澄清含糊的资料澄清含糊的资料Eg：病人主诉“大便正常”o1找出异常找出异常 o2找出

12、相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素“我最近体重不断下降我最近体重不断下降”“我最近感到疲乏、头晕、无力等我最近感到疲乏、头晕、无力等”长期卧床的病人、化疗病人有一些潜在危险长期卧床的病人、化疗病人有一些潜在危险从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常正常排尿，正常排尿，35cd,尿量尿量200400mlc,10002000mld；若若2500mld,多尿；多尿；若若400ml d,少尿；少尿；若若100ml d,无尿无尿。与与正常正常值作值作比较比较 正常BP 1409090 60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg与患与患

13、者健康者健康时状态时状态作比较作比较1.记录必须反映事实。记录必须反映事实。“睡眠严重不足睡眠严重不足”2.客观资料的描述应采用专业术语，客观资料的描述应采用专业术语，避免使用模避免使用模糊不清、无法衡量的词语糊不清、无法衡量的词语3.收集到的各种资料应有记录，注意记录的格式收集到的各种资料应有记录，注意记录的格式记录时应清晰、简洁、避免错别字。记录时应清晰、简洁、避免错别字。4.主观资料应尽量用病人自己的语言，并加上引主观资料应尽量用病人自己的语言，并加上引用号。用号。n n病人疼痛严重病人疼痛严重n n病人诉病人诉“我从没有象现在这么疼过我从没有象现在这么疼过”n n大便正常大便正常n n

14、大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂n n食量中等食量中等n n每日主食每日主食6 6两，早、中、晚各两，早、中、晚各2 2两两课 堂 练 习A1 1型题：1 1 1 1、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（）A.A.A.A.找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题 B B B B、制定护理计划、制定护理计划、制定护理计划、制定护理计划C C C C、做出护理诊断、做出护理诊断、做出护理诊断、做出护理诊断 D D D D、培养护士的能力、培养护士的能力、培养护士的能力、培养护士的能力E

15、 E E E、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据AA课 堂 练 习A1 1型题：2 2 2 2、评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（）A A A A、亲属亲属亲属亲属 B B B B、其他医护人员、其他医护人员、其他医护人员、其他医护人员C C C C、个人的医疗文件、个人的医疗文件、个人的医疗文件、个人的医疗文件 D D D D、患者、患者、患者、患者E E E E、参考文献、参考文献、参考文献、参考文献DDn n护理诊断的定义、分类护理诊断的定义、分类n

16、n护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分n n护理诊断的正确陈述护理诊断的正确陈述护理诊断的正确陈述护理诊断的正确陈述n n护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别n n医护合作性问题医护合作性问题医护合作性问题医护合作性问题诊断诊断一、护理诊断的定义、分类一、护理诊断的定义、分类 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施是护士为达到预期目标选择护理措

17、施的基础，这些目标应由护士负责。的基础，这些目标应由护士负责。人类反应型态分类（9个）功能性健康形态（11个）类型类型o现存的护理诊断现存的护理诊断：是对个人、家庭或社：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。描述。如：便秘、焦虑如：便秘、焦虑o有有危险的危险的：是对一些易感的个人、：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。出现的反应的描述。如：有受伤的危险如：有受伤的危险o健康的护理诊断健康的护理诊断：是对个人、家庭或社：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。区

18、具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效如：执行治疗方案有效二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分（一）（一）名称、类型名称、类型（二）（二）定义定义（三）（三）诊诊断依据断依据（四）（四）相关因素相关因素 （一）（一）名称名称 Problemo对护理对象健康形态或疾病产生反应的概括性描述（二）（二）定义定义 Definition是对护理诊断的一种清是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊释，并与其他护理诊断相鉴别断相鉴别。1.便秘便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态

19、。数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天灌肠和栓剂以保证每天排便一次排便一次.3.结肠性便秘结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的硬为特征的状态状态.（三）（三）诊断依据诊断依据是作出该诊断的临床诊断标准是作出该诊断的临床诊断标准1、主要依据主要依据：做出一个护理诊断通常：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。需要存在的症状和体征。(80%-100%病人具备）病人具备）2、次要依据次要依据：

20、对做出一个护理诊断有：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。时都存在的依据。(50%-79%病人具备病人具备)（四）（四）相关因素相关因素 Etiologyo促成护理诊断成立和维持的原因或情景。促成护理诊断成立和维持的原因或情景。eg：睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱相关因素：相关因素：1、病理生理因素、病理生理因素 2、治疗因素、治疗因素 3、情境因素、情境因素 4、年龄因素、年龄因素名称名称 体温过高体温过高定义定义 个体处于体温高于正常范围的状态。个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据诊断依据 主要依据主要依据：体温高于正常范围。：

21、体温高于正常范围。次要依据：次要依据：1、皮肤潮红、发热。、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生。相关因素相关因素 1、病理生理因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素、年龄因素 新生儿或老年人。新生儿或老年人。举例：举例：三、护理诊断的陈述三、护理诊断的陈述o三要素：三要素：P问题（problem）即护

22、理诊断的名称。E病因（etiology），即相关因素。S症状和体征（symptoms and signs），也包括实验室、器械检查结果。三部分陈述：三段式陈述三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述一部分陈述：一段式陈述(P)三部分陈述三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞与阻塞性肺气肿有关性肺气肿有关二部分陈述二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在二部分陈述：二段式陈

23、述。用于现存的、潜在的护理诊断的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关关一部分陈述一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断诊断(P)eg：母乳喂养有效：母乳喂养有效四、医护合作性问题四、医护合作性问题合作性问题合作性问题是是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化，是要护士运用医嘱和护理措施共同变化，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。处理以减少并发症发生的问题。“咳嗽咳嗽”清理呼吸道无效清理呼吸道无效但并非所有的并发

24、症都属于合作性问题但并非所有的并发症都属于合作性问题,只有只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。是合作性问题。PC：出血：出血合作性问题的陈述方式为：“潜在并发症：”。潜在并发症英文为potential complication，简写为PC。p一旦诊断了潜在并发症，就提醒护士这个病人有发生这种并发症的危险或病人可能正在出现这种并发症，护士应注意病情监测，以及时发现并发症的发生，及早与医生配合处理。五、护理诊断书写中应注意的问题五、护理诊断书写中应注意的问题使用统一的护理诊断使用统一的护理诊断一个诊断针对一个具体问题一个诊断针对一个具体问题要有

25、充分的资料作为诊断依据要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏知识缺乏”的陈述的陈述 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷避免引起法律纠纷 护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关 PC(potenti

26、al complication)预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 项目项目护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断临床判断的对象临床判断的对象 对个体、家庭、社会的健康问题对个体、家庭、社会的健康问题 对个体病理生理变化对个体病理生理变化 生命过程反应的一种临床判断生命过程反应的一种临床判断 的一种临床判断的一种临床判断描述的内容描述的内容 个体对健康问题的反应个体对健康问题的反应 一种疾病一种疾病决策者决策

27、者 护士护士 医疗人员医疗人员职责范围职责范围 在护理职责范围内进行在护理职责范围内进行 在医疗范围内进行在医疗范围内进行适应范围适应范围 个体、家庭、社会的健康问题个体、家庭、社会的健康问题 个体疾病个体疾病 数量数量数量数量 往往有多个往往有多个往往有多个往往有多个 一般情况下只有一个一般情况下只有一个一般情况下只有一个一般情况下只有一个是否变化是否变化是否变化是否变化 随病情的变化而变化随病情的变化而变化随病情的变化而变化随病情的变化而变化 一旦确诊则不会变化一旦确诊则不会变化一旦确诊则不会变化一旦确诊则不会变化六、护理诊断与医疗诊断的区别六、护理诊断与医疗诊断的区别入院时入院时护理计划

28、护理计划住院时住院时护理计划护理计划出院时出院时护理计划护理计划是以护理诊断为依据，设计如何满足病人需要、增加病人舒适是以护理诊断为依据，设计如何满足病人需要、增加病人舒适维持和促进病人功能和促进病人康复的动态决策过程维持和促进病人功能和促进病人康复的动态决策过程计划按照对生命活动的影响程度按照对生命活动的影响程度排列注意事项排列注意事项护理诊断排序具有变化性护理诊断排序具有变化性气体交换受损体液不足有感染的危险腹泻营养失调知识缺乏例例1 4日后日后 病人病人 借助双拐借助双拐能能行走行走 100米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 出院前出院前

29、产妇产妇 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压疮评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准1.针对性针对性:一个目标只能针对一个护理诊断。2.可行性可行性:具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性安全性:保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性合作性:有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性差异性:针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性科学性:应有科学依据3 3、制订护

30、理措施、制订护理措施护理措施的类型护理措施的类型护理措施的类型护理措施的类型：独立性：独立性：独立性：独立性：是指护士运用护理知识和技能可独立完是指护士运用护理知识和技能可独立完是指护士运用护理知识和技能可独立完是指护士运用护理知识和技能可独立完成的护理活动。成的护理活动。成的护理活动。成的护理活动。合作性：合作性：合作性：合作性：是指护士与其他义务人员共同合作完成是指护士与其他义务人员共同合作完成是指护士与其他义务人员共同合作完成是指护士与其他义务人员共同合作完成的护理活动。的护理活动。的护理活动。的护理活动。依赖性：依赖性：依赖性：依赖性：护士执行医嘱的护理活动。护士执行医嘱的护理活动。护

31、士执行医嘱的护理活动。护士执行医嘱的护理活动。护士帮助护理对象达到预定目标采取的方法 制定护理措施的注意事项制定护理措施的注意事项：1.1.1.1.必须具有一定的理论依据；必须具有一定的理论依据；必须具有一定的理论依据；必须具有一定的理论依据；2.2.2.2.护理措施应有针对性；护理措施应有针对性；护理措施应有针对性；护理措施应有针对性；3.3.3.3.应切实可行、因人而异；应切实可行、因人而异；应切实可行、因人而异；应切实可行、因人而异；4.4.4.4.应明确、具体、全面；应明确、具体、全面；应明确、具体、全面；应明确、具体、全面；5.5.5.5.保证病人的安全，使患者乐于接受；保证病人的安

32、全，使患者乐于接受；保证病人的安全，使患者乐于接受；保证病人的安全，使患者乐于接受；6.6.6.6.鼓励服务对象参与制定护理措施。鼓励服务对象参与制定护理措施。鼓励服务对象参与制定护理措施。鼓励服务对象参与制定护理措施。姓名 科别 病室 床号 住院号 日期 护理问题（护理诊断）护理目标 护理措施 停止日期 效果评价 签名 实施实施实施执行完成护理计划的过程常见的记录格式常见的记录格式PIOPIO记录方式记录方式oP(problem):P(problem):健康问题健康问题oI(intervention):I(intervention):措施措施oO(outcome):O(outcome):结果

33、结果 护理记录护理记录 记录目的记录目的 1.1.便于专业人员间交流沟通；便于专业人员间交流沟通；2.2.作为护理效果、质量检查评价依据；作为护理效果、质量检查评价依据；3.3.为科研提供资料；为科研提供资料；4.4.法律文书，为处理纠纷提供证据。法律文书，为处理纠纷提供证据。记录内容记录内容 措施实施情况措施实施情况/病人效果病人效果/病人病情变化与新问题病人病情变化与新问题 所采取的临时性措施、效果所采取的临时性措施、效果/其它内容其它内容证据证据评价的种类评价的种类o连续评价连续评价o定期评价定期评价o终末评价终末评价评价评价 措施实施后病人的实际效果与护理预期目标作措施实施后病人的实际

34、效果与护理预期目标作比较，对护士执行护理程序的过程与效果作出比较，对护士执行护理程序的过程与效果作出评定的过程。评定的过程。一、评价的步骤一、评价的步骤（一）收集资料（一）收集资料（二）（二）对比标准，评价目标是否实现对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划三）重审护理计划1 1停止停止 2 2修订修订 3 3删除删除 4 4增加增加如果目标部分实现或未实现，应该如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。探寻导致的原因。1 1 1 1所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。2 2 2 2分析护理诊断是否正确。分析

35、护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。3 3 3 3制定目标是否正确。制定目标是否正确。制定目标是否正确。制定目标是否正确。4 4 4 4分析护理措施的设计是否恰当。分析护理措施的设计是否恰当。分析护理措施的设计是否恰当。分析护理措施的设计是否恰当。5 5 5 5执行是否有效。执行是否有效。执行是否有效。执行是否有效。6 6 6 6病人是否配合。病人是否配合。病人是否配合。病人是否配合。二、评价与护理程序中其它步骤的关系二、评价与护理程序中其它步骤的关系评价即开放系统的反馈，没有反馈就没评价即开放系统的反馈，没有反馈就没有改进，护理程序就无法实现其连续有改进，护理程序就

36、无法实现其连续性的特点性的特点评价评价收集资料收集资料资料分类资料分类分析资料分析资料诊断名称诊断名称诊断依据诊断依据相关因素相关因素诊断分类诊断分类注意要点注意要点诊断排序诊断排序确定目标确定目标制定措施制定措施书写记录书写记录准备准备执行执行记录记录 评估评估诊诊断断计划计划实实施施课 堂 练 习A1 1型题：1 1 1 1、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（）A A A A、护理诊断随病情的变化而变化、护理诊断随病情的变化而变化、护理诊断随病情的变化而变化、护理诊断随病情的

37、变化而变化B B B B、护理诊断的决策者是护理人员、护理诊断的决策者是护理人员、护理诊断的决策者是护理人员、护理诊断的决策者是护理人员C C C C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断D D D D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定、医疗诊断的名称在病程中保持稳定、医疗诊断的名称在病程中保持稳定、医疗诊断的名称在病程中保持稳定E E E E、医疗诊断描述一种疾病、医疗诊断描述一种疾病、医疗诊断描述一种疾病、医疗诊断描述一种疾病C C课 堂 练 习A2 2型

38、题：1 1 1 1、52525252、张张张张先生，先生，先生，先生，70707070岁岁岁岁，患，患，患，患“高血高血高血高血压压压压”，存在的健康，存在的健康，存在的健康，存在的健康问题问题问题问题中，中，中，中，需需需需优优优优先解决的是（先解决的是（先解决的是（先解决的是（）A A A A、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效B B B B、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损C C C C、便秘、便秘、便秘、便秘D D D D、语言沟通障碍、语言沟通障碍、语言沟通障碍、语言沟通障碍E E E E、活动无耐力、活动无耐力、活动无耐力、

39、活动无耐力AA单选题 o在护理诊断陈述时，字母E代表：A诊断名称 B分类 C相关因素 D临床表现 E实验室检查C Co关于护理诊断下列哪项是错误的：A一项护理诊断可针对多个问题 B护理诊断以收集的资料为诊断依据 C护理诊断必须通过护理措施解决 D护理诊断是描述个体或群体对健康问题的反应 E护理诊断随病情变化而变化o关于预期目标的陈述下列哪项是错误的：A目标要简单明了，切实可行 B目标要针对一个护理问题 C一个护理诊断可有多个目标 D目标陈述的主语可以是病人，也可以是护理人员 E目标需经病人认可AADDo5关于收集资料，下列哪项是错误的：A收集资料要准确、全面 B收集资料是在病人刚入院时进行 C

40、收集资料贯穿护理工作全过程 D收集资料是护理评估的第一步 E收集资料为作出护理诊断提供依据o 6“有危险”的护理诊断常用于下列哪种方式陈述 APES公式 BPE公式 CES公式 DPS公式 EP公式BBBBo7护士发现某病人缺乏胰岛素注射方面的知识，下列哪项陈述是正确的 A知识缺乏 B知识缺乏（特定的）C知识缺乏：与缺乏胰岛素注射方面的知识有关 D知识缺乏：缺乏胰岛素注射方面的知识 E知识缺乏：与糖尿病有关o DDo8在对护理诊断进行排序时，下列哪项是正确的 A对于某个病人来说，护理诊断的先后次序常常是固定不变的 B现存的护理诊断应排在“有危险”的护理诊断之前 C护士可参照马斯洛的需要层次论进

41、行排序 D一个病人首优的护理诊断只能有一个 E首优的护理诊断解决之后再解决中优问题 多选题 o 1关于护理程序，下列哪几项是错误的 执行护理程序时，需用多学科的知识 护理程序只适合于医院 把病人作为一个整体，考虑其生理、心理、社会方面的需求 从病人入院时开始评估、诊断、计划、实施，至病人出院时评价后结束 护理程序必须由护士独立执行 A B C D DDo2关于收集资料，下列哪几项是错误的 资料分主观资料和客观资料 主观资料不可由别人提供 客观资料是通过观察、体检或仪器等获得 资料必须由病人提供 要同时观察主客观资料 A B C D BBo3关于资料记录下列哪几项是错误的 所记录的资料要反映事实

42、，不带有自己的主观判断和结论 对疼痛的描述可以是“疼痛严重”对疼痛的描述可以是“痛如刀割”对大便、食量的描述可以是“大便正常”、“食量中等”避免使用模糊不清、无法衡量的词 A B C D BBo4关于目标的书写，下列哪些是正确的 用药后2小时病人自诉疼痛缓解 每2小时用药一次，使病人疼痛缓解 产妇出院时学会给婴儿洗澡 出院前教会产妇给婴儿洗澡 出院前病人能正确演示胰岛素注射技术 A B C D C Co1护理程序由、五个步骤组成。o2护理程序一词最早由美国的 提出。o3收集资料的方法有、。o4交谈分 和。o5NANDA确定的护理诊断是由、四部分组成。o6护理诊断的三部分陈述方式包括、。o7按优

43、先顺序将护理诊断分为、。评估诊断计划实施评价评估诊断计划实施评价评估诊断计划实施评价评估诊断计划实施评价Lidia HallLidia Hall观察交谈体检阅读观察交谈体检阅读观察交谈体检阅读观察交谈体检阅读正式非正式交正式非正式交正式非正式交正式非正式交谈谈谈谈名称定义诊断依据相名称定义诊断依据相名称定义诊断依据相名称定义诊断依据相关因素关因素关因素关因素P P问题问题问题问题E E相关因素相关因素相关因素相关因素S S症状体征症状体征症状体征症状体征首优中优次优首优中优次优首优中优次优首优中优次优o8护理目标的种类有、。o9护理目标的陈述方式为、。o10护理措施的类型有、。o11从名称上考

44、虑，将护理诊断分为、。o12评价的种类有、。o13评价预期目标实现情况时有三种情况、。o14合作性问题的陈述方式是 。长期短期目标长期短期目标长期短期目标长期短期目标主语谓语行为标准条件状语主语谓语行为标准条件状语主语谓语行为标准条件状语主语谓语行为标准条件状语独立、相互依赖、依赖性独立、相互依赖、依赖性独立、相互依赖、依赖性独立、相互依赖、依赖性现存的，有现存的，有现存的，有现存的，有危险的，健康的危险的，健康的危险的，健康的危险的，健康的连续定期终末评价连续定期终末评价连续定期终末评价连续定期终末评价完全实现部分实现未实现完全实现部分实现未实现完全实现部分实现未实现完全实现部分实现未实现潜

45、在并发症（潜在并发症（潜在并发症（潜在并发症（PCPC）：）：）：）：*o名词解释1护理程序 2护理评估 3护理诊断 4合作性问题o简答题1简述护理诊断的三种陈述方式2简述护理诊断的组成部分 3简述护理评估中收集资料的方法o问答题1医疗诊断与护理诊断的区别？课 后 作 业 仔细分析下列案例，找出案例中仔细分析下列案例，找出案例中仔细分析下列案例，找出案例中仔细分析下列案例，找出案例中最主要的一个护理问题并为其设计制最主要的一个护理问题并为其设计制最主要的一个护理问题并为其设计制最主要的一个护理问题并为其设计制定相应的护理措施以解决问题定相应的护理措施以解决问题定相应的护理措施以解决问题定相应的

46、护理措施以解决问题 案例一案例一：张先生，男性，张先生，男性，4545岁，因腹泻十多次、岁，因腹泻十多次、腹痛腹痛2020小时急诊入院。小时急诊入院。查体：患者神志清楚，面色苍白，口唇干燥，查体：患者神志清楚，面色苍白，口唇干燥，大便呈水样便，肠鸣音亢进，无呕吐。大便呈水样便，肠鸣音亢进，无呕吐。患者诉腹痛为隐痛，阵发性加剧，有患者诉腹痛为隐痛，阵发性加剧，有里急后重感，无呕吐。入院前里急后重感，无呕吐。入院前1 1日患者有进日患者有进食不洁饮食史。食不洁饮食史。o参考答案参考答案(一一)：o护理问题：护理问题：o腹泻：与进食不洁食物有关腹泻：与进食不洁食物有关o护理目标护理目标：o病人排便次

47、数减少病人排便次数减少o病人肛门周围皮肤正常，无破损病人肛门周围皮肤正常，无破损o病人能维持水、电解质平衡病人能维持水、电解质平衡o护理措施护理措施：o评估病人腹泻的原因，以消除或减少致病因素评估病人腹泻的原因，以消除或减少致病因素o注意观察大便的性状及其改变，准确记录大便次数注意观察大便的性状及其改变，准确记录大便次数o及时去除排泄物，避免皮肤刺激以及衣物、环境等的污染及时去除排泄物，避免皮肤刺激以及衣物、环境等的污染o纠正体液及电解质失衡：可口服补液盐或富含纠正体液及电解质失衡：可口服补液盐或富含K+K+、Na+Na+的液体如桔的液体如桔子汁子汁o教育患者注意进食卫生教育患者注意进食卫生

48、案例二：案例二：李玲，女，李玲，女，2 2岁，因感冒、发热岁，因感冒、发热6 6小小时急诊入院。患儿面色潮红、精神时急诊入院。患儿面色潮红、精神差，差，T39.2T39.2C C，脉搏，脉搏138138次次/分，呼吸分，呼吸3232次次/分。分。护理问题：护理问题：o体温过高体温过高护理目标：护理目标：病人体温降至病人体温降至37C以下以下护理措施：护理措施：o密切观察病人的生命体征尤其是体温的变化；密切观察病人的生命体征尤其是体温的变化；o积极采取措施降温，可行物理降温或遵医嘱药物降温，积极采取措施降温，可行物理降温或遵医嘱药物降温，并注意观察降温的效果；并注意观察降温的效果；o做好口腔和皮

49、肤护理，及时更换衣服；做好口腔和皮肤护理，及时更换衣服；o注意营养和水分的补充注意营养和水分的补充o鼓励患儿休息，减少活动，以免增加机体氧耗量鼓励患儿休息，减少活动，以免增加机体氧耗量o注意观察患儿有无高热惊厥的发生注意观察患儿有无高热惊厥的发生案例三案例三 王女士，王女士，3838岁，因岁，因“左侧腹部疼痛伴恶心、左侧腹部疼痛伴恶心、呕吐呕吐1515小时小时”急诊以急诊以“急性胰腺炎急性胰腺炎”收入院治收入院治疗。入院时病人神志清楚，面色苍白，血清及疗。入院时病人神志清楚，面色苍白，血清及尿淀粉酶均高。经内科治疗数日后病情好转不尿淀粉酶均高。经内科治疗数日后病情好转不明显，现医生提出拟行手术

50、治疗。病人情绪低明显，现医生提出拟行手术治疗。病人情绪低落，注意力不集中，睡眠差，面色晦暗，诉十落，注意力不集中，睡眠差，面色晦暗，诉十分担心自己的病情及手术的效果。分担心自己的病情及手术的效果。护理问题：护理问题：o焦虑：与担心疾病预后及手术有关焦虑：与担心疾病预后及手术有关护理目标：护理目标：o病人焦虑症状消除或减轻病人焦虑症状消除或减轻护理措施：护理措施：o评估病人焦虑程度；评估病人焦虑程度；o鼓励病人说出自己的感受与担心鼓励病人说出自己的感受与担心o讲解焦虑等情绪对病情可能带来的不利影响讲解焦虑等情绪对病情可能带来的不利影响o教会病人适当应用应对机制如放松技术以减轻焦虑教会病人适当应用