慢性阻塞性肺疾病精.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病第1页，本讲稿共39页【COPD概念的更新】概念的更新】u1、传统的COPD包括了慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和部分气道阻塞不可逆的支气管哮喘病人,是此三种慢性呼吸系统疾病的综合与重叠。“慢性阻塞性疾病防治全球倡议”（EheGlobalInitiative for Chronic Obstructive LungDisease）GOLD由美国国立心肺血液研究所、美国胸科学会、欧洲呼吸病学会和世界卫生组织共同制定的。第2页，本讲稿共39页u2、COPD定义为一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病,疾病发展过程伴有不完全可逆的气流受限。气流受限的病理学基础是气道对不同有害颗粒和气体刺

2、激引发的异常炎症反应。不完全可逆气流受限的病理学改变包括可逆的部分和不可逆的部分。第3页，本讲稿共39页u3、GOLD指出,COPD虽然是气道的疾病,但对全身的系统影响也不容忽视。概念的更新更加符合COPD疾病本质和规律性,对COPD的防治会产生更大的指导作用。u 第4页，本讲稿共39页【病因和发病机制】【病因和发病机制】一、吸烟一、吸烟为重要的发病因素。气道上皮细胞受损，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，气道净化能力下降；支气管粘膜充血水肿、粘液积聚，继发感染，慢性炎症及吸烟刺激粘膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑收缩，气流受限

3、。第5页，本讲稿共39页二、职业性粉尘和化学物质二、职业性粉尘和化学物质当职业性粉尘及化学物质，如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可能产生与吸烟无关的COPD。三、空气污染三、空气污染大气中的有害气体如二氧化硫、三氧化氮、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件。第6页，本讲稿共39页四、感染四、感染感染是COPD发生发展的重要因素之一。病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。第7页，本讲稿共3

4、9页五、蛋白酶五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。其中1-抗胰蛋白酶（1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗原蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。第8页，本讲稿共39页六、其他六、其他如机体的内在因素、植物神经功能失调、营养、气温的突变都有可能参与COPD的发生、发展。第9页，本讲稿共39页【病理改变】【病理改变】u支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成。u纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。u缓解期粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和

5、肉芽肿形成。支气管腺体增生肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。基底膜变厚。u气道壁的结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成，这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础之一。第10页，本讲稿共39页 阻塞性肺气肿的病理u小叶中央型肺气肿u全小叶型肺气肿u混合型三类肺气肿第11页，本讲稿共39页气流气流受限受限粘粘液液纤纤毛毛功能紊乱功能紊乱气道气道炎症炎症气道阻塞气道阻塞-细细胞胞、粘粘液液和和渗渗出出物物积聚积聚-平滑肌收缩平滑肌收缩-肺肺泡泡过过度度膨膨胀胀支支气气管管高反应性、弹性降低高反应性、弹性降低粘液分泌增多粘液分泌增多粘液粘滞性增高粘液粘滞性增高纤毛运输能力降低纤毛运输能力降低粘膜破坏粘膜

6、破坏多多种种细细胞胞数数量量/活活性性增增高：高：-中性粒细胞，中性粒细胞，-巨噬细胞，巨噬细胞，-CD8+淋巴细胞淋巴细胞IL-8、TNFa、LTB4水水平平升升高高、蛋蛋白白酶酶/抗抗蛋蛋白酶失衡、粘膜水肿白酶失衡、粘膜水肿COPDCOPD的病理学特点：的病理学特点：第12页，本讲稿共39页【病理生理】【病理生理】早早期期：FEV1、MVV、最大呼气中期流速正常。但小气道功能已发生异常。COPD：肺通气功能明显障碍：1、最大通气量均降低（MVV下降）；2、残气量占肺总量的百分比增加（RV/TCL增加）；3、晚期弥散面积减少；4、通气与血液比例失调（V/Q比例失调）。通气换气功能发生障碍缺氧

7、，CO2潴留呼吸衰竭。第13页，本讲稿共39页【临床表现】【临床表现】一、症状一、症状1、慢性咳嗽、慢性咳嗽 2、咳痰、咳痰3、气短或呼吸困难、气短或呼吸困难4、喘息和胸闷、喘息和胸闷5、其他、其他第14页，本讲稿共39页二、体征二、体征1、视诊及触诊、视诊及触诊 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽（桶状 胸）。2、叩诊、叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺肝界下移。3、听诊、听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及 干性啰音和（或）湿性啰音。第15页，本讲稿共39页【实验室及特殊检查】【实验室及特殊检查】一、肺功能检查一、肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标。1、第一秒用力呼气容积占

8、用力肺活量百 分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的 一项敏感指标。第16页，本讲稿共39页 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。第17页，本讲稿共39页2、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减底，表明肺过度充气，有参 考价值。由于TLC增加不及RV增高 程度大，故RV/TLC增高。3、一氧化碳弥散量（DLCO）及DLCO与 肺泡通气量（VA）比值（DLCO/VA ）下降，该项指标供诊断参考

9、。第18页，本讲稿共39页二、胸部二、胸部X线检查线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。第19页，本讲稿共39页第20页，本讲稿共39页第21页，本讲稿共39页三、胸部三、胸部CT检查检查CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。四、血气检查四、血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。第22页，本讲稿共39页五、其他五、其他COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。

10、痰培养可能检出病原菌；常见病原菌为：1、肺炎链球菌；2、流感嗜血杆菌；3、卡他莫拉菌；4、肺炎克雷白杆菌等。第23页，本讲稿共39页【诊断与严重程度分级】【诊断与严重程度分级】主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。第24页，本讲稿共39页 有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺 功 能 检 查 时 FEV1/FVC70%，而FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对

11、COPD的严重程度做出分级（见表）。第25页，本讲稿共39页慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级 分级分级标准0级：高危有罹患COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状I级：轻度FEV1/FVC70%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级：中度FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状III级：重度FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状IV级：极重度FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV115h/d。目的是使患者在海平面、静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使Sa

12、O2升至90%。对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生存质量和生存率。第36页，本讲稿共39页二、急性加重期治疗二、急性加重期治疗 1、确定病因及病情严重程度。2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3、支气管舒张药，药物同稳定期。4、控制性吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估 算 公 式 为 吸 入 氧 浓 度（%）=21+4氧 流 量（L/min）。一般吸入氧浓度为28%30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。第37页，本讲稿共39页 5、抗生素治疗根据病原菌类型及药物敏感情况积极 选用抗生素治疗。6、糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者可考 虑口服泼尼松龙3040mg/

13、d，也可静脉 给予甲泼尼龙。连续57天或吸入舒利 迭干粉吸入剂250g，一日2次。如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。第38页，本讲稿共39页分分 级级特特 点点推荐治疗推荐治疗所有病人所有病人避免危险因素避免危险因素流感疫苗流感疫苗0 0级级:危险期危险期慢性症状慢性症状(咳、痰咳、痰)接触危险因素接触危险因素肺功能正常肺功能正常I I级级:轻度轻度COPDCOPDFEV1/FVC70%FEV1/FVC70%FEV180%FEV180%预计值预计值有或没有症状有或没有症状按需使用短效支气管舒张剂按需使用短效支气管舒张剂IIII级级:中度中度COPDC

14、OPDIIAIIA：FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%50%FEV180%50%FEV180%预计值预计值有或没有症状有或没有症状规规律律使使用用一一种种或或多多种种支支气气管管舒舒张剂张剂康复治疗康复治疗若若收收入入糖糖皮皮质质激激素素后后症症状状和和肺肺功功能能有有明明显显改改善善者者，可可吸吸入入糖糖皮质激素皮质激素IIAIIA：FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%30%FEV150%30%FEV150%预计值预计值有或没有症状有或没有症状规规律律使使用用一一种种或或多多种种支支气气管管舒舒张剂张剂康复治疗康复治疗若若吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素后后症症状状和和肺肺功功

15、能能有有明明显显改改善善者者，或或病病情情反反复复加加重重者者，可可吸吸入入糖糖皮质激素皮质激素IIIIII级级:严重严重COPDCOPDFEV1/FVC70%FEV1/FVC70%FEV130%FEV130%预预计计值值或或存存在在呼呼吸吸衰衰竭或右心衰竭竭或右心衰竭规律使用一种或多种支气管舒张治疗规律使用一种或多种支气管舒张治疗若若吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素后后症症状状和和肺肺功功能能有有明明显显改改善善者者,或或病病情情反反复复加加重重者者,可可吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素并发症治疗并发症治疗康复治疗康复治疗如有呼吸衰竭则给予长期氧疗如有呼吸衰竭则给予长期氧疗考虑外科治疗考虑外科治疗COPD的分级治疗的分级治疗第39页，本讲稿共39页