手术前后病人的问诊精.ppt

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1、手术前后病人的问诊手术前后病人的问诊第1页，本讲稿共18页一般资料姓名：王龙年龄：28性别：男文化程度：初中入院时间：2008年8月14日家庭住址：陕西咸阳市工作：酒店服务第2页，本讲稿共18页主诉 重症胰腺炎 局部脓肿引流术后2月余，纳差1月余 第3页，本讲稿共18页现病史 2月余前，患者于我科确诊为重症胰腺炎并于2008年7月14日于硬外麻下行盆腔流注性脓肿切开引流术，术后引流通畅，患者体温渐趋正常，一般情况好转后出院。出院后于当地医院继续输液治疗（用药不详），病情稳定。1月余前，有纳差且出现腹部肠鸣音亢进，继续于当地静脉用药，并维持引流管通畅，2天前患者感明显乏力，进食后恶心，并曾呕吐一

2、次；呕吐物为胃内容物，且发现有下肢水肿，为求进一步诊治前来我院，以“胰周浓重”收入，发病来神志清饮食差，术后脓肿引流量为150ml，小便无异常，大便细不成形。体重下降约20公斤。第4页，本讲稿共18页既往史既往史：既往体健，否认肝炎，结核等急慢性传染病，无高血压心脏病史，无食药物过敏史，无输血史。个人史个人史：生于原籍，否认疫区接触史，无冶游史。27岁结婚，育有一女，爱人及孩子体健。家族史家族史：否认家族结核，肝炎，性病等传染病史，父亲有高血压。第5页，本讲稿共18页体格检查体格检查：体温36，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压90/60 mmHg 发育正常，营养差，神志清楚，精神差，自主体

3、位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，眼睑无浮肿，眼睑结膜稍苍白，巩膜无黄，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5口唇mm，对光反应敏感。口唇苍白，无色素沉着。双肺呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心浊音界不大，心率80次/分，率齐，心音不亢，A2 P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，双侧足踝处指陷性水肿，。腹比壁反射存在，双侧跟膝踺反射存在。第6页，本讲稿共18页专科检查专科检查 腹软，左侧腹有轻压痛，无肌紧张，未扪

4、及包块。肝脾肋下未触及。肝浊音界存在，上届右锁骨第五肋间，肝区无叩痛。脾脏叩诊左腋中线长度约9cm，无叩痛。腹部叩痛鼓音，移动性浊音阴性，液波振颤阴性。肠鸣音亢进，5次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。第7页，本讲稿共18页初步诊断：重症胰腺炎局部脓肿引流术后胰周脓肿不全性肠梗阻第8页，本讲稿共18页诊断依据诊断依据、2月前与我愿确诊重症胰腺炎，并行引流术2、一月前与当地复查CT胰周仍有积液3、进食呕吐，肠鸣音亢进第9页，本讲稿共18页9月22日术前准备：术前禁饮食术区备皮，术前下胃管各项化验及检查结果示无手术禁忌手术风险及术后可能并发症已向家属谈明，家属在手术同意书上签字。第10页，本讲稿共

5、18页月日 手术日在全麻下行胆囊切除，胰周组织清除，空肠造瘘术。麻醉成功上腹部横形切口，长约cm。第11页，本讲稿共18页9月25日术后第一天术后第一天口述伤口疼痛，可忍受胰头上、各引流管各引出淡红色血性液20ml，胰尾上引流管引出淡红色血性液15ml，胰尾下引流管引出淡红色血性液150ml，文氏孔引流管引出淡红色血性液150ml，原瘘道无引流，胃管引流150ml淡黄色液体查体查体：双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率92次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，无压痛、反跳痛、移动性浊音阴性，肠鸣音弱。伤口无红肿及渗出。第12页，本讲稿共18页术前相关护理诊断及护

6、理措施术前相关护理诊断及护理措施（1）体温过高：体温过高：与炎症有关。与炎症有关。护理措施护理措施：给予物理降温；并通知值班医生给予地塞米松给予物理降温；并通知值班医生给予地塞米松5mg静静脉注入，观察体温变化脉注入，观察体温变化 。继续给予物理降温，安静休继续给予物理降温，安静休息，未诉不适。患者精神可，近日体温仍有波动。息，未诉不适。患者精神可，近日体温仍有波动。此后五天体温略偏高，继续给予物理降温使之降至正常此后五天体温略偏高，继续给予物理降温使之降至正常范围内。范围内。第13页，本讲稿共18页（2）营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与患病与患病后摄入不足，丢失过多有关。后

7、摄入不足，丢失过多有关。护理措施：护理措施：术前准备期间根据病人的手术种类，方式，术前准备期间根据病人的手术种类，方式，部位和范围，加强饮食指导，部位和范围，加强饮食指导，鼓励其多摄入营养素丰富，易消化的食物。鼓励其多摄入营养素丰富，易消化的食物。督促病人活动与休息相结合，减少明显的督促病人活动与休息相结合，减少明显的体力消耗。体力消耗。第14页，本讲稿共18页（3）潜在并发症：休克潜在并发症：休克 与贫血有关。与贫血有关。护理措施：查明原因，对因治疗。护理措施：查明原因，对因治疗。缺铁性贫血缺铁性贫血应多食用含铁质丰富的食物。如动物内脏、蛋黄、瘦肉应多食用含铁质丰富的食物。如动物内脏、蛋黄、

8、瘦肉和豆类等均含有较丰富的铁质：蔬菜中的芹菜、鲜豆角、和豆类等均含有较丰富的铁质：蔬菜中的芹菜、鲜豆角、菠菜、荠菜、芋头、豆芽菜等含铁量较多菠菜、荠菜、芋头、豆芽菜等含铁量较多;水果中的山楂、水果中的山楂、杏、桃、葡萄、红枣、龙眼等含铁量也高。黑木耳、杏、桃、葡萄、红枣、龙眼等含铁量也高。黑木耳、紫菜、海带、蘑菇、白木耳等含铁量尤为丰富。因此，紫菜、海带、蘑菇、白木耳等含铁量尤为丰富。因此，凡患有缺铁性贫血的人可以经常选择食用。凡患有缺铁性贫血的人可以经常选择食用。第15页，本讲稿共18页术后相关护理诊断及护理措施术后相关护理诊断及护理措施1.疼痛疼痛 ：手术切口：手术切口 与手术后麻醉作用消

9、失有关。与手术后麻醉作用消失有关。护理措施：（1）倾听病人诉说，教会病人转移注意力）倾听病人诉说，教会病人转移注意力,为病为病人提供安静，舒适环境。人提供安静，舒适环境。（2）病人自控镇痛（）病人自控镇痛（PCA），指导病人操作。），指导病人操作。（3）避免病人上呼吸道感染引起疼痛，注意病人）避免病人上呼吸道感染引起疼痛，注意病人的保暖。的保暖。第16页，本讲稿共18页2.活动无耐力活动无耐力:与腹部有手术伤口与腹部有手术伤口,害怕呼吸害怕呼吸时撕裂伤口有关时撕裂伤口有关.护理措施:（1）合理安排休息及活动量）合理安排休息及活动量;（2）教会病人在呼吸时用手将伤口挤压）教会病人在呼吸时用手将伤口挤压使皮肤松弛使皮肤松弛,以免伤口裂开以免伤口裂开.第17页，本讲稿共18页Thank you！第18页，本讲稿共18页