抗菌药物的合理应用精.ppt

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1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用第1页，本讲稿共50页抗菌药物的合理用药概念3R3R原则：合适的有指征的病人（原则：合适的有指征的病人（原则：合适的有指征的病人（原则：合适的有指征的病人（R Right patientight patient）合适的抗生素合适的抗生素合适的抗生素合适的抗生素 （R Right antibioticight antibiotic）合适的时间合适的时间合适的时间合适的时间-早期治疗和适当疗程早期治疗和适当疗程早期治疗和适当疗程早期治疗和适当疗程 （R Right timeight time）3D3D原则：原则：原则：原则：DDrugrug，DDoseose，D

2、Durationuration但是，在合理用药中，随着临床耐药但是，在合理用药中，随着临床耐药但是，在合理用药中，随着临床耐药但是，在合理用药中，随着临床耐药/多重耐药问题的日多重耐药问题的日多重耐药问题的日多重耐药问题的日益益益益 尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的提倡，显然尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的提倡，显然尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的提倡，显然尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的提倡，显然既往的既往的既往的既往的“合理用药合理用药合理用药合理用药”己经不能完全满足现有的抗菌治疗己经不能完全满足现有的抗菌治疗己经不能完全满足现有的抗菌治疗己经不能完全满足现有的抗菌治疗要

3、求。要求。要求。要求。优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化抗菌治疗的概念应运而生。的概念应运而生。的概念应运而生。的概念应运而生。第2页，本讲稿共50页优化抗菌治疗优化抗菌治疗2RDM2RDM：R Right patientight patient（有指征的病人）（有指征的病人）（有指征的病人）（有指征的病人）R Right antibioticight antibiotic（合适的抗生素）（合适的抗生素）（合适的抗生素）（合适的抗生素）DDose ose（适当而足夠的剂量和给药次数）（适当而足夠的剂量和给药次数）（适当而足夠的剂量和给药次数）（适当而足夠的剂量和给药次数）DDuratio

4、n uration（合适的疗程）（合适的疗程）（合适的疗程）（合适的疗程）MMaxima1 outcome axima1 outcome（尽可能好的疗效）（尽可能好的疗效）（尽可能好的疗效）（尽可能好的疗效）MMinimal resistance inimal resistance（尽可能低的耐药）（尽可能低的耐药）（尽可能低的耐药）（尽可能低的耐药）2RDM2RDM的结果自然是医疗费用下降。的结果自然是医疗费用下降。优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物优选药物优选药物优选药物。优化抗菌治疗的重要理论依据是优化抗菌治疗的重要理论依据是

5、抗菌药物抗菌药物药动学药动学药动学药动学/药效学药效学药效学药效学（PK/PDPK/PD）的研究成果的研究成果n n 意大利的研究显示：意大利的研究显示：失失失失败败败败率率率率病死率病死率病死率病死率平均住院平均住院平均住院平均住院时间时间时间时间PK/PDPK/PD调调调调整的治整的治整的治整的治疗组疗组疗组疗组17175%5%4 49%9%1111天天天天未按未按未按未按PK/PDPK/PD用用用用药组药组药组药组31319%9%10101%1%1616天天天天第3页，本讲稿共50页抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果

6、微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生第4页，本讲稿共50页以病人为中心以病人为中心团队合作团队合作第5页，本讲稿共50页合理用药基本原则合理用药基本原则q及早确立致病原q熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)q病人状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)q避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)q正确的给药方案第6

7、页，本讲稿共50页抗菌治疗原则抗菌治疗原则n n尽早开始经验治疗（留取血标本后）尽早开始经验治疗（留取血标本后）尽早开始经验治疗（留取血标本后）尽早开始经验治疗（留取血标本后）n n根据细菌药敏调整用药根据细菌药敏调整用药根据细菌药敏调整用药根据细菌药敏调整用药n n尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合n n中重度疾病治疗初必须静脉给药，保证药物吸收中重度疾病治疗初必须静脉给药，保证药物吸收中重度疾病治疗初必须静脉给药，保证药物吸收中重度疾病治疗初必须静脉给药，保证药物吸

8、收n n剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-107-10日，有迁徙病灶者酌情延长日，有迁徙病灶者酌情延长日，有迁徙病灶者酌情延长日，有迁徙病灶者酌情延长第7页，本讲稿共50页 （一）给药方案的选择选择药物种类和给药方案时，必须兼顾药效学（PD)和药动学(PK)两种参数。因为药效学和药动学相结合参数是判断抗菌药体内疗效的最重要指标第8页，本讲稿共50页n n临床药动学（PK）是研究在临床剂量下，体液中浓度（C）的时间（t）过程关系n n临床药效学（PD）

9、则是研究体液中浓度与药效（E）的关系n n近年来将体外药效学指标MIC和体内药动学参数结合起来，即将PD与PK结合起来，以探讨抗感染化疗中的量-效关系（如Cmax/MIC），和时效关系（如TMIC），以优化给药方案第9页，本讲稿共50页 评价药效作用的主要指标1、最低抑菌浓度和最低杀菌浓度（最低抑菌浓度和最低杀菌浓度（MICMIC/MBC/MBC）用于比较不同药物的药效强度。用于比较不同药物的药效强度。MBCMBC/MIC/MIC值比较接近时值比较接近时,说明该药可能为杀菌剂。说明该药可能为杀菌剂。2 2、累积抑菌百分率曲线、累积抑菌百分率曲线 以以MICMIC试验中的药物浓度为横座标，累积抑

10、菌百分试验中的药物浓度为横座标，累积抑菌百分率为纵座标描记的量效曲线，可用于比较不同抗菌药物率为纵座标描记的量效曲线，可用于比较不同抗菌药物效价强度。效价强度。第10页，本讲稿共50页3 3、杀菌曲线、杀菌曲线 是抗菌药物药效动力曲线。以药物作用时间为是抗菌药物药效动力曲线。以药物作用时间为横座标，以细菌计数为横座标描记的时效曲线。横座标，以细菌计数为横座标描记的时效曲线。曲线一般分三个时相：延迟期、杀菌期和恢复再生曲线一般分三个时相：延迟期、杀菌期和恢复再生长期。可比较不同抗菌药物的杀菌速度和持续时间。长期。可比较不同抗菌药物的杀菌速度和持续时间。4 4、联合药敏指数（、联合药敏指数（FIC

11、FIC）（Fractional inhibitory concentration indexFractional inhibitory concentration index）n nFICFIC指数指数=MIC=MICA A药联用药联用/MIC/MICA A药单用药单用+MIC+MICB B药联用药联用/MIC/MICB B药药单用单用n nFIC0.5 FIC0.5-1 FIC0.5-1 相加效应相加效应n nFIC1-2 FIC1-2 无关效应无关效应n nFIC2 FIC2 拮抗效应拮抗效应第11页，本讲稿共50页（二）抗生素药效学与药代动力学 PK/PD药代条件下的药效药代条件下的药效

12、 PARAMETERS PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC，Cmax/MIC TMIC 第12页，本讲稿共50页 决定剂量依赖性疗决定剂量依赖性疗 效的关键参数效的关键参数 8-10 8-10与临床疗效有关的PK/PD参数第13页，本讲稿共50页依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较与时间有关，但抗菌活性持续时间较长长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T T1/21/2较长较长氨基糖苷类、氟

13、喹诺酮类氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素两性霉素B B、甲硝唑甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类、林可霉素类、恶唑烷酮类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶、氟胞嘧啶、大环内酯类大环内酯类磺胺磺胺/甲氧苄啶甲氧苄啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、阿奇霉素、唑类抗真菌药阿奇霉素、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)Cmax/MIC Cmax/MIC 主要参数主要参数TMICTMIC和和t t1/21/2主要参数主要参数 TMIC,PAETMIC,PAE，t t1/21/2，AUC24/MIC

14、AUC24/MIC浓度依赖性浓度依赖性第14页，本讲稿共50页药代动力学与药效动力学(PK/PD)l l 根据根据PK/PD PK/PD，抗生素可分为：，抗生素可分为：剂量依赖性剂量依赖性 时间依赖性时间依赖性l l 喹诺酮类临床疗效主要取决于喹诺酮类临床疗效主要取决于:Cmax/MICCmax/MIC：8-108-10 AUC24/MIC(AUIC)AUC24/MIC(AUIC)：100-125(100-125(喹诺酮喹诺酮类对革兰氏阴性肠杆菌与铜绿假单胞菌类对革兰氏阴性肠杆菌与铜绿假单胞菌*)*)，30(30(左氧氟沙星对肺炎链球菌左氧氟沙星对肺炎链球菌*)*)l l 头孢类临床疗效主要取

15、决于头孢类临床疗效主要取决于:TMICTMIC：药物浓度超过：药物浓度超过MICMIC的时间的时间时间时间浓浓度度CmaxCmaxMICMICCmax/MICCmax/MICTMICTMIC*Ambrose PG,Grasela DM et al.Antimicrob Agents Chemoth.2001;45:2793-2796*Ambrose PG,Grasela DM et al.Antimicrob Agents Chemoth.2001;45:2793-2796第15页，本讲稿共50页效量时ADR量时PK、PD、ADR相结合第16页，本讲稿共50页 第一大类：时间依赖型杀菌作用n

16、n特点：当抗生素浓度已在特点：当抗生素浓度已在MICMIC之上，其抗菌活性不再随浓之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在度增高而加强。在MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合倍时杀菌率即处于饱合,杀菌范杀菌范围主要依赖于接触时间围主要依赖于接触时间n n超过超过MICMIC时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数n n -L Abx-L Abx（P P、CefCef、氨曲、碳烯类），克林和大环、氨曲、碳烯类），克林和大环（红、克）（红、克）第17页，本讲稿共50页TMIC 模式图模式图时间（时间（H）抗菌抗菌抗菌抗菌MICMICTTMICMIC血药浓度（血药浓度（血

17、药浓度（血药浓度（mg/Lmg/L）TMIC给药间隔给药间隔给药间隔给药间隔(h)(h)x 100%=x 100%=?药物浓度时间曲线药物浓度时间曲线T TMICMIC(h)(h)T TMICMIC大于给药间隔的大于给药间隔的40%40%，则可达到大于则可达到大于85%85%的临床疗效的临床疗效第18页，本讲稿共50页时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 杀菌和弱杀菌和弱杀菌和弱杀菌和弱-中等程度持续效应中等程度持续效应中等程度持续效应中等程度持续效应 杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应 PK/PD PK/PD参数参数参数参数 T T MIC AUCMIC AUC M

18、ICMIC 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物 -内内内内 酰胺类酰胺类酰胺类酰胺类 阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类 红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类 四环素类四环素类四环素类四环素类 伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑 注：注：注：注：PK=PK=药代动力学药代动力学 PD=PD=药效学药效学 T=T=时间时间 MIC=MIC=最低抑菌浓度最低抑菌浓度 AUC=AUC=血药浓度对时间曲线下总面积血药浓

19、度对时间曲线下总面积 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2003 2003：177 177 第19页，本讲稿共50页青霉素的半衰期仅青霉素的半衰期仅0.5h0.5h，它的消它的消除速度快，以除速度快，以6-8h6-8h投药一次等距投药一次等距离投药较妥。离投药较妥。第20页，本讲稿共50页 长半衰期的时间依赖型抗菌长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次。药物，可以一日一次。如头孢曲松如头孢曲松 半衰期为半衰期为8h，可以，可以一日一次给药。一日一次给药。如阿奇霉素如阿奇霉素 半衰期长达半衰期长达35-48h，一日一次，也有人主张可隔，一日一次，也有人主张可隔日一次。日一次。第21页，本

20、讲稿共50页n n特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MICMIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。一段时间。n n氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B B属于属于此型。此型。n n体内外研究证明体内外研究证明Cmax/MICCmax/MIC为为1010左右为最佳治疗参数左右为最佳治疗参数n n对革兰阳性、阴性菌均具有对革兰阳性、阴性菌均具有PAEPAE（0.750.757.5hr7.5hr）。）。第二大类:浓度依赖性抗生素浓度依

21、赖性抗生素第22页，本讲稿共50页第23页，本讲稿共50页n n低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药n n高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药n n高剂量少次数给药可避免耐药高剂量少次数给药可避免耐药n n如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药n n如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期9-13h9-13h，只需每日一次，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点浓度依赖性抗生素特点第24页，本讲稿共50页（三）浓度依赖性抗菌药氨基糖苷的给药方案（三）浓度依赖性抗菌药氨基糖苷的给药方案n n根据药效学取决于根据药效学取决于PDPD和和PKPK相结合的浓度指标，保证使相结合的浓度指标，保证

22、使Cmax/MIC8Cmax/MIC81212，所以应选择，所以应选择1 1次次/d/d给药方案，以使峰给药方案，以使峰浓度尽可能提高，从而增加疗效和减少适应性耐药浓度尽可能提高，从而增加疗效和减少适应性耐药n n氨基糖苷的耳毒性、肾毒性分别与肾组织和内耳积累氨基糖苷的耳毒性、肾毒性分别与肾组织和内耳积累量成正比，而积累量与给药次数成正相关，所以减少量成正比，而积累量与给药次数成正相关，所以减少给药次数可降低耳、肾毒性给药次数可降低耳、肾毒性n n药效学和耳、肾毒性两方面结合起来，可见药效学和耳、肾毒性两方面结合起来，可见1 1次次/d/d给给药方案的优越性。药方案的优越性。第25页，本讲稿共

23、50页（四）浓度依赖性抗菌药氟喹诺酮的给药（四）浓度依赖性抗菌药氟喹诺酮的给药方案方案n n以喹诺酮为代表的浓度依赖性抗菌药，亦可用Cmax/MIC作体内抗菌作用的指标，但更适合用于用AUC/MIC作为体内抗菌疗效的指标n n抗革兰阴性菌一般要求AUC/MIC125250，其体内药效高且耐药率低，所以应减少给药次数n n但喹诺酮的中枢等不良反应多与剂量呈正相关，所以要根据病人的耐受性适当选择给药方案第26页，本讲稿共50页2003年喹诺酮药物对常见阴性菌的敏感性年喹诺酮药物对常见阴性菌的敏感性药物药物大肠大肠肺克肺克阴沟阴沟铜绿铜绿鲍曼不动鲍曼不动嗜麦嗜麦环丙环丙36.636.68181757

24、5737365657171氧氟氧氟36.636.681817575525267677474左氧左氧38.738.782827777595968688080司巴司巴373781817171575778788383莫昔莫昔434384847878636378789191加替加替484887878787767685858989第27页，本讲稿共50页（五）时间依赖性（五）时间依赖性内酰胺类的内酰胺类的给药方案给药方案n n 内酰胺类属于时间依赖性抗菌药，即取决于血内酰胺类属于时间依赖性抗菌药，即取决于血药浓度达到并维持超过药浓度达到并维持超过MICMIC的时间占两次给药时的时间占两次给药时间间隔间间

25、隔 的百分比，要求其比值的百分比，要求其比值4040n n所以应一日多次给药，使其有效时间尽可能延长所以应一日多次给药，使其有效时间尽可能延长第28页，本讲稿共50页常用常用内酰胺类抗菌药的半衰期内酰胺类抗菌药的半衰期分类分类代表性品种代表性品种T T1/21/2(h)(h)（h)h)无广谱无广谱PAEPAE的的-内酰胺内酰胺类类阿莫西林阿莫西林氨曲南，头孢唑林氨曲南，头孢唑林头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松1 11 12 222888 88 812122424有广谱有广谱PAEPAE的的-内酰胺内酰胺类类碳青霉烯类碳青霉烯类糖肽类糖肽类红霉素红霉素116 64 4121212128 8第29

26、页，本讲稿共50页注意抗生素后效应（注意抗生素后效应（PAE）n n是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。生长仍然受到持续抑制的效应。n nPAEPAE的机理的机理 可能因药物清除后，药物在细菌靶位可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，细菌受到非致死性损伤、恢复再生长时仍长时间结合，细菌受到非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。间延迟所致。n nPAEPAE相当于实验组与对照组细菌恢复对数生长期时相当于实验组与对照组细菌恢复对数生长期时间差。间差。n nPAEPAE的影响因素的影响因素 细菌的种类和接种量、抗

27、菌药物种细菌的种类和接种量、抗菌药物种类和浓度、细菌与药物接触时间、联合用药等。类和浓度、细菌与药物接触时间、联合用药等。第30页，本讲稿共50页抗生素后促白细胞效应（抗生素后促白细胞效应（PLAE）n n 细菌与抗菌药物短暂接触后，产生非致死性损伤，由于细菌形态改变，可增加吞噬细胞的识别、趋化和吞噬作用，从而产生抗菌药物与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。PLAE是抗生素体内PAE时间较长的主要机制。Craig WA.Eur J Clin Microbils Infect Dis,1993;12(Suppl 1):6-8 第31页，本讲稿共50页注意注意MPC-防细菌变异浓度防

28、细菌变异浓度n nMPC（Mutant Prevention Concentration)n n药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的变异菌株增殖发生率很小n n实验表明MPC通常高于MIC 4-8倍n n应用MPC值，能预测在达到根除感染目的同时，兼顾防止耐药性的产生Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.2001,p.433-438Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.2001,p.433-438第32页，本讲稿共50页

29、注意药物的组织渗透性注意药物的组织渗透性:%:%tissue/serumtissue/serum61%61%40%40%20%20%Peritoneal dialysis Peritoneal dialysis fluidfluid 94%94%40%40%30%30%MuscleMuscle 104%104%77%77%Inflammatory blister Inflammatory blister fluidfluid 450%450%11%17%11%17%ELFELF 70%70%10%10%0%18%0%18%CSF CSF 60%60%50%60%50%60%7%13%7%13%

30、BoneBone LinezolidLinezolid TeicoplaninTeicoplanin VancomycinVancomycin TissueTissue 第33页，本讲稿共50页Concentration of antimicrobial drugs in respiratory fluids and tissues(Ratio ELF/serum(Ratio ELF/serum%)%)n nAmpicillinAmpicillin 3-103-10n nPiperacillinPiperacillin4-154-15n nCefaclorCefaclor8-108-10n n

31、CefuroximeCefuroxime1818n nCefotaximeCefotaxime2525n nCeftazidimeCeftazidime2020n nCefepimeCefepime95-10095-100n nImiepenem Imiepenem 7070n nMeropenemMeropenem30-4030-40n nErythromycinErythromycin5 5n nMinocinMinocin28-6028-60n nTMP/SMX 100/13-18TMP/SMX 100/13-18n nAmikinAmikin24 24 n nGentamicin Ge

32、ntamicin 27-4027-40n nNetilmicin 14-20Netilmicin 14-20n nIsepamicinIsepamicin8080n nLevofloxacinLevofloxacin100100n nLinezolidLinezolid450450n nVancomycinVancomycin1515第34页，本讲稿共50页 抗菌药在抗菌药在抗菌药在抗菌药在CSFCSF中的浓度中的浓度中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时 CSf

33、CSf浓度浓度浓度浓度MIC CSfMIC CSf浓度浓度浓度浓度MIC CSfMIC CSf浓度浓度浓度浓度MIC CSf0.8/d0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平利福平利福平 呋辛呋辛呋辛呋辛 两性两性两性两性B B 乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 5 5FC FC 四四四四 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙环丙环丙 培氟培氟培氟培氟 阿米卡星阿米卡

34、星阿米卡星阿米卡星 万古万古万古万古第35页，本讲稿共50页组织分布浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠第36页，本讲稿共50页（六）给药时机的选择n n危重急症强调尽早开始合理治疗或迅速给予适当治疗n nCAP强调不做细菌培养和药敏，早期开始经验治疗（最好4 h之内）n n如AP延缓应用适当抗菌治疗24 h，死亡危险增加7.7倍第37页，本讲稿共50页（七）抗菌药的联合方案选择（七）抗菌药的联合方案选择 第38页，本讲稿共50页抗菌药的联合应用有两个目的抗菌药的

35、联合应用有两个目的n n为了应对耐药菌和/或增加疗效n n为了扩大抗菌谱覆盖所有可能的病原菌 抗菌药的联合应用要有明确的指征，如单一药物不能控制的危重感染等第39页，本讲稿共50页应对耐药菌和应对耐药菌和/或增加疗效的联合或增加疗效的联合n n为了应对耐药菌和/或增加抗菌活性以获得协同或相加作用，最好的联合方案是联合不同作用机制的抗菌药物，即联合作用于不同靶位的抗菌药，即选择不同作用机理的抗菌药进行联合第40页，本讲稿共50页抗抗MRSA的联合用药的联合用药n n治疗MRSA引起的肺脓肿、细菌性脑膜炎、败血症、心内膜炎、骨、关节感染和颌面部等严重感染，在我国04年指导原则中，病原治疗的宜选药物

36、多采用万古霉素磷霉素或万古霉素利福平第41页，本讲稿共50页n n万古霉素和磷霉素的联用：万古霉素和磷霉素的联用：都属于破坏细菌细胞壁都属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，磷霉素作用于金葡菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，磷霉素作用于金葡菌细胞壁合成的早期靶位，糖肽类作用于中期靶位，联合应合成的早期靶位，糖肽类作用于中期靶位，联合应用时对粘肽合成的早期和中期产生双重阻断，从而用时对粘肽合成的早期和中期产生双重阻断，从而产生协同作用。并应对细菌的耐药产生协同作用。并应对细菌的耐药n n万古霉素与利福平的联用：万古霉素与利福平的联用：前者破坏细菌细胞壁前者破坏细菌细胞壁合成，后者因抑制细菌合成，后者因

37、抑制细菌DNADNA依赖性依赖性RNARNA多聚酶多聚酶而阻断细菌核糖核酸的合成，各自作用于不同靶而阻断细菌核糖核酸的合成，各自作用于不同靶位，所以产生协同和应对细菌耐药位，所以产生协同和应对细菌耐药第42页，本讲稿共50页n n治疗所致严重感染可采用抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类或喹诺酮类联合氨基糖苷类抗铜绿假单胞菌的联合用药第43页，本讲稿共50页n n抗铜绿假单胞菌的抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类联合氨基糖苷类，前内酰胺类联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，后者者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素，两者联合为抑制细菌蛋白质合成的杀菌

38、性抗生素，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用协同作用n n如败血症、院内获得性肺炎、骨、关节感染等严如败血症、院内获得性肺炎、骨、关节感染等严重感染的病原治疗，在重感染的病原治疗，在0404年我国指导原则中，年我国指导原则中，宜宜选选用抗铜绿假单胞菌的用抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类的哌拉西林、头孢内酰胺类的哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮和头孢吡肟等联合氨基糖苷类。或他啶、头孢哌酮和头孢吡肟等联合氨基糖苷类。或选用抗铜绿假单胞菌的选用抗铜绿假单胞菌的-内酰胺内酰胺-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复方联合氨基糖苷类复方联合氨基糖苷类

39、抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类氨基糖苷类第44页，本讲稿共50页n n氟喹诺酮类是作用于细菌拓扑异构酶而破坏氟喹诺酮类是作用于细菌拓扑异构酶而破坏DNADNA合成的杀菌性抗菌药，氨基糖苷是抑制细菌蛋白合成的杀菌性抗菌药，氨基糖苷是抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗菌药，两者联合，分别作用于质合成的杀菌性抗菌药，两者联合，分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生相加或协不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生相加或协同作用同作用n n 如院内获得性肺炎、骨、关节感染、膀胱炎和如院内获得性肺炎、骨、关节感染、膀胱炎和肾盂肾炎等的病原治疗，我国肾盂肾炎等的病原治疗，我国0404年指导原则中，年指导原则中，宜选药

40、宜选药为环丙沙星等氟喹诺酮类联合氨基糖苷类。为环丙沙星等氟喹诺酮类联合氨基糖苷类。败血症等的可选药败血症等的可选药为环丙沙星等氟喹诺酮联合氨为环丙沙星等氟喹诺酮联合氨基糖苷类基糖苷类氟喹诺酮类氨基糖苷类第45页，本讲稿共50页扩大抗菌谱的联合扩大抗菌谱的联合 为了扩大抗菌谱，覆盖所有可能的病原菌，（包括其耐药菌）是治疗成功的关键，如社区获得性肺炎在04年的指导原则中的经验治疗多采用-内酰胺大环内酯，或氟喹诺酮大环内酯以覆盖典型病原和非典型病原 第46页，本讲稿共50页抗菌药物处方点评抗菌药物处方点评常见不合理用药常见不合理用药第47页，本讲稿共50页（一）无指征应用抗菌药物（一）无指征应用抗菌

41、药物例如：例如：诊断诊断诊断诊断处方用药处方用药处方用药处方用药头痛头痛头痛头痛氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南软组织挫伤或皮外伤软组织挫伤或皮外伤软组织挫伤或皮外伤软组织挫伤或皮外伤氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南发热发热发热发热左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星单纯疱疹单纯疱疹单纯疱疹单纯疱疹头孢托仑酯，左氧氟头孢托仑酯，左氧氟头孢托仑酯，左氧氟头孢托仑酯，左氧氟沙星沙星沙星沙星普通感冒普通感冒普通感冒普通感冒头孢托仑酯头孢托仑酯头孢托仑酯头孢托仑酯第48页，本讲稿共50页 （二）药品不良反应可能（二）药品不良反应可能 加重病情加重病情肌腱损伤：加替沙星肌腱损伤：加替沙星脑外伤：左氧氟沙星注射液脑外伤：左氧氟沙星注射液例如：例如：第49页，本讲稿共50页 （三）联合用药（三）联合用药不合理不合理牙痛：使用克林霉素和甲硝唑；泌尿系统感染：左氧氟沙星和头孢克肟；头痛：尼美舒利片、左氧氟沙星注射液例如：例如：第50页，本讲稿共50页