慢性心力衰竭的诊断与治疗ppt课件.ppt

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1、慢性心力衰竭的诊断与治疗慢性心力衰竭的诊断与治疗基本特点基本特点l“五高五高”：发病率高、致残率高、死亡率：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高高、住院率高、治疗费高l一种世界性流行病一种世界性流行病l全球公共健康的主要难题全球公共健康的主要难题l心血管疾病的最后战场心血管疾病的最后战场初始心肌损伤初始心肌损伤初始心肌损伤初始心肌损伤心肌梗死心肌梗死血液动力负荷过重血液动力负荷过重炎症炎症继发性介导因素继发性介导因素继发性介导因素继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激炎症性细胞因子、氧化应激心肌重构心肌

2、重构心肌重构心肌重构心肌细胞肥大心肌细胞肥大胚胎基因表型胚胎基因表型心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡细胞外基质变化细胞外基质变化疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展症状症状并发症并发症死亡死亡病理生理机制病理生理机制心衰是一种进行性疾病，自身不断发展（心衰是一种进行性疾病，自身不断发展（selfperpetuating）心衰的分期心衰的分期 lA期期（Pre-HeartFailure）：）：心衰高危人群，尚无心脏的结构或功能心衰高危人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和异常，也无心衰的症状和(或或)体征。体征。lB期期（Pre-ClinicalHeartFailure）：）：已发展成结构性心脏病

3、，但从已发展成结构性心脏病，但从无心衰的症状和无心衰的症状和(或或)体征。体征。lC期（期（ClinicalHeartFailure）：）：已有结构性心脏病，以往或目前有心已有结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和衰的症状和(或或)体征；或目前虽无心衰的症状和体征；或目前虽无心衰的症状和(或或)体征，但以往曾因体征，但以往曾因此治疗过。此治疗过。lD期（期（RefractoryHeartFailure）：）：有进行性结构性心脏病，虽经积有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。l是对是对NYHA心功能分级的补充，而非

4、替代更加注重从源头和进程上阻心功能分级的补充，而非替代更加注重从源头和进程上阻断心衰的发生和发展断心衰的发生和发展心衰心衰各期的防治措施各期的防治措施lA期：期：控制危险因素和原发病，可用控制危险因素和原发病，可用ACEI或或ARB。lB期：期：A期的措施，酌情应用期的措施，酌情应用ACEI或或ARB、受体阻滞剂，受体阻滞剂，冠状动脉血运重建术，瓣膜置换或修补术，冠状动脉血运重建术，瓣膜置换或修补术，ICD。lC期：期：A、B期的措施，并常规应用利尿剂、期的措施，并常规应用利尿剂、ACEI、受体受体阻滞剂，酌情加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、阻滞剂，酌情加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、ARB、肼、

5、肼苯达嗪苯达嗪/硝酸酯（硝酸酯（2009AHA）可用于某些选择性患者。）可用于某些选择性患者。CRT、ICD可选择合适的病例应用。可选择合适的病例应用。lD期期：A、B、C期期的的措措施施，并并可可应应用用心心脏脏移移植植、左左室室辅辅助助装装置置、静静脉脉滴滴注注正正性性肌肌力力药药、超超滤滤法法或或血血液液透透析析。处处理理重重要的合并症（睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等）。要的合并症（睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等）。心功能评估心功能评估lNYHA心功能分级l6分钟步行试验：分钟步行试验：安全、简便、易行，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。l6分钟步行距离分钟步行距离3

6、00m提示预后不良提示预后不良l150m重度心重度心衰衰l150-450m中度心中度心衰衰l450m轻度轻度心衰心衰l血浆脑钠肽血浆脑钠肽(BNP)和和N端前体脑钠肽端前体脑钠肽（NT-proBNP）测定）测定Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18 minWALLSTRESSt1/2=60-120 minBNP与与NT-proBNP的合成与分泌的合成与分泌BNP/NT-proBNP检测的意义检测的意义l有助于心衰的诊断有助于心衰的诊断l有助于有助于心源性和肺源性呼吸困难鉴别心源

7、性和肺源性呼吸困难鉴别l有助于心衰的预后判断有助于心衰的预后判断l可能有助于指导心衰的治疗可能有助于指导心衰的治疗慢性收缩性心力衰竭的治疗慢性收缩性心力衰竭的治疗l一般治疗一般治疗 l药物治疗药物治疗 l非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗l利尿剂利尿剂(I类，类，A级级)l血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(I类，类，A级级)l血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂l受体阻滞剂受体阻滞剂(I类，类，A级级)l地高辛地高辛(a类，类，A级级)l醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂(类，类，B级级)l其他药物其他药物利尿剂利尿剂l是心衰治疗的基础是心衰治疗的基础l缓解症状最迅速，但不能

8、改善心脏重塑缓解症状最迅速，但不能改善心脏重塑和生存率和生存率l所有有液体潴留证据或原先有液体潴留所有有液体潴留证据或原先有液体潴留者均应使用者均应使用l必须与必须与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用抑制交感和抑制交感和RAASRAAS的药物的药物l是心衰是心衰治疗的关键治疗的关键l改善症状改善症状l改善心功能改善心功能l阻止或逆转左室重塑阻止或逆转左室重塑l提高生存率提高生存率l此类药物包括：此类药物包括：ACEIACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBARB和醛和醛固酮固酮受体拮抗剂受体拮抗剂ACEIlACEIACEI是治疗心衰的基石和首选药物是治疗心衰的基石和首选药

9、物l慢性心衰患者都必须终身应用，包括慢性心衰患者都必须终身应用，包括B期期无症状性心衰和无症状性心衰和A期期人群。人群。l从小剂量开始，直至目标剂量或患者能从小剂量开始，直至目标剂量或患者能够耐受的最大剂量。够耐受的最大剂量。l注意监测血压、血钾和肾功能。注意监测血压、血钾和肾功能。起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利依那普利2.5mg,bid1020mg,bid福辛普利福辛普利510mg/d2040mg/d培多普利培多普利 2mg/d48mg/d喹那普利喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利雷米普利2.5mg/d5mgbid或或10

10、mg/d苯那普利苯那普利2.5mg/d5.0010.0mgbid治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的ACEI及其剂量及其剂量注：表中所列为被美国注：表中所列为被美国FDA批准、批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的心衰指南推荐的ACEIARBlARB可用于不能耐受可用于不能耐受ACEI的患者，但在心力衰竭的治疗中的患者，但在心力衰竭的治疗中不主张取代不主张取代ACEI。l应用要点：应用要点：lARBARB可用于可用于A A期患者，以预防心衰的发生；亦可用于期患者，以预防心衰的发生；亦可用于B B、C C和和D D期患者。期患者。l不能耐受不能耐受ACEIACEI者，可替代者，可替代ACEIACEI

11、作为一线治疗；对于常规治疗作为一线治疗；对于常规治疗(包括包括ACEI)ACEI)后心衰症状持续存在，且后心衰症状持续存在，且LVEFLVEF低下者，可加用低下者，可加用ARBARB。l从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。l需监测血压、肾功能和血钾需监测血压、肾功能和血钾ARB剂量剂量药名药名起始剂量及用法起始剂量及用法目标剂量及用法目标剂量及用法坎地沙坦坎地沙坦48mg1次次/d 32mg1次次/d缬沙坦缬沙坦2040mg2次次/d 160mg2次次/d氯沙坦氯沙坦2550mg1次次/d 50100mg1次次/d厄贝沙坦厄贝沙坦150mg1次次

12、/d 300mg1次次/d替米沙坦替米沙坦40mg1次次/d 80mg1次次/d奥美沙坦奥美沙坦1020mg1次次/d 2040mg1次次/d受体阻滞剂受体阻滞剂l是慢性心衰治疗中必不可少的药物：是慢性心衰治疗中必不可少的药物：lNYHANYHA、级均需无限期使用级均需无限期使用，NYHA NYHA 级待病情稳定后使用级待病情稳定后使用l应在应在ACEIACEI和利尿剂基础上加用和利尿剂基础上加用受体阻滞剂受体阻滞剂l目标剂量：清晨静息心率目标剂量：清晨静息心率55556060次次/分，不能分，不能按照患者治疗反应来确定剂量按照患者治疗反应来确定剂量l监测：心率、血压、液体潴留监测：心率、血压

13、、液体潴留推荐使用的推荐使用的受体阻滞剂制剂、剂量受体阻滞剂制剂、剂量起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔6.25mg,tid50mg,tid琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔12.5-25mg/d200mg/d比索洛尔比索洛尔1.25mg/d10mg/d卡维地洛尔卡维地洛尔3.125mg,bid25mg,bid 地高辛地高辛l是正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药是正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，应用目的是改善症状。物，应用目的是改善症状。l应用要点：应用要点：l不主张早期应用。不主张早期应用。l适用于适用于ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂和利尿

14、剂治疗仍有症受体阻滞剂和利尿剂治疗仍有症状的心衰患者和心衰伴快速心室率房颤患者。状的心衰患者和心衰伴快速心室率房颤患者。l多采用维持量疗法，多采用维持量疗法，0.125mg-0.25mg/d0.125mg-0.25mg/d。l地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂l应用要点应用要点l适用于适用于NYHA-NYHA-级的中、重度心衰患者；级的中、重度心衰患者；AMIAMI后并后并发心衰且发心衰且LVEF40%LVEF50mmHg或运动时或运动时

15、60mmHg）、没有左）、没有左心房血栓或中重度二尖瓣返流的患者。心房血栓或中重度二尖瓣返流的患者。二尖瓣狭窄外科手术的适应症二尖瓣狭窄外科手术的适应症l有症状（心功能有症状（心功能III-IV级）的中、重度级）的中、重度MS患者，下述情患者，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）：况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）：l没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力l尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中重度尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中重度MR，禁忌施行经，禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术皮二尖瓣球囊成形术l有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合

16、经皮二尖瓣球囊成形有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时。术时。l中、重度中、重度MR的有症状中、重度的有症状中、重度MS的患者，应当施行二的患者，应当施行二尖瓣置换手术，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复尖瓣置换手术，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术。术。瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病心力衰竭l二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（MR）l无症状的慢性无症状的慢性MR，LVEF正常时，并无后负荷增加，正常时，并无后负荷增加，因此，应用降低后负荷的药物使患者处于低后负荷因此，应用降低后负荷的药物使患者处于低后负荷的状态是否有利，尚不清楚。的状态是否有利，尚不清楚。lACEI

17、可减少二尖瓣反流并使左室腔减小，特别是在可减少二尖瓣反流并使左室腔减小，特别是在有症状或左室增大的病人，该作用表现得更明显，有症状或左室增大的病人，该作用表现得更明显，但要注意使用但要注意使用ACE抑制剂降低后负荷可能掩盖了左抑制剂降低后负荷可能掩盖了左室功能不全。室功能不全。l没有试验证实在无症状的严重二尖瓣返流病人使用没有试验证实在无症状的严重二尖瓣返流病人使用血管扩张剂的疗效。血管扩张剂的疗效。l有症状的有症状的MR患者应考虑手术治疗。患者应考虑手术治疗。瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病心力衰竭l主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（AR）lAR是唯一一种可以通过药物降低后负荷而改变自是唯

18、一一种可以通过药物降低后负荷而改变自然病程的瓣膜病，血管扩张剂包括然病程的瓣膜病，血管扩张剂包括ACEI可应用于可应用于以下情况：以下情况：l有症状的重度有症状的重度AR，不能行外科手术者；，不能行外科手术者；l重度心衰患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血液动重度心衰患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常，此时，不能应用负性肌力药；力学异常，此时，不能应用负性肌力药；l无症状无症状AR患者，已有左室扩大，而收缩功能正常，可患者，已有左室扩大，而收缩功能正常，可长期应用，以延长其代偿期；长期应用，以延长其代偿期；l已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常。已经手术置换瓣膜，但仍有持续左

19、室收缩功能异常。瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病心力衰竭lAR的药物治疗以往研究最多的是硝苯地平的药物治疗以往研究最多的是硝苯地平l在一项与地高辛的比较研究中，硝苯地平可以延缓在一项与地高辛的比较研究中，硝苯地平可以延缓严重无症状主动脉瓣关闭不全病人做主动脉瓣置换严重无症状主动脉瓣关闭不全病人做主动脉瓣置换术的时机。术的时机。l采用硝苯地平的病人可缩小心室腔并提高射血分数。采用硝苯地平的病人可缩小心室腔并提高射血分数。l几项研究显示严重主动脉瓣返流而左室功能完好的几项研究显示严重主动脉瓣返流而左室功能完好的病人，长期使用肼苯哒嗪和硝苯吡啶可以减小心室病人，长期使用肼苯哒嗪和硝苯吡啶可以减小心室

20、的结构改变而延缓对手术的需求。的结构改变而延缓对手术的需求。l但是，病人对于这些药物的耐受性常常较差，而且但是，病人对于这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力衰竭或没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力衰竭或死亡的危险。死亡的危险。心力衰竭并发房颤心力衰竭并发房颤治疗目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症治疗目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症l华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗l复律及维持窦律：价值尚未明确复律及维持窦律：价值尚未明确胺碘酮可用于复律后维持窦性心律，不建议使用其他抗胺碘酮可用于复律后维持窦性心律，不建议使用其他抗心律失常药心律失常药肺静脉隔离术在心衰伴发

21、肺静脉隔离术在心衰伴发AFAF患者中能否获益尚不清楚患者中能否获益尚不清楚l心室率控制：心室率控制：阻滞剂、洋地黄或二者联合应用，如阻滞剂、洋地黄或二者联合应用，如 阻滞剂阻滞剂禁忌可用胺碘酮禁忌可用胺碘酮l对于房颤合并心衰的病人，采用节律控制或心率控制均是合对于房颤合并心衰的病人，采用节律控制或心率控制均是合理的（理的（2009AHA2009AHA）。）。慢性心力衰竭急性加重的治疗慢性心力衰竭急性加重的治疗l积极控制诱发因素：如感染、容量负荷过大、积极控制诱发因素：如感染、容量负荷过大、快速心律失常与治疗不恰当等。快速心律失常与治疗不恰当等。l加强利尿剂的应用：加强利尿剂的应用：l加强自我管

22、理，监测体重变化，如加强自我管理，监测体重变化，如3 3天内体重增加天内体重增加2kg2kg以上，应及时加大利尿剂用量。以上，应及时加大利尿剂用量。l伴有液体潴留的患者推荐静脉给予襻利尿剂，同时伴有液体潴留的患者推荐静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾。注意监测血钾。慢性心力衰竭急性加重的治疗慢性心力衰竭急性加重的治疗l硝酸酯类：首选，一般应使平均动脉压下降硝酸酯类：首选，一般应使平均动脉压下降10mmHgl硝普钠：适用于重度心衰伴高血压危象者，或症状严重硝普钠：适用于重度心衰伴高血压危象者，或症状严重且原有后负荷增加的患者。且原有后负荷增加的患者。ACS患者硝酸酯类优于硝普患者硝酸酯类优于硝普

23、钠，因后者可能引起钠，因后者可能引起“冠脉窃血综合征冠脉窃血综合征”。l正性肌力药物：外周低灌注的患者，可联合应用，但应正性肌力药物：外周低灌注的患者，可联合应用，但应谨慎短期使用谨慎短期使用l吗啡：扩张静脉、动脉，降低心率。可静脉注射吗啡：扩张静脉、动脉，降低心率。可静脉注射3mg，必要时重复应用必要时重复应用1次。次。慢性心力衰竭急性加重的治疗慢性心力衰竭急性加重的治疗lACEI：如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭，：如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭，可酌情减量或暂时停用可酌情减量或暂时停用l受体阻滞剂：受体阻滞剂：症状轻：增加利尿剂剂量而继续使用症状轻：增加利尿剂剂量而继续使用受体阻受体阻

24、滞剂；滞剂；症状严重：需静脉使用正性肌力药物，可酌症状严重：需静脉使用正性肌力药物，可酌情暂时减量或停止使用情暂时减量或停止使用受体阻滞剂受体阻滞剂lCCB：不推荐应用于急性心衰不推荐应用于急性心衰小小 结结l慢性心衰发病率、死亡率高，重在早期防治。慢性心衰发病率、死亡率高，重在早期防治。l心衰以药物治疗为主心衰以药物治疗为主 l利尿剂、利尿剂、ACEI(ACEI(或或ARB)ARB)和和 受体阻滞剂三大类药物是受体阻滞剂三大类药物是慢性心衰常规用药。慢性心衰常规用药。l必要时可加用地高辛、醛固酮拮抗剂。必要时可加用地高辛、醛固酮拮抗剂。l有选择的病例应用有选择的病例应用CRTCRT、ICDICD、CRT-DCRT-D，有助于改有助于改善症状、降低猝死。善症状、降低猝死。