脑干出血的护理查房-课件.ppt

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1、 脑干出血的护理查房一般情况一般情况 患者，女，岁。入院诊断：患者，女，岁。入院诊断：1.1.左左侧基底节区脑出血；侧基底节区脑出血；2.2.高血压病。否认高高血压病。否认高血压、糖尿病病史。本次急性起病，表现血压、糖尿病病史。本次急性起病，表现为生气后突然出现语言不清，口吐白沫，为生气后突然出现语言不清，口吐白沫，右侧肢体活动不灵右侧肢体活动不灵1 1天入院。天入院。入院时：入院时：T T：36.136.1摄氏度，摄氏度，P P：7272次次/分，分，R R：1818次次/分，分，BPBP：180/110mmHg.180/110mmHg.平车推入平车推入病房，昏睡，混合性失语，双侧瞳孔等圆病

2、房，昏睡，混合性失语，双侧瞳孔等圆等大，直径约等大，直径约3mm3mm，光敏。右侧鼻唇沟变，光敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能，右侧肢体肌张力增高，右浅，伸舌不能，右侧肢体肌张力增高，右上肢肌力上肢肌力0 0级，右下肢肌力级，右下肢肌力1 1级，右侧巴氏级，右侧巴氏征（征（+）。）。CTCT提示左侧基底节区脑出血。提示左侧基底节区脑出血。脑干是脑的一部脑干是脑的一部分，位于大脑的下分，位于大脑的下面，脑干的延髓部面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑规则的柱状形。脑干由延髓、脑桥、干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。中脑三部分组成。v 脑干的功能主要是维持个体生命，包括脑干的

3、功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能理功能 v脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的占急性脑血管病的20%30%。急性期病死率。急性期病死率为为30%40%，在脑出血中脑干出血约占，在脑出血中脑干出血约占10%，绝大多数为脑桥出血。，绝大多数为脑桥出血。v病情常迅速恶化，在病情常迅速恶化，在2448小时内就可威胁小时内就可威胁生命。生命。临床表现临床表现v复杂化复杂化v多样化多样化 症状体征症状体征v常表现为突然发病，剧烈头痛、眩晕、复视、呕吐常表现为突然发病，剧烈头痛、

4、眩晕、复视、呕吐v在临床体征方面，几乎所有的眼部体征在本病中都在临床体征方面，几乎所有的眼部体征在本病中都可能见到可能见到 v其中其中双瞳孔缩小双瞳孔缩小这一典型脑干体征出现最多这一典型脑干体征出现最多 v眼球浮动：典型表现是突然的自发的两眼同时向下眼球浮动：典型表现是突然的自发的两眼同时向下抽动，然后再缓慢回到原来位置抽动，然后再缓慢回到原来位置症状体征症状体征v在诸多神经系统体征当中出现最多的为运动在诸多神经系统体征当中出现最多的为运动功能障碍功能障碍，表现为交叉性瘫痪。，表现为交叉性瘫痪。v由于破坏了联系丘脑下部调节体温的纤维出由于破坏了联系丘脑下部调节体温的纤维出现中枢性高热。同时出现

5、呼吸不规则。现中枢性高热。同时出现呼吸不规则。脑干出血病人病情观脑干出血病人病情观察的内容？察的内容？交谈，意识，语言，瞳孔，鼻唇沟，鼓腮，交谈，意识，语言，瞳孔，鼻唇沟，鼓腮，伸舌，示齿，上肢，下肢伸舌，示齿，上肢，下肢 诊诊 断断v但若仅就临床来讲，如起病为突然发生的头但若仅就临床来讲，如起病为突然发生的头痛、头晕、呕吐或突然昏迷、呕吐，伴有双痛、头晕、呕吐或突然昏迷、呕吐，伴有双瞳孔缩小，迅速出现不同程度的意识障碍及瞳孔缩小，迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征，应颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征，应考虑本病。考虑本病。vCTCT对本病的确诊迅速、可靠对本病的

6、确诊迅速、可靠。辅助检查：辅助检查：v血液检查血液检查v影像学检查：影像学检查：CTCT、MRIMRIv腰椎穿刺检查：脑脊液压力常增高，腰椎穿刺检查：脑脊液压力常增高，多多为血性脑脊液。重症脑出血不宜为血性脑脊液。重症脑出血不宜 行腰行腰穿，以免诱发脑疝。穿，以免诱发脑疝。治疗原则治疗原则 v急性期治疗的主要原则是：防止再出血、控制脑水急性期治疗的主要原则是：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。肿、维持生命功能和防治并发症。v卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染等。染等。v调控血压：可适当遵医嘱系统的应用降压药。调控血压：可适

7、当遵医嘱系统的应用降压药。v控制脑血肿：并发消化道出血或有凝血障碍时，应控制脑血肿：并发消化道出血或有凝血障碍时，应用止血药和凝血药。用止血药和凝血药。护理诊断护理诊断 v1.急性意识障碍：与脑出血、脑水肿所致大脑功能急性意识障碍：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关受损有关v2.潜在并发症：潜在并发症：肺部感染肺部感染v3.潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：上消化道出血v4.潜在并发症：潜在并发症：脑疝脑疝v5.有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：护理目标：护理目标：v1.病人意识障碍程度逐渐减轻病人意识障碍程度逐渐减轻v2.不发生脑疝、上消化道出血，或能及时识不发生脑疝、上消

8、化道出血，或能及时识别脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状别脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取积极措施抢救脑疝和上消和体征，能采取积极措施抢救脑疝和上消化道出血。化道出血。v3.病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要性，舒适感增强，生活需要得到满足，不性，舒适感增强，生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症。发生长期卧床所致的各种并发症。护理措施护理措施 v1.急性意识障碍：急性意识障碍：v急性期绝对卧床休息急性期绝对卧床休息24周，抬高床头周，抬高床头1530，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加保护性床栏，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加保护性

9、床栏，必要时给予适当约束；保持环境安静、安全，严必要时给予适当约束；保持环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激。格限制探视，避免各种刺激。v生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，遵医嘱胃管鼻饲。做好口昏迷或有吞咽障碍者，遵医嘱胃管鼻饲。做好口腔护理、皮肤护理，保持床单位整洁、干燥，使腔护理、皮肤护理，保持床单位整洁、干燥，使用气垫床预防压疮。发病后用气垫床预防压疮。发病后2448h在变换体位时在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，防止再出血。保持应尽量减少头部的摆动幅度，防止再出血。保持肢体功能位置。肢体功能位置。v保持呼吸

10、道通畅：开放气道，有活动义齿者保持呼吸道通畅：开放气道，有活动义齿者取下，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌取下，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌后坠、窒息、误吸和肺部感染。后坠、窒息、误吸和肺部感染。v病情监测：严密观察病情变化，定时测量生病情监测：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。化，防止低钾血症和肾功能受损。v2.潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝v评估有无脑疝的先兆表现：脑疝是指颅内疾病引起评估有无脑疝的先兆表现：脑

11、疝是指颅内疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象。颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象。应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医生。现，应立即报告医生。v配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌后坠和窒息，配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌后坠和窒息，及时清除呕吐物和分泌物，迅速吸氧，建立静脉通及时清除呕吐物和分泌物，迅速吸氧，建立静脉通路，准备好呼

12、吸机和抢救药物。路，准备好呼吸机和抢救药物。v3.潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：上消化道出血v病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征。适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征。胃管鼻饲的病人，注意回抽胃液，并观察胃液的颜胃管鼻饲的病人，注意回抽胃液，并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常及时报告医生并留取标本。如果病人出现上诉情况及时报告医生并留取标本。如果病人出现上诉情况同时伴面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、同时伴面色苍白

13、、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降等，应考虑上消化道出血和出烦躁不安、血压下降等，应考虑上消化道出血和出血性休克，立即报告医生，积极止血、抗休克处理。血性休克，立即报告医生，积极止血、抗休克处理。v心理护理：跟病人和家属解释上消化出血的原因，心理护理：跟病人和家属解释上消化出血的原因，应安慰病人，消除其紧张情绪，创造安静舒适的应安慰病人，消除其紧张情绪，创造安静舒适的环境，保证病人休息。环境，保证病人休息。v饮食护理：遵医嘱禁食，或给予清淡、易消化、饮食护理：遵医嘱禁食，或给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意少食多餐无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意少食多餐和温

14、度适宜，防止损伤胃黏膜。和温度适宜，防止损伤胃黏膜。鼻饲速度不宜过鼻饲速度不宜过快，每次鼻饲不宜过多，鼻饲后短时间尽量不翻快，每次鼻饲不宜过多，鼻饲后短时间尽量不翻身、吸痰，以免引起呕吐。身、吸痰，以免引起呕吐。v用药护理：遵医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物，用药护理：遵医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物，并密切观察用药后的反应。并密切观察用药后的反应。护理评价：护理评价：v1.病人意识障碍无加重或意识清楚。v2.为发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成功、上消化道出血得到控制。v3.病人及家属能适应长期卧床的状态，生活需要得到满足，为发生压疮、感染、营养失调、肢体失用等并发症。健康教育：健康教育：v

15、1.疾病知识和康复指导：指导病人和家属了解本病疾病知识和康复指导：指导病人和家属了解本病的基本病因、主要危险因素，掌握本病的康复治疗的基本病因、主要危险因素，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。鼓励病人树立信心，康复的因素，落实康复计划。鼓励病人树立信心，循序渐进，坚持锻炼。家属应关心体贴病人，给予循序渐进，坚持锻炼。家属应关心体贴病人，给予精神支持和生活照顾，鼓励和督促病人坚持锻炼，精神支持和生活照顾，鼓励和督促病人坚持锻炼，增强自我照顾的能力。增强自我照顾的能力。v2.合理饮食：指导进食高蛋白、

16、低盐、低脂、低热合理饮食：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，是能量的摄入和需要达水果、谷类、鱼类和豆类，是能量的摄入和需要达到平衡，戒烟、限酒。到平衡，戒烟、限酒。v3.避免诱因：指导病人尽量避免使血压骤然升高的避免诱因：指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素。保持情绪稳定和心态平衡，避免过分喜各种因素。保持情绪稳定和心态平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当刺激；建立健

17、康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便。便。v4.控制血压：遵医嘱正确服用降压药，维持血压稳控制血压：遵医嘱正确服用降压药，维持血压稳定，减少血压波动对血管的损害。定，减少血压波动对血管的损害。治疗新进展治疗新进展 v微创血肿清除术微创血肿清除术 立体定向血肿抽吸术，是一项治疗立体定向血肿抽吸术，是一项治疗脑内血肿的新技术。即在脑内血肿的新技术。即在CT引导下立体定位，精确引导下立体定位，精确穿刺并抽吸血肿穿刺并抽吸血肿

18、;置入导管注入纤溶剂，溶解血凝块，置入导管注入纤溶剂，溶解血凝块，抽吸引流血肿。这一技术安全、有效、微创避免抽吸引流血肿。这一技术安全、有效、微创避免 了了开颅手术的副作用。特别适用于深部脑出血、小脑开颅手术的副作用。特别适用于深部脑出血、小脑出血等情况。相信随着影像学、物理学、外科学的出血等情况。相信随着影像学、物理学、外科学的进一步发展，立体定向微创技术将在脑出血治疗中进一步发展，立体定向微创技术将在脑出血治疗中发挥更为重要的作用。发挥更为重要的作用。治疗新进展治疗新进展 v凝血酶抑制剂、血管扩张剂、活血化瘀制剂应用于脑出凝血酶抑制剂、血管扩张剂、活血化瘀制剂应用于脑出血，大多数学者的研究均持肯定态度，但用药时间、剂血，大多数学者的研究均持肯定态度，但用药时间、剂量是目前讨论的热点。量是目前讨论的热点。总结总结v今天的护理查房让我们对脑干出血的有今天的护理查房让我们对脑干出血的有关知识有了进一步的认识与了解。在康关知识有了进一步的认识与了解。在康复锻炼这方面我们要多看多学多问，认复锻炼这方面我们要多看多学多问，认真、仔细护理患者，抓住宝贵的时间积真、仔细护理患者，抓住宝贵的时间积极治疗，控制病情，恢复健康，重返社极治疗，控制病情，恢复健康，重返社会！会！谢谢 谢！谢！