等级医院护理评审细则浅析与评审准备-课件.ppt

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1、等级医院护理评审细则浅析与评审准备1说说 明明 细则共设置细则共设置7章章73节节378条标准与监测指标。条标准与监测指标。第一章至第六章第一章至第六章共共67节节342条条636款标准，用于款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；与改进之用；各章节中各章节中带：带：“”为为“核心条款核心条款”，共，共48项。项。第七章共第七章共6节节36条监测指标，用于对三级综合医条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。踪评价。2细则的项目分类细则的项目分类（一

2、）（一）基本标准基本标准 适用于所有三级综合医院适用于所有三级综合医院（二）（二）核心条款核心条款 为保持医院的医疗质量与为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为与患者权益的标准，列为“核心条款核心条款”，带有，带有标志。标志。3第一章至第六章各章节的条款分布 章章 节节 条条 款款 核心条款核心条款()()第一章坚持医院公益性 6 31 33 46 31 33 4第二章医院服务第二章医院

3、服务 8 33 38 58 33 38 5第三章患者安全第三章患者安全 10 25 26 410 25 26 4第四章医疗质量安全第四章医疗质量安全管理与持续改进管理与持续改进 16 33 7 916 33 7 9第五章护理管理与第五章护理管理与质量持续改进质量持续改进 5 30 53 25 30 53 2第六章医院管理第六章医院管理 11 60 107 611 60 107 6合计合计 67 342 636 484评审表述方式评审表述方式n（一）评审采用（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式五档表述方式 n-优秀优秀 n-良好良好 n-合格合格 n-不合格不合格 n-不适用，是指卫生行

4、政部门根据医院功能任务不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目未批准的项目，或同意不设置的项目 5判定原则判定原则n要达到要达到“-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“-合格合格”档的要求档的要求 n要到要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的要求档的要求 6 评审标准n各级各类医院评审标准由各级各类医院评审标准由卫生部统一制订卫生部统一制订。n省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循遵循“内容只增不减，标准只升不降内容只增

5、不减，标准只升不降”的的原则，适当调整标准并报卫生部备案。原则，适当调整标准并报卫生部备案。7第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 8 第五章第五章内容内容一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系（4 4条）条）二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理（5 5条）条）三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进（1212条）条）二级医院二级医院1313条条四、护理安全管理四、护理安全管理（6 6条）条）五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测（3 3条）条）9 一、确立护理管理组织体系 （共四大项）10 一、一、院领导履行对护理工作领导责

6、院领导履行对护理工作领导责任，任，对护理工作实施目标管理，协对护理工作实施目标管理，协调落实全院各部门对护理工作的支调落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位持，具体措施落实到位 11n1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。n2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。12n（一）【】n1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管 理工作，实施目标管理。n2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。n（二）【】n1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。n2相关人员知晓规划、计划的主要内容。

7、1314 二、执行二、执行三级三级(医院一科室一病区医院一科室一病区)理管理组织体系，理管理组织体系，逐步建立护理垂逐步建立护理垂直管理体系，直管理体系，按照按照护士条例护士条例的的规定，实施护理管理工作规定，实施护理管理工作151执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。n【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理 管理。n2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。n【】1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。n2依法执行护理人员准入管理。1617n三、实施护理人员三、实施护理人员分级管理分级管理，病房，病房实施责任制整体护理工作模式，落实施责

8、任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施责任制护理措施18n1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。19n【】n1实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。n2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。n3有统一管理的护理人员分级管理档案。20 四、实行护理四、实行护理目标管理责任制目标管理责任制、岗、岗位职责明确，落实护理常规、操作位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制规程等，有相应的监督与协调机制 211实行护理目标管理责

9、任制、岗位职责明确。n（一）【】n1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。n2相关人员知晓上述内容并履行职责。222落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。n（二）（二）【】n1有护理常规和操作规范并及时修订。有护理常规和操作规范并及时修订。n2对护理核心制度（分级护理、查对、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职交接班、安全输血等制度）和岗位职 责责有培训、考核。有培训、考核。n3相关护理人员掌握上述内容并执行。相关护理人员掌握上述内容并执行。2324n3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。n4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均

10、遵守相关法律、法规和规章。25n（三）【】n1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。n2护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。n（四）【】n1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序n2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。265定期开展护理管理制度的培训，有培训记录n（五）【】n1有护理管理制度培训计划并落实。n2护理人员掌握相关护理管理制度。27 关注点关注点n垂直管理体系怎么逐步建立？n对护理工作是怎样支持的？n护理管理体系能否有效运行？n护士条例落实情况n护理人员分级管理落实n制度、常规执行和培训n体现持续改进有成效1-4项28 二、护理人力资源管理

11、二、护理人力资源管理 (共共5 5大项大项)29 一、有护理人员管理规定、一、有护理人员管理规定、实现岗实现岗位管理制度，位管理制度，明确岗位设置、岗位明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬准，同工同酬30n1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。n2对各级护理人员资质进行严格审核。31n（一）【】n1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。n2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。n（二）【】n1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。n2相关人员知晓资质审核规定与履

12、职要求。32333有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录n（三）【】n1有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。n2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。n3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。34n4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。n5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。35n（四）【】n1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。n2护理人员每年离职率10%。n

13、（五）【】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。3637n岗位管理各项规定：职责、标准、岗位管理各项规定：职责、标准、n绩效考核、资质认定、技术能力绩效考核、资质认定、技术能力n履行职责、优绩酬薪、同工同酬履行职责、优绩酬薪、同工同酬n职业防护职业防护 （满意度、离职率）关注点38 二、护理人力资源配备与医院的功二、护理人力资源配备与医院的功能和任务能和任务一致一致，有护理单元护理人，有护理单元护理人员的员的配置原则，配置原则，有紧急状态下调配有紧急状态下调配护理人力资源的护理人力资源的预案预案39n1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则n2有各级护理管理部门紧急护理人力资

14、源调配的规定，有执行的方案。40n（一）【】n1按照医院的规模合理配置护理人员。n2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。n3每位护士平均负责病人数8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符 的原则。n（二）【】n1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。n2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。4142 三、以临床护理工作量为基础，根三、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行床位使用率对护理人力资源实行弹弹性调配性调配43n1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用

15、率，合理配置人力资源。n2对护理人力资源实行弹性调配。44n（一）【】n1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。n（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。n（2）病房护理人员总数与实际床位比 0.41。n（3）护士与实际床位之比不低于 2.53:1。n（4）手术室护士与手术间之比不低于 31。n2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。n3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。45n（二）【】n1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。n2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。4647 关注点n合理配置（数据）合理配置（数据）n能级对应能级对应n

16、人力资源预案人力资源预案n弹性调配弹性调配护理部对全院护士统一调配制定人力资源调配预案建立护理应急队建立护理人力库2-3项48 四、建立基于护理工作量、质量、四、建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的要求等要素的绩效考核制度绩效考核制度，并将，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现薪酬分配相结合，实现优劳优得优劳优得，多劳多得，调动护理人员多劳多得，调动护理人员积极性积极性491建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。n【】n1有基

17、于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方 案。n2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。5051五、有护理人员在职五、有护理人员在职继续教育继续教育计划、计划、保障措施到位，并有实施记录保障措施到位，并有实施记录52n1有护理人员在职继续教育培训和考评。n2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才53n（一）【】n1有护理人员在职继续教育培训与考评制度n2有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。n3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。54n（二）【】n1根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、n2有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源

18、保障。n3按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方 案和培养计划。5556n完善的绩效考核方案完善的绩效考核方案n绩效考核挂钩绩效考核挂钩n优劳优得优劳优得n调动护士积极性调动护士积极性n继教与培训继教与培训（专人、保障、制度、效果）（专人、保障、制度、效果）关注点评聘分开评聘分开低职高聘岗位管理培训适应责任制整体护理 培训力求与实际工作统一 4-5项57三、临床护理三、临床护理质量质量管理管理与改进与改进 (共共1212大项大项)58 一、根据一、根据分级护理分级护理的原则和要求，的原则和要求，实施护理措施，有护理实施护理措施，有护理质量评价标质量评价标准，有质量可追溯机

19、制准，有质量可追溯机制59n1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。601根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（一）（一）【】n1依据依据综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。制定符合医院实际的分级护理制度。n2护理人员掌握分级护理的内容。护理人员掌握分级护理的内容。n3有护理级别标识，患者的护理级别与有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。病情相符。6162n掌握分级护理内容掌握分级护理内容n落实分级护理工作落实分级护理工作n检查、追踪、改进检查、追踪、改进 关注点

20、63 二、依据二、依据护士条例护士条例、护士守则护士守则、综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则、基基础护理服务工作规范础护理服务工作规范与与常用临床护常用临床护理技术服务规范理技术服务规范规范护理行为，规范护理行为，优质优质护理服务落实到位。重点护理服务落实到位。重点()641优质护理服务落实到位。（）n【】n1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。n2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。n3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓 率 100%。6566 100%100%三级医院全面开展三级医院全面开展 有专科特点、有细、量化有专科特

21、点、有细、量化 两个满意度高（患者、医护）两个满意度高（患者、医护）还要依据省卫生厅优质护理要求 关注点67 三、临床护理人员护理患者实行责任制，三、临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者与患者沟通交流，为患者提供连续、全提供连续、全程的基础护理和专业技术服务程的基础护理和专业技术服务681实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）n【】n1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员 工作中的责任制。n2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。6970n实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整体护理，为的整

22、体护理，为患者提供适宜的护理服务患者提供适宜的护理服务 重点重点()（患者、家属）（患者、家属）n个性化护理需求个性化护理需求n持续改进持续改进 关注点71 四、有四、有危重患者护理危重患者护理常规，密切观常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，理措施到位，患者安全措施有效，记录规范记录规范72n1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。n2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。73n（一）（一）【】n1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理

23、常规及抢救技能、生命支持设护理常规及抢救技能、生命支持设 备操作、患备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。者病情评估与处理、紧急处置能力等。n2护理人员经过危重患者护理理论和技术培护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。训并考核合格。n3有针对危重患者病情变化的风险评估和安有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。全防范措施。n4护理人员掌握上述相关的理论与技能。护理人员掌握上述相关的理论与技能。74n（二）（二）【】n1有危重患者护理常规及技术规范，工有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。作流程及应急预案。n2有危重患者风险评估、安全护理制度有危重患者风险评

24、估、安全护理制度和措施。和措施。n3护理人员知晓并掌握相关制度与流程护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。的内容。7576n护理人员护理人员具备具备危重患者护理的相关知识危重患者护理的相关知识与操作技能与操作技能n有有危重患者护理常规及技术规范、工作危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者流程及应急预案，对危重患者有有风险评风险评估和安全防范措施估和安全防范措施 关注点4-5项77 五五、遵照医嘱为、遵照医嘱为围术期围术期患者提供符患者提供符合规范的术前和术后护理合规范的术前和术后护理781有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。n【】n1有患者围手术期护理常规、评估制

25、度与处置流程。n2对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。n有有围手术期围手术期的护理常规和处置流程，并的护理常规和处置流程，并有效执行有效执行 关注点7980 六、遵照医嘱为患者提供符合规范六、遵照医嘱为患者提供符合规范的的治疗、给药治疗、给药等护理服务，及时观等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应察、了解患者用药和治疗反应811执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应n【】n1有医嘱核对与处理流程。有医嘱核对与处理流程。n2有查对制度并提供符合相关操作规范有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。的护理服务，有记录。

26、n3有观察、了解和处置患者用药与治疗有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。反应的制度与流程。n4护理人员知晓并掌握上述制度与流程护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容的内容 8283 七、遵照医嘱为患者提供符合规范七、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务的输血治疗服务841遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。n【】n1在输血前严格执行双人查对签名制度，在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。确保准确无误。n2按照输血技术操作规范进行操作，观按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程察记录输血过程n3有输血反应处理预案、报告、处理制有输血反应处理预案、报告、处理

27、制度与流程。度与流程。8586n查对制度执行查对制度执行n查对制度落实查对制度落实n监督、评价机制监督、评价机制n有分析、改进措施有分析、改进措施n为患者提供符合规范的输血治疗服务为患者提供符合规范的输血治疗服务 关注点6-7项87 八、保障仪器、设备和抢救物品的八、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用有效使用881有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。n【】n1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。n2护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。8990n仪器、设备和抢救物品有效维护仪器、设备和抢救物品有效维护n护士熟练使用护士熟练使用 关注点91 九、为患者提供心理与健康指

28、导服九、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导务和出院指导921为患者提供心理与健康指导服务和出院指导n【】n1有符合专业特点的心理与健康指导、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理出院指导、健康促进等资料，方便护理 人员使用。人员使用。n2护理人员知晓主要内容。护理人员知晓主要内容。n3通过多种方式将上述内容传提供给患通过多种方式将上述内容传提供给患者。者。9394n心理护理、健康教育心理护理、健康教育（方式、内容、个性化、效果）（方式、内容、个性化、效果）关注点8-9项95 十、有临床路径与单病种护理质量有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追控

29、制制度，质量控制流程，有可追溯机制（溯机制（87页）页）9697 十一、按照十一、按照病历书写基本规范病历书写基本规范书书写护理文件，定期质量评价写护理文件，定期质量评价981按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。n【】n1有护理文件书写标准及质量考核标准。有护理文件书写标准及质量考核标准。n2护理记录按照有关规定由相关护理人护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。员审核签字。n3护理人员知晓并掌握护理人员知晓并掌握病历书写基本病历书写基本规范规范 99100n护理人员知晓并护理人员知晓并掌握掌握病历书写基本规范病历书写基本规范n实施表格式护理文件，符合实施表格式护理文件，符合省

30、省卫生厅相关文卫生厅相关文件规定并经审核备案件规定并经审核备案n追踪评价和持续改进追踪评价和持续改进 简化书写 掌握规范 关注点101 十二、建立护理查房、护理会诊、十二、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度护理病例讨论制度1021定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。n【】n1有定期护理查房、病例讨论制度。n2有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。103104n建立制度建立制度n组织实施（人员资质）组织实施（人员资质）n解决实际问题（目的明确）解决实际问题（目的明确）关注点 随医师查房？105 四、护理安全管理 （共6大项）106 一、有护理质量与安全管理组织，一

31、、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施职责明确，有监管措施1071有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。n【】n1在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职 责明确。n2有年度护理质量工作计划。108109n组织健全、责任明确（专人）组织健全、责任明确（专人）n工作计划落实到位工作计划落实到位n评价与再改进评价与再改进 关注点110 二、有主动报告护理安全二、有主动报告护理安全(不良不良)事件事件与隐患信息的制度，改进措施到位与隐患信息的制度，改进措施到位1111有主动报告护理不良事件制度与激励措施。n【】1实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有

32、护理人员主动报告的激励机制。n2有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。n3有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。112113 三、有护理安全三、有护理安全(不良不良)事件成因分析事件成因分析及改进机制及改进机制1141有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。n【】n1护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。n2定期对护理人员进行安全警示教育。115116主动报告制度、激励机制主动报告制度、激励机制 追溯与系统敏感性追溯与系统敏感性 成因分析及改进机制成因分析及改进机制 关注点网报与管理教育与督查117 四、有护理风险防范措施，如跌倒、四、有护理风险防范措施，如跌

33、倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等等 118 四四-、按照第三章患者安全目标的、按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要第五、七、八、九节标准的评价要求执行（求执行（73页）页）119n第五条第五条n1、对高浓度电解质、易混淆（听似、看、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神执行麻醉药品、精神 药品、放射性药品、药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。等特殊管理药品的使用与管理规章制度。1

34、20n（一）【】n1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。n2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化 学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。n3相关员工知晓管理要求，并遵循。121n（二）【】n1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法 的规定。n2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警 示标识”n3相关员工知晓管理要求、具备识别技能。122n 2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行

35、者签严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。名确认。123n【】n1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行 者签字。n2有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。n3开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明 书应用。n4有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。n5正确执行核对程序90%。124n第七条、防范与减少患者跌倒、坠床等第七条、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生意外事件发生n1 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，对患者进行跌倒、坠床等风险评估，

36、并采取措施防止意外事件的发生。并采取措施防止意外事件的发生。125n【】n1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。n2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历 中记录。n3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。n4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。n5对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知 跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提 醒、搀扶或请人帮助、床挡等。n6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。126n2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制有患者跌倒、坠床等意

37、外事件报告制度、处理预案与工作流程。度、处理预案与工作流程。n【】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。127n第八条、防范与减少患者压疮发生第八条、防范与减少患者压疮发生n1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。诊疗及护理规范。n【】n1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。n2有压疮诊疗与护理规范。n3高危患者入院时压疮的风险评估率90%。128n2 实施预防压疮的有效护理措施。实施预防压疮的有效护理措施。n【】n1有预防压疮的护理规范及措施。n2护理人员掌握操作规范。129n第九条、妥善处理医疗安全（不良）第九条、妥善处理医

38、疗安全（不良）事件事件n1 有主动报告医疗安全（不良）事有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。让医务人员充分了解。130n【】n1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。n2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。n3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。n4每百张床位年报告10 件。n5医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。131n2 有激励措施，鼓励不良事件呈报。有激励措施，鼓励不良事件呈报。n【】n1、建立有医务人员主动报告的激励机制。n2对不良事件呈报实行非惩罚制度。n3严格执行重大医疗过失行为和医疗

39、事故报告制度的规定。132n3 将安全信息与医院实际情况相结合，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持上进行有针对性的持 续改进，对重大不续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。安全事件要有根本原因分析。n【】n1定期分析安全信息。n2对重大不安全事件进行根本原因分析。133 五、临床护理技术操作常见并发症五、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范的预防与处理规范1341执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。n【】n1有临床护理技术操作常见并发症的预有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。防与

40、处理规范。n2有护理技术操作培训计划并落实到位。有护理技术操作培训计划并落实到位。n3护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作液、各种注射、鼻饲等常见技术操作 及及并发症预防措施及处理流程。并发症预防措施及处理流程。135136n护士熟练掌握技能及并发症处理护士熟练掌握技能及并发症处理 （预防）（预防）n定期考核定期考核 关注点137 六、有紧急意外情况的应急预案和六、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练处理流程，有培训和演练138n【】n1有重点环节应急管理制度。n2对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理

41、、安全管理等有应急预案。n3相关岗位护理人员均知晓 139n重点环节应急预案培训或演练重点环节应急预案培训或演练n职业防护（化疗、锐器）职业防护（化疗、锐器）关注点140五、特殊护理单元质量管理与监测 （共三大项）141 一、关于手术室 二、关于消毒供应室 三、关于新生儿室 142n一、一、按照按照医院手术部（室）管理规范医院手术部（室）管理规范有手术部（室）护理质量管理与监测有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护的有关规定及措施，护 理部有监测改进理部有监测改进效果的记录。效果的记录。n 手术室建筑布局合理，工作流程符合要手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。求。143n（一）

42、【】n1手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。n2各工作区域功能与实际工作内容保持一致。n3护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。144n二、手术室有工作制度、岗位职责及操二、手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。作常规，有培训。工作人员配备合理。145n【】n1有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。n2有手术室各级各类人员的相关培训。n3根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于 31。n4明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。n5手术室工作经历 2 年以内护理人员数占总数20%。手术

43、室护士长具备主管 护师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上手术室工作经验。n6相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。n7按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护理人员培训方案 和培养计划。146n三、三、手术室执行手术室执行手术安全核查手术安全核查制度，制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理清点、标本管理 等安全制度，遵医嘱正等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。确用药，有突发事件的应急预案。147n【】n1有手术患者交接制度并执行。n2执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部 位、术式和用物等相

44、关信息核查制度及相关落实情况记录。n3有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。n4有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施 记录。n5遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和 治疗服务。n6有手术物品清点制度，有实施记录。n7有突发事件的应急预案、有演练记录。n8护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。148n四、有消毒隔离制度，各项措施落实到四、有消毒隔离制度，各项措施落实到位。位。149n【】n1有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培 训、考核及监督，有记录。n2定期

45、对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。n3有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。n4手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。n5手术室工作区域，每 24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部 完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。n6有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。n7有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。n8护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。n9医务人员手卫生执行率达 100%。对感染控制制度的执行有监管，记录存在 问题与缺陷。150n一、按照一、按照消毒供应中心管理规范消毒供应中心管理规范有有

46、消毒供应中心（室）护理质量管理与监消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，测的有关规定及措施，护理部有监测改护理部有监测改进效果的记录。进效果的记录。n建筑布局合理，设施、设备完善，符合建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。要求。151n【】n1消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。n2内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并 有间隔。n3配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个 人防护用品。n4污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品

47、有 清洁物品通道。n5护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。152n二、实施集中管理，合理配备工作人员，二、实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。要求。153n【】n1根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。n2应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。n3开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求 n4相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。154n三、建立完善的规章制度、工作

48、职责、三、建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。工作流程，符合规范要求。155n【】n1科室有规章制度、工作流程及应急预案。n2有与临床科室联系的相关制度。n【】符合“”，并n1规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。n2工作流程符合规范要求。n3定期征求临床意见，改进工作。156n四、建立完善的监测制度，质量控制过四、建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。程的记录符合追溯要求。n【】n1有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。n2专人负责质量监测工作。157n五、建立工作人员的在职继续教育制度，根据五、建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开

49、展培训，更新知识。专业进展，开展培训，更新知识。n建立工作人员的在职继续建立工作人员的在职继续n【】n有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。158n有新生儿室护理质量管理与监测的有关有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。记录。n一、有新生儿病室工作制度、岗位职责、一、有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。突发事件应急预案。159n【】n1新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。n2有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。n3护理人员知晓制度、

50、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职 要求。160n二、新生儿室护理人力配备合理，护理人员经二、新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。制护理。n【】n1新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。n2新生儿室实施责任制护理。1 名护理人员负责6 名普通患儿或3 名重症 患儿。161n三、有护理专项质量管理，分级护理措施到位，三、有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。患儿安全制度落实到位。n【】n1有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。n2有新生儿安