中医内科学课件第三章6.胃痛.pptx

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1、概 念胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。第1页/共64页胃是消化管中最膨大部分，胃是消化管中最膨大部分，上连食管，下续十二指肠。上连食管，下续十二指肠。成年人胃在中等度充盈时，成年人胃在中等度充盈时，平均长度为平均长度为25-30cm25-30cm，胃容量，胃容量为为1500ml1500ml。胃大部分位于左。胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。季肋区，小部分位于腹上区。胃的前壁在右侧与肝左叶贴胃的前壁在右侧与肝左叶贴近，在左侧与膈相邻，为左近，在左侧与膈相邻，为左肋弓所掩盖。介于肝左叶与肋弓所掩盖。介于肝左叶与左肋弓之间的胃前壁，直接左肋弓之间的胃前壁，直接与腹前壁相

2、贴。胃后壁与胰、与腹前壁相贴。胃后壁与胰、横结肠、左肾和左肾上腺相横结肠、左肾和左肾上腺相邻，胃底与膈和脾相邻。邻，胃底与膈和脾相邻。西医解剖第2页/共64页 胃位于膈下，腹腔胃位于膈下，腹腔上部，上接食道，上部，上接食道，下通小肠。胃又称下通小肠。胃又称胃脘。胃脘。胃脘部：两侧胃脘部：两侧肋骨下缘联线以上肋骨下缘联线以上至鸠尾的梯形部位。至鸠尾的梯形部位。中医解剖第3页/共64页目的要求1.1.了解胃痛的是临床上常见病、多发病、大体范围、预后转归、预防及护了解胃痛的是临床上常见病、多发病、大体范围、预后转归、预防及护理措施。理措施。2.2.熟悉胃痛的病因病机、诊断、鉴别诊断。熟悉胃痛的病因病

3、机、诊断、鉴别诊断。3.3.掌握胃痛的辨证要点、治疗原则以及掌握胃痛的辨证要点、治疗原则以及“通通”法的运用。法的运用。4.4.掌握胃痛的分证论治。掌握胃痛的分证论治。第4页/共64页二、历史沿革1.1.“胃脘痛胃脘痛”之名最早记载于之名最早记载于内经内经。并首。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。先提出胃痛的发生与肝、脾有关。2.2.唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。经本身病变的心痛相混。3 3 宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，至金元时代，至金元时代，兰室秘藏兰室秘藏首立首立“胃脘痛胃脘

4、痛”一一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。明清时代分于心痛，使胃痛成为独立的病证。明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。第5页/共64页三、范围 胃痛是一种临床上常见病证，西医学的急、慢性胃炎、消化胃痛是一种临床上常见病证，西医学的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰

5、腺炎等以上腹部疼痛为主要十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均可参考本节辨证论治。表现时，均可参考本节辨证论治。第6页/共64页病因病机引起引起胃痛的主要的主要病因病因有：有：外邪犯胃饮食伤胃情志不畅 素体脾虚 第7页/共64页病因病机1.1.外邪犯胃外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃肠气机阻滞，不通则痛。其中外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃肠气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多。尤以寒邪为多。2 2饮食伤胃饮食伤胃饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，则酿生食积饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，则酿生食积,或蕴湿生热，使胃气壅或蕴湿生热，使胃气壅滞，不

6、通则痛。滞，不通则痛。3 3情志不畅情志不畅忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，而发胃痛。气滞日久或久痛忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，而发胃痛。气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀。入络，可致胃络血瘀。4 4素体脾虚素体脾虚若素体脾胃虚寒，胃失温养，或胃阴亏虚，胃失濡养而发生疼痛。寒邪客若素体脾胃虚寒，胃失温养，或胃阴亏虚，胃失濡养而发生疼痛。寒邪客胃胃第8页/共64页【病因病机示意图】外邪犯胃情志不畅饮食不节内客于胃肝气犯胃损伤脾胃胃失和降气机阻滞不通则痛第9页/共64页久病脾胃虚损素体脾胃虚弱胃阴不足脾阳不足胃失濡养不荣则痛【病因病机示意图】第10页/共64页胃 痛血 瘀日久入络

7、加 重【病因病机示意图】第11页/共64页病机要点 基本病机：胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。病变脏腑：病变部位在 胃，但与 肝、脾 的关 系极为密切。病理性质：胃痛早期多为实证；后期常为 脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。病理因素：主要有气滞、寒凝、热郁、主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。湿阻、血瘀。第12页/共64页病机转化：比较复杂，可以衍生变证，如便血、比较复杂，可以衍生变证，如便血、呕血、呕吐、反胃、噎膈。呕血、呕吐、反胃、噎膈。第13页/共64页【诊断】1.1.诊断要点诊断要点（1 1）病史：）病史：常与情志不畅、饮食不节（暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬辛辣烟酒等）、劳累、受寒等常与情志不畅

8、、饮食不节（暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬辛辣烟酒等）、劳累、受寒等因素有关。因素有关。（2）临床特征：胃脘部疼痛，常伴痞闷胃脘部疼痛，常伴痞闷或胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心、呕吐、或胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心、呕吐、纳差等症。纳差等症。第14页/共64页【诊断】（3 3）辅助检查）辅助检查 上消化道钡餐上消化道钡餐X X线照影、纤维胃镜及组织病理活检等，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。大便或呕线照影、纤维胃镜及组织病理活检等，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。大便或呕吐物隐血试验强阳性者，提示并发消化道出血吐物隐血试验强阳性者，提示并发消化道出血【鉴别诊断】第15页/共64页胃脘痛

9、类证鉴别表胃脘痛胃脘痛胃脘痛胃脘痛真心痛真心痛真心痛真心痛腹痛腹痛腹痛腹痛胁痛胁痛胁痛胁痛病位病位病位病位胃脘胃脘胃脘胃脘(胃胃胃胃)胸胸胸胸(心心心心)胃脘以下胃脘以下胃脘以下胃脘以下,毛际以上毛际以上毛际以上毛际以上两胁（肝胆）两胁（肝胆）两胁（肝胆）两胁（肝胆）病机病机病机病机胃失和降胃失和降胃失和降胃失和降心脉痹阻心脉痹阻心脉痹阻心脉痹阻腹中气机紊腹中气机紊腹中气机紊腹中气机紊乱乱乱乱少阳枢机不利少阳枢机不利少阳枢机不利少阳枢机不利症状症状症状症状胃脘疼痛，伴嗳胃脘疼痛，伴嗳胃脘疼痛，伴嗳胃脘疼痛，伴嗳气、反酸、上腹气、反酸、上腹气、反酸、上腹气、反酸、上腹痞闷或饿痛或饱痞闷或饿痛或饱

10、痞闷或饿痛或饱痞闷或饿痛或饱痛痛痛痛胸前闷痛，压胸前闷痛，压胸前闷痛，压胸前闷痛，压榨感伴心悸、榨感伴心悸、榨感伴心悸、榨感伴心悸、气促、手足青气促、手足青气促、手足青气促、手足青至节、脉结代至节、脉结代至节、脉结代至节、脉结代脐周或少腹、脐周或少腹、脐周或少腹、脐周或少腹、小腹疼痛伴小腹疼痛伴小腹疼痛伴小腹疼痛伴肠鸣。大便肠鸣。大便肠鸣。大便肠鸣。大便失常（或腹失常（或腹失常（或腹失常（或腹泻或便秘）泻或便秘）泻或便秘）泻或便秘）两胁胀痛或窜痛两胁胀痛或窜痛两胁胀痛或窜痛两胁胀痛或窜痛刺痛，或见积块，刺痛，或见积块，刺痛，或见积块，刺痛，或见积块，或见发热、黄疸，或见发热、黄疸，或见发热、黄

11、疸，或见发热、黄疸，多由气滞、血瘀、多由气滞、血瘀、多由气滞、血瘀、多由气滞、血瘀、湿热所致湿热所致湿热所致湿热所致治疗治疗治疗治疗重在调和胃气重在调和胃气重在调和胃气重在调和胃气重在宣痹通阳重在宣痹通阳重在宣痹通阳重在宣痹通阳重在调畅肠重在调畅肠重在调畅肠重在调畅肠道气机道气机道气机道气机重在调达少阳，重在调达少阳，重在调达少阳，重在调达少阳，治从肝胆治从肝胆治从肝胆治从肝胆第16页/共64页胃痛与胃痞 部位：部位：痞满又称胃痞，与胃痞满又称胃痞，与胃痛部位同在心下。痛部位同在心下。伴随症状：伴随症状：但痞满是指心下痞但痞满是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之塞，胸膈满闷，触之无形，按之不

12、痛的病证。胃痛以痛为主，痞不痛的病证。胃痛以痛为主，痞满以满为患，二者不难区别。满以满为患，二者不难区别。第17页/共64页辨证要点治疗原则分论论治【辨证论治辨证论治】第18页/共64页【辨证论治】一、辨证要点 寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减2.2.辨寒热辨寒热 热症：遇热则痛甚，得寒则痛减热症：遇热则痛甚，得寒则痛减 实证：实证：痛剧，固定不移，拒按，脉盛痛剧，固定不移，拒按，脉盛1.1.辨虚实辨虚实 虚证：痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚虚证：痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚 3.3.辨气血辨气血 初病在气，久病在血初病在气，久病在血第19页/共64页4.4.辨脏腑辨

13、脏腑 辨在胃、在肝、在脾。辨在胃、在肝、在脾。在胃在胃：多属初发，多由外感或伤食所致。症见：多属初发，多由外感或伤食所致。症见胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不，胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不，脉滑。脉滑。在脾在脾：多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食：多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。无力，大便溏薄，脉缓。在肝在肝：每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘：每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。第20页/共64页基本原则

14、：【辨证论治】二、治疗原则 散寒、除湿、泄热 、消食、同时：审证求因，辨证论治 化瘀 养阴益胃、温阳益气 理气和胃止痛 祛寒勿过辛燥，祛寒勿过辛燥，养阴谨防滋腻，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。化瘀宜兼理气。第21页/共64页【辨证论治】分证论治实证1 1寒邪客胃证寒邪客胃证 (重点讲述）重点讲述）2 2饮食停滞证（重点讲述）饮食停滞证（重点讲述）3 3肝气犯胃证肝气犯胃证4 4肝胃郁热证肝胃郁热证5 5瘀血停胃证瘀血停胃证6 6湿热中阻证湿热中阻证虚证1 1胃阴亏耗证胃阴亏耗证2 2脾胃虚寒证脾胃虚寒证 第22页/共64页 1.寒邪客胃（1 1）辨证依据：）辨证依据：

15、主症：主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重遇寒加重。兼次症：兼次症：口淡不渴，或喜热饮，口淡不渴，或喜热饮，舌脉象：舌脉象：舌淡苔薄白，脉弦紧。舌淡苔薄白，脉弦紧。有受寒饮冷史。有受寒饮冷史。（2 2）治法：）治法：温胃散寒，行气止痛。温胃散寒，行气止痛。【辨证论治】第23页/共64页【辨证论治】寒邪客胃（3）方药：良附丸加味 高良姜、吴茱萸 香附、乌药、陈皮、木香 温胃散寒 理气止痛 第24页/共64页【辨证论治】寒邪客胃（4 4）临床应用：）临床应用：1)1)寒重者寒重者可加吴茱萸、干姜、小茴香、蜀椒温中散寒可加吴茱萸、干姜、小茴香、蜀椒温中散寒可加吴

16、茱萸、干姜、小茴香、蜀椒温中散寒可加吴茱萸、干姜、小茴香、蜀椒温中散寒。2)2)气滞重者气滞重者可加佛手、香橼、元胡索理气止痛。可加佛手、香橼、元胡索理气止痛。3 3)若见寒热身痛等表寒证者若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、，加苏叶、生姜、藿香、佩兰，佩兰，或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。4)4)若兼见胸脘痞闷不食，嗳气若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒挟食滞者呕吐等寒挟食滞者，可加枳壳、，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏消食导滞，神曲、鸡内金、半夏消食导滞，和胃降逆。和胃降逆。第25页/共64页附：附：姜 生姜 性味辛温性味辛温性味辛温性味辛温疏风散寒疏风散寒

17、疏风散寒疏风散寒 温中止呕温中止呕温中止呕温中止呕 适适适适用用用用于于于于胃胃胃胃痛痛痛痛兼兼兼兼有有有有风风风风寒寒寒寒表表表表证证证证者者者者或或或或伴伴伴伴有有有有呕呕呕呕吐吐吐吐者。者。者。者。干姜 辛热辛热辛热辛热 温中化饮温中化饮温中化饮温中化饮适适适适用用用用于于于于胃胃胃胃寒寒寒寒较较较较重重重重，兼兼兼兼有有有有水水水水饮饮饮饮内内内内停停停停。无无无无论论论论寒寒寒寒邪邪邪邪内内内内侵侵侵侵之之之之实实实实证证证证与与与与阳阳阳阳气气气气不不不不足足足足之之之之虚虚虚虚证证证证均适用。均适用。均适用。均适用。高良姜 辛热辛热辛热辛热 功专温中止痛。功专温中止痛。功专温中止

18、痛。功专温中止痛。善于温散脾胃寒邪。善于温散脾胃寒邪。善于温散脾胃寒邪。善于温散脾胃寒邪。第26页/共64页【辨证论治】2.饮食停滞（1）辨证依据：主症：主症：胃脘胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸胃脘胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸。兼症：兼症：呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛 减，不思饮食，大便不爽，得矢气及减，不思饮食，大便不爽，得矢气及 便后稍舒。便后稍舒。舌脉：舌脉：舌苔厚腻，脉滑。舌苔厚腻，脉滑。有暴饮暴食史。有暴饮暴食史。第27页/共64页【辨证论治】饮食停滞（2 2）治法：）治法：消食导滞，和胃止痛。消食导滞，和胃止痛。（3 3）方药：保和丸加减。）方药：保和丸加

19、减。第28页/共64页 消食化积 保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮酒食 肉食 面食 食热理气和胃【辨证论治】饮食停滞第29页/共64页【辨证论治】饮食停滞（4 4）临床应用：）临床应用：1)1)气滞胀重、或两胁痛甚者气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索可加川楝子、元胡索理气止痛。理气止痛。2 2 2 2)嗳气频作者，嗳气频作者，嗳气频作者，嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。可用沉香降气散降气解郁。可用沉香降气散降气解郁。可用沉香降气散降气解郁。3)3)3)3

20、)泛酸者，泛酸者，泛酸者，泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。第30页/共64页【辨证论治】3.肝气犯胃（1）辨证依据：主症：主症：胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，喜长叹息，胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。大便不畅。兼症：兼症：遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、得矢气则遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、得矢气则痛舒，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。痛舒，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。舌脉：舌脉：舌苔多薄白，脉弦。舌苔多薄白，脉弦。第31页/共64页【辨证论治】肝气犯胃（2 2）治法：）治法：疏肝解

21、郁，理气止痛。疏肝解郁，理气止痛。（3 3）方药：）方药：柴胡疏肝散加减 第32页/共64页【辨证论治】肝气犯胃 柴胡疏肝散加减 柴胡、香附 白芍、川芎、陈皮、枳壳疏肝解郁理气止痛第33页/共64页【辨证论治】肝气犯胃（4 4）临床应用：）临床应用：1)1)1)1)气滞胀重、或两胁痛甚者气滞胀重、或两胁痛甚者气滞胀重、或两胁痛甚者气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索可加川楝子、元胡索可加川楝子、元胡索可加川楝子、元胡索理气止痛。理气止痛。理气止痛。理气止痛。2 2 2 2)嗳气频作者，嗳气频作者，嗳气频作者，嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可可加沉香、

22、旋覆花、代赭石，亦可可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。用沉香降气散降气解郁。用沉香降气散降气解郁。用沉香降气散降气解郁。3)3)3)3)泛酸者泛酸者泛酸者泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。第34页/共64页【辨证论治】4.肝胃郁热（1）辨证依据：主症：主症：胃脘胀痛，痛势急迫。胃脘胀痛，痛势急迫。兼症：兼症：嘈杂泛酸，口干口苦，渴喜凉饮，烦嘈杂泛酸，口干口苦，渴喜凉饮，烦躁易怒。躁易怒。舌脉：舌脉：舌红苔黄，脉弦滑数。舌红苔黄，脉弦滑数。第35页/共64页【辨证论治】肝胃郁热（2）治法

23、：清肝泄热，和胃止痛。清肝泄热，和胃止痛。（3）方药：化肝煎加减第36页/共64页【辨证论治】肝胃郁热 化肝煎化肝煎加减加减青皮、陈皮青皮、陈皮理气；理气；芍药芍药养阴敛肝，缓急止痛；养阴敛肝，缓急止痛；丹皮、山栀子丹皮、山栀子清泄肝热；清泄肝热；土贝母土贝母清热散结；清热散结；泽泻泽泻导热下行。导热下行。第37页/共64页【辨证论治】肝胃郁热（4 4）临床应用：）临床应用：1)热甚者，加蒲公英、黄芩清胃泄热；加蒲公英、黄芩清胃泄热；2)便秘者，可配合调胃承气汤以下之。可配合调胃承气汤以下之。3)胃痛不食，痞满者，属寒热互结，可属寒热互结，可用用半夏泻心汤以消痞散结，辛开苦泄。以消痞散结，辛开

24、苦泄。第38页/共64页【辨证论治】5.瘀血停胃证（1 1）辨证依据：）辨证依据：主症：主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处。胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处。兼症：兼症：按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。舌脉：舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。第39页/共64页（2 2）治法：）治法：化瘀通络，理气和胃化瘀通络，理气和胃（3 3）方药：）方药：失笑散合丹参饮【辨证论治】瘀血停胃证第40页/共64页【辨证论治】瘀血停胃证 失笑散合丹参饮蒲黄、五灵脂、蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁丹参、檀香、砂仁

25、活血化瘀理气和胃止痛第41页/共64页【辨证论治辨证论治】瘀血停胃证（4 4）临床应用）临床应用：n1)痛甚痛甚可酌加延胡索、三棱、莪术，并可加理气之品，如枳壳、木香、郁金。n2)若伴吐血、黑便吐血、黑便时，当辨寒热虚实，并参考血证有关内容辨证论治。亦可加三七、白及。n3)瘀血阻滞日久瘀血阻滞日久，旧血不去，新血不生，或因出血过多，出现血虚之象时，可选用调营敛肝饮加减，方中当归、白芍、阿胶养血止血，木香、川芎理气活血，枸杞子、五味子、酸枣仁、茯神柔肝敛肝。n4)心脾两虚心脾两虚，症见心悸少气，多梦少寐，体倦纳差，唇白舌淡，脉虚弱者，可加党参、黄芪，或用归脾汤以健脾养心，益气养血。n5）若口干咽

26、燥，舌光无苔，脉细，为阴虚阴虚无以濡养，加生地、麦冬以滋阴润燥。第42页/共64页【辨证论治】6.湿热中阻证（1 1）辨证依据：）辨证依据：主症：主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦。胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦。兼症：兼症：口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。舌脉：舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数舌红，苔黄腻，脉滑数 。第43页/共64页【辨证论治】湿热中阻证（2 2）治法：）治法：清化湿热，理气和胃。清化湿热，理气和胃。（3 3）方药：）方药：清中汤加减清中汤加减 。第44页/共64页【辨证论治】湿热中阻证 清中汤清中汤加减加

27、减 黄连、栀子、制半夏、草豆蔻、茯苓、陈皮、甘草 清化湿热 理气和胃 第45页/共64页【辨证论治】湿热中阻证（4 4）临床应用：）临床应用：n1)1)湿偏盛者，加苍术、藿香、薏苡仁、佩兰、荷叶燥湿醒脾。湿偏盛者，加苍术、藿香、薏苡仁、佩兰、荷叶燥湿醒脾。n2)2)热盛便秘者加大黄、枳实。热盛便秘者加大黄、枳实。n3)3)热偏盛者，加黄芩、蒲公英。热偏盛者，加黄芩、蒲公英。n4)4)气滞腹胀者加厚朴、枳实、大腹皮。气滞腹胀者加厚朴、枳实、大腹皮。n5)5)若寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏泻心汤。若寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏泻心汤。n6)6)纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消

28、食导滞。纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。第46页/共64页【辨证论治】7.胃阴亏虚证（1 1）辨证依据：）辨证依据：主症：主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干。胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干。兼症：兼症：五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌脉：舌脉：舌红少津，脉细数。舌红少津，脉细数。第47页/共64页【辨证论治】胃阴亏虚证（2 2）治法：）治法：养阴益胃，和中止痛。养阴益胃，和中止痛。（3 3）方药：）方药：一贯煎合芍药甘草汤第48页/共64页【辨证论治】胃阴亏虚证 一贯煎合芍药甘草汤沙参、麦冬、生地、沙参、麦冬、生地、川楝

29、子、芍药、川楝子、芍药、甘草甘草、枸杞子、当归枸杞子、当归养阴益胃和中止痛第49页/共64页【辨证论治】胃阴亏虚证（4 4）临床应用：）临床应用：n2)若若痛甚痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的药物。阴的药物。n3)若见脘腹灼痛，嘈杂泛酸脘腹灼痛，嘈杂泛酸，可加珍珠粉、牡蛎、海螵蛸或可加珍珠粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸。配用左金丸。n4)若胃热偏盛胃热偏盛，可加生石膏、知毋、黄连、石斛、玉竹、芦根清可加生石膏、知毋、黄连、石斛、玉竹、芦根清胃泄热，或用清胃散。胃泄热，或用清胃散。n5)便秘明显便秘明显，加火麻仁、郁李

30、仁、瓜蒌仁等润肠通便，甚则可暂用加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠通便，甚则可暂用大黄。大黄。n6）若日久若日久肝肾阴虚肝肾阴虚可加山萸肉滋补肝肾。可加山萸肉滋补肝肾。第50页/共64页【辨证论治】8.脾胃虚寒证（1 1）辨证依据：）辨证依据：主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓。胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓。兼症：劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。手足不温，大便溏薄。舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。第51页/共64页【辨证论治】脾胃虚寒证（2

31、2）治法：）治法：温中健脾，和胃止痛。温中健脾，和胃止痛。（3 3）方药：）方药：黄芪建中汤第52页/共64页【辨证论治】脾胃虚寒证 黄芪建中汤黄芪、饴糖黄芪、饴糖 桂枝、生姜桂枝、生姜 芍药、炙甘草、大枣芍药、炙甘草、大枣益气健脾 和胃止痛温中第53页/共64页【辨证论治】脾胃虚寒证（4 4）临床应用：）临床应用：n1)1)泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、陈皮、茯苓温胃化饮。泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、陈皮、茯苓温胃化饮。n2)2)如寒盛者，见胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中汤。如寒盛者，见胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中汤。n3)3)若脾虚湿盛者，可合二

32、陈汤。若脾虚湿盛者，可合二陈汤。n4)4)若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。第54页/共64页预防与调护调摄精神。调摄精神。注意饮食。注意饮食。避免感邪。避免感邪。第55页/共64页【结语】胃痛初起病在胃，久病伤及肝与脾胃痛初起病在胃，久病伤及肝与脾。不通则痛是病机，寒热虚实要辨知。不通则痛是病机，寒热虚实要辨知。在气在血辨脏腑，临床灵活辨证治。在气在血辨脏腑，临床灵活辨证治。第56页/共6

33、4页病例分析1 丁丁，女，女，5858岁岁 患者已经通过胃肠患者已经通过胃肠X X线、纤维胃镜等检查诊断为线、纤维胃镜等检查诊断为“慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎”5 5年。平素即胃脘隐隐作痛，痛时灼热，似饥而不欲食，口年。平素即胃脘隐隐作痛，痛时灼热，似饥而不欲食，口燥咽干，消瘦乏力，大便干结。近日病情加重，脘腹灼痛明显，五心烦热，失燥咽干，消瘦乏力，大便干结。近日病情加重，脘腹灼痛明显，五心烦热，失眠盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。眠盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。要求写出诊断、证型、分析、治法、方药。要求写出诊断、证型、分析、治法、方药。第57页/共64页病例分析1

34、 诊断：胃痛诊断：胃痛 证型：胃阴亏虚证型：胃阴亏虚 分析：胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃分析：胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。阴虚津少，无以上承，则口燥咽干，阴虚液耗，痛隐隐。阴虚津少，无以上承，则口燥咽干，阴虚液耗，无以下溉，则肠道失润而大便干结。久病及肾，肾精亏耗，无以下溉，则肠道失润而大便干结。久病及肾，肾精亏耗，髓海空虚，故头晕耳鸣，腰府失养，则腰膝酸软，舌红少髓海空虚，故头晕耳鸣，腰府失养，则腰膝酸软，舌红少苔，脉细数均为阴虚之象。苔，脉细数均为阴虚之象。治法：滋阴益胃，和中止痛治法：滋阴益胃，和中止痛 方药：一贯煎合芍药甘草汤方药：一贯煎合芍药甘草汤 沙参沙参1

35、5g15g麦冬麦冬20g20g生地生地20g20g枸杞子枸杞子15g15g当归当归15g15g川楝子川楝子15g15g芍药芍药15g15g甘草甘草10g10g 上方诸药以水上方诸药以水300ml300ml浸泡浸泡1 12 2小时，文火煮取小时，文火煮取150ml150ml，每日，每日l l剂，早晚各剂，早晚各1 1次，饭前温服。次，饭前温服。第58页/共64页病例分析2 黄某，男性，黄某，男性，6868岁。因上腹部疼痛反复发岁。因上腹部疼痛反复发作十余年，复发作十余年，复发2 2天天”于于20002000年年1 1月月9 9日来诊。日来诊。患者十多年前无明显诱因开始出现上腹部疼患者十多年前无明

36、显诱因开始出现上腹部疼痛，当时胃镜检查提示痛，当时胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡”。以后疼痛多次发作，经服用中西药治疗后好转。以后疼痛多次发作，经服用中西药治疗后好转。2 2天前饮食不慎致上腹部疼痛再次发作，以隐隐天前饮食不慎致上腹部疼痛再次发作，以隐隐烧灼样疼痛为主，半有嘈杂感，似饥而不欲饮食，烧灼样疼痛为主，半有嘈杂感，似饥而不欲饮食，口燥咽干不欲饮，大便干结，口燥咽干不欲饮，大便干结，3 3日日1 1次，舌质嫩红，次，舌质嫩红，少苔，脉细稍数。少苔，脉细稍数。第59页/共64页病例分析3 何某，男，何某，男，3535岁，干部。于岁，干部。于19931993年年1212月月

37、2020日就诊。日就诊。主诉：间断性胃脘痛七年余，加重一月。主诉：间断性胃脘痛七年余，加重一月。病史：患者自述七年前因饮食不节而致胃脘病史：患者自述七年前因饮食不节而致胃脘疼痛，经药物治疗，疼痛缓解。但此后每遇饮食疼痛，经药物治疗，疼痛缓解。但此后每遇饮食不慎胃痛即发。一月前因过食性冷之品而使病情不慎胃痛即发。一月前因过食性冷之品而使病情加重。现在证：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，加重。现在证：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳食减少，社疲乏力，手得食痛减，泛吐清水，纳食减少，社疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱而迟。足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱而迟。要求：诊

38、断、辨证分析、治法、方药。要求：诊断、辨证分析、治法、方药。第60页/共64页病例分析3 诊断：胃痛脾胃虚寒型诊断：胃痛脾胃虚寒型 辨证分析：患者胃痛日久，脾胃虚寒，故致胃失辨证分析：患者胃痛日久，脾胃虚寒，故致胃失温养而见胃脘隐痛。寒得温而散，气得按而行，所以喜温养而见胃脘隐痛。寒得温而散，气得按而行，所以喜温喜按。脾虚中寒，水不运化而上逆，故泛呕清水。脾温喜按。脾虚中寒，水不运化而上逆，故泛呕清水。脾胃虚寒，则受纳运化失常，故纳食减少。胃虚得食，则胃虚寒，则受纳运化失常，故纳食减少。胃虚得食，则产热助正以抗邪，所以进食痛止。脾主肌肉而健运四旁，产热助正以抗邪，所以进食痛止。脾主肌肉而健运四

39、旁，中阳不振，则健运无权，肌肉筋脉皆失其温养，所以疲中阳不振，则健运无权，肌肉筋脉皆失其温养，所以疲乏，手足不温，脾主生湿下渗肠间，故大便溏薄。舌淡乏，手足不温，脾主生湿下渗肠间，故大便溏薄。舌淡脉弱而迟，皆为脾胃虚寒，中气不足之象。脉弱而迟，皆为脾胃虚寒，中气不足之象。治法：温中健脾治法：温中健脾 方药：黄芪建中汤：方药：黄芪建中汤：黄芪黄芪 白芍白芍 桂枝桂枝 炙甘草炙甘草 大枣大枣 生姜生姜 饴饴糖糖第61页/共64页复习思考题1.1.胃痛的主症是什么，其病因病机如何？胃痛的主症是什么，其病因病机如何？2.2.为什么说胃痛的发生与肝脾胆肾有关？为什么说胃痛的发生与肝脾胆肾有关？3.3.胃痛与真心痛、胁痛、腹痛如何鉴别？胃痛与真心痛、胁痛、腹痛如何鉴别？4.4.胃痛虚实、寒热、气血的辨证要点是什么？胃痛虚实、寒热、气血的辨证要点是什么？5.5.胃痛治则治法如何？如何理解胃痛治则治法如何？如何理解“通通”法？法？6.6.试述胃痛常见证型的症状、治法及方药。试述胃痛常见证型的症状、治法及方药。7.7.胃痛日久可出现哪些转归？胃痛日久可出现哪些转归？第62页/共64页第63页/共64页谢谢您的观看！第64页/共64页