中国医科大学一临床学院急诊科张波.pptx

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1、分诊一、分诊定义二、分诊作用三、分诊处的设置四、分诊程序五、分诊标准规定六、成批伤的院内分诊第1页/共30页一、分诊的定义急诊护士对每一位来诊病人所进行的简单迅速的评估,了解病人的医疗需求,决定病人就诊的紧急程度,使病人在恰当的时机、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程,称为分诊。第2页/共30页二、分诊的作用1.病人登记(Patientregistration)2.治疗(Medicaltreatment)3.公众关系(Publicrelation)4.统计数字的收集与分析(Statistical data collection andanalysis)。第3页/共30页三、分诊处的设置位置

2、:面对急诊科大门,连接治疗区物品:电话,电脑,平板车,轮椅,血压计,体温计,各种表格等人员:急诊护士,导诊员或秘书第4页/共30页四、分诊程序分诊的具体程序是:护理评估、分析与诊断、计划、实施及评价。亦称为SOAPIE方法。第5页/共30页(一)护理评估(NursingAssessment)护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。1.1.目的目的:帮助护士对下列事宜做出迅速的判断帮助护士对下列事宜做出迅速的判断:病情急重危程度病情急重危程度;病人就诊的顺序病人就诊的顺序;恰当的治疗区恰当的治疗区;即刻需要实施的护理措施即刻需要实施的护理措施;根根据据分分

3、诊诊标标准准规规定定(Protocols)(Protocols)需需要要开开始始的的诊诊断性检查项目断性检查项目;合适的治疗者合适的治疗者;病人可选择的其它医疗服务部门病人可选择的其它医疗服务部门。第6页/共30页2.2.评估的内容评估的内容评估分为初步评估与进一步评估两个级别。评估分为初步评估与进一步评估两个级别。(1)(1)初步评估的重点是初步评估的重点是:气道通畅情况气道通畅情况;呼吸情况呼吸情况;循环情况。循环情况。(2)(2)进一步评估进一步评估:主要包括收集主观与客观信息主要包括收集主观与客观信息主观信息包括主观信息包括:自然情况自然情况:姓名、年龄、地址、等情况。姓名、年龄、地址

4、、等情况。主诉与现病史主诉与现病史:了解疼痛或不适的性质、了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关症状以及好转与恶化的因素。相关症状以及好转与恶化的因素。即往史与过敏史即往史与过敏史客观信息包括客观信息包括:测量测量T,P,R,Bp;T,P,R,Bp;应用望、触、叩、听的检查方法进行应用望、触、叩、听的检查方法进行全身体格检查或局部体检。全身体格检查或局部体检。分分分分 诊诊诊诊 护护护护 士士士士 的的的的 评评评评 估估估估 具具具具 有有有有 高高高高 度度度度 的的的的 灵灵灵灵 活活活活 性性性性。第7页/共30页(二二)分析与诊

5、断分析与诊断(AnalysisandDiagnosis)(AnalysisandDiagnosis)该该阶阶段段的的重重要要任任务务是是对对病病人人的的病病情情进进行行分分类类,以以决决定定病病人人就就诊诊的的先先后后次次序序。一般将病情严重程度分为三类一般将病情严重程度分为三类:一类一类:危及生命或肢体的急重症危及生命或肢体的急重症(Lifeorlimb-threatening)(Lifeorlimb-threatening)病人需要立刻进行抢救与治疗病人需要立刻进行抢救与治疗,否则将会有失去生命或肢体的危险。否则将会有失去生命或肢体的危险。例例如如:心心跳跳呼呼吸吸突突然然停停止止、剧剧烈

6、烈胸胸痛痛疑疑为为急急性性心心肌肌梗梗塞塞、肺肺梗梗塞塞、重重度度或或极极度度呼呼吸困难、严重创伤伴无法控制的动、吸困难、严重创伤伴无法控制的动、静脉大出血、中毒、休克等。静脉大出血、中毒、休克等。第8页/共30页二二类:重症(Urgent)病病人人病病情情比比较较严严重重,需需尽尽快快接接受受治治疗疗,但但可可以以在在短短时时间间之之内内等等待待治治疗疗不不会会导导致致生生命命危危险险或或永永久久性损伤与致残。性损伤与致残。例例如如:腹腹痛痛不不伴伴有有生生命命体体征征的的变变化化、多多发发性性骨骨折折不不伴伴有有神神经经、血血管管损损伤伤、局局部部撕撕裂裂或或划划破破伤伤无无大大出出血血或

7、或压压迫迫可可以以止止血血者者、心心肺肺功功能能衰衰竭竭不不伴伴有严重的呼吸窘迫、高热、尿潴留等。有严重的呼吸窘迫、高热、尿潴留等。第9页/共30页三类:非重症(Non-urgent)病人需要检查与治疗,但时间并不是关键性因素。他们等待就诊的时间没有限制性。这类病人通常患有慢性疾病或轻微不适,无严重剧烈疼痛或急性功能丧失等主诉。例如:皮疹、慢性头痛、低热、高血压、慢性关节炎、腰痛、扭伤、感冒等。第10页/共30页(三)计划与实施1.根据分诊标准规定或医嘱,计划并实施必要的检查与护理措施。2.选择、护送病人到合适的治疗区。3.选择通知合适级别的医生为病人治疗。第11页/共30页(四)评价分诊护士

8、不仅需要对急诊病人到来时进行初步评估,判断病情类别,排列就诊次序,还需要对那些等待就诊的病人病情进行及时的观查,评价分诊工作的准确性或病人病情变化情况。必要时,需要对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。(五)记录护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措施需要记录在医疗病志或护理病志的首页上。第12页/共30页五.分诊标准规定(一)定义分诊标准规定是医生与护士共同制定、讨论通过的有关决定病情严重程度及安置病人到合适治疗区接受治疗的一系列文字规定。(二)非创伤性胸痛的分诊标准规定(三)划破伤/撕裂伤(Laceration)第13页/共30页非创伤性胸痛的分诊标准规定评估:1.胸痛的特点是:剧烈

9、、压榨性胸骨下疼痛疼痛向下颌、颈部、肩部、或上臂放散剧烈、撕裂样疼痛,向背部放散2.胸痛伴有:晕厥或几乎晕厥呼吸困难(需除外COPD或哮喘所致)3.胸痛病人曾有下列病史:心肌梗塞血管造影成形术或冠状动脉分流术二十四小时之内曾应用可卡因糖尿病4.胸痛伴:发绀大汗淋漓判断：不符合上述标准-非一级心源性胸痛符合其中至少一项标准-一级心源性胸痛符合其中至少一项标准,但不作为一级心源性胸痛处理。其原因是:：根据分诊护士判断,属于一级心源性胸痛第14页/共30页划破伤/撕裂伤(Laceration)适于划破伤病人,但无明显休克、心动过速、严重出血。主观评估:1.损伤部位2.损伤日期和时间3.损伤机制4.现

10、场处理情况5.过敏史6.即往史第15页/共30页划破伤/撕裂伤(Laceration)适于划破伤病人,但无明显休克、心动过速、严重出血。客观信息评估:1.一般表现2.生命体征3.伤口部位与深度4.伤口末端/梢神经血管状况5.出血性质与数量6.伤口污染情况第16页/共30页即刻处理:1.如果伤口较深并有搏动出血提示伤及动脉或如果末梢有神经血管损伤,立刻护送至医生处。2.如果静脉出血较多行加压包扎,在伤口未处理之前应每15分钟检查一次出血及病人情况。3.如出血不多,污染较重,应尽早进行冲洗。病情分类:1.如为动脉出血或出血较多I类2.其它II类或III类划破伤/撕裂伤(Laceration)适于划

11、破伤病人,但无明显休克、心动过速、严重出血。第17页/共30页六.成批伤的院内分诊(一)成批伤的定义同一致伤因素引起三人以上同时受伤或中毒即称为成批伤。第18页/共30页(二)成批伤的特点:1.突发性强2.损伤人员多3.损伤的种类和性质复杂4.发生地点环境差第19页/共30页（三）成批伤院前分诊由于时间短促，要求快速进行，目的是决定转送先后次序，所由于时间短促，要求快速进行，目的是决定转送先后次序，所以比医院分诊简单，以颜色分诊法常用，一般分红、黄、绿、以比医院分诊简单，以颜色分诊法常用，一般分红、黄、绿、黑四种等级。红色表示病情危重需要立即转运，黄色表示病情黑四种等级。红色表示病情危重需要立

12、即转运，黄色表示病情重需要尽快转运，绿色表示病情一般可以暂缓转运，黑色表示重需要尽快转运，绿色表示病情一般可以暂缓转运，黑色表示已死亡不必转运。在分诊时，只有患者在气道阻塞或大出血两已死亡不必转运。在分诊时，只有患者在气道阻塞或大出血两种情况时才立即处理，其他情况均在分诊后再做处理。种情况时才立即处理，其他情况均在分诊后再做处理。第20页/共30页第21页/共30页（四）多发伤现场分诊时需要采取的抢救措施1 1 1 1体位安置体位安置 对轻症或中重度患者在不影响急对轻症或中重度患者在不影响急救处理的情况下，协助患者处于舒适卧位，对救处理的情况下，协助患者处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，头

13、偏向一侧于危重患者应予平卧位，头偏向一侧(怀疑颈怀疑颈椎损伤者除外椎损伤者除外)。2 2 2 2畅通呼吸道畅通呼吸道 观察口腔或咽喉部有无异物、观察口腔或咽喉部有无异物、舌后坠，及时解除梗阻。开放气道的方法有三舌后坠，及时解除梗阻。开放气道的方法有三种：种：仰头举颌法；仰头举颌法；仰头举颏法；仰头举颏法；托颌法托颌法。第22页/共30页（四）多发伤现场分诊时需要采取的抢救措施3 3 3 3维护呼吸功能维护呼吸功能 观察呼吸的频率、幅度、节律，有无呼吸困难，检查局部有观察呼吸的频率、幅度、节律，有无呼吸困难，检查局部有无创伤。换气正常者给予鼻导管或面罩吸氧，若换气不佳或无呼吸者，可酌无创伤。换气

14、正常者给予鼻导管或面罩吸氧，若换气不佳或无呼吸者，可酌情选用口咽通气管、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸支持，有条件者可情选用口咽通气管、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸支持，有条件者可行脉搏血氧饱和度行脉搏血氧饱和度(Sp O(Sp O(Sp O(Sp O)监测。监测。第23页/共30页（四）多发伤现场分诊时需要采取的抢救措施4 4 4 4建立有效循环建立有效循环 观察脉搏、血压、皮肤色泽，无脉搏者，立即行基础生命观察脉搏、血压、皮肤色泽，无脉搏者，立即行基础生命支持。循环功能衰竭时，应立即建立快速有效的静脉通路，积极查找病因支持。循环功能衰竭时，应立即建立快速有效的静脉通路，积极查找病因或

15、出血来源，注意控制严重的外出血。或出血来源，注意控制严重的外出血。第24页/共30页（四）多发伤现场分诊时需要采取的抢救措施5 5 5 5简单的神经系统检查简单的神经系统检查 观察意识水平、瞳孔形状、大小、光反射的变化及观察意识水平、瞳孔形状、大小、光反射的变化及有无肢体活动。有无肢体活动。6 6 6 6彻底暴露患者彻底暴露患者 在不影响体温的情况下，可脱去或剪去病员衣服，以利全在不影响体温的情况下，可脱去或剪去病员衣服，以利全面检查与伤情评价。面检查与伤情评价。第25页/共30页(五)成批伤的院内分诊任务1.检伤初步评估:气道,呼吸,循环,出血进一步评估:(1)意识;(2)颈椎损伤的可能性;

16、(3)开放伤口;(4)骨折;(5)烧伤;(6)其它损伤2.即刻稳定病情,但不要卷入费时的抢救当中3.病情紧急程度分级I级危重;II级重症III级非重症来诊已死亡4.颜色标志I级红色;II级黄色;III级绿色;来诊已死亡黑色第26页/共30页(五)成批伤的院内分诊任务5.分配治疗区急诊科内区域相对分区:I类,II类,III类院内分流:手术室、ICU、烧伤病房、骨科病房、太平间等。6.提供病志,无名氏者编号7.交流1)通知报告有关部门2)与医生、护士及时交流,协调急救3)与家属交流第27页/共30页分诊小结一、分诊定义二、分诊作用三、分诊处的设置四、分诊程序五、分诊标准规定六、成批伤的院内分诊第28页/共30页第29页/共30页Thanks！第30页/共30页