严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读.pptx
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1、20122012严重脓毒症和感染性休克处理指南严重脓毒症和感染性休克处理指南sepsissepsis定义定义20122012版指南的新进展版指南的新进展第1页/共54页全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(systemic inflammatory response syndrome)符合2个或2个以上下面的条件:1、T 38C or 90 beats/min3、RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10%immature formsBore RC,etal Chest,1992,101:1644-55第2页/共54页脓毒症脓毒症 SepsisSe
2、psis脓毒症 Sepsis:对感染的全身性反应感染+SIRS(项)Bore RC,etal Chest,1992,101:1644-55第3页/共54页Diagnostic Criteria for Sepsis第4页/共54页Diagnostic Criteria for Sepsis第5页/共54页Severe Sepsis:Acute Organ DysfunctionSevere Sepsis=Sepsis with signs of acute organ dysfunction in any of the following systems:Cardiovascular(sept
3、ic shock)RenalRespiratoryHepaticHemostasisCNSUnexplained metabolic acidosisAdapted from:Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.第6页/共54页严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)第7页/共54页脓毒性休克脓毒性休克脓毒症诱导的低血压,适当补液不能使之回升,需要血管活性药维持血压第8页/共54页Sepsis:A Complex DiseaseAdapted from:Bone RC et al.Chest.1992;101:164
4、4-55.Opal SM et al.Crit Care Med.2000;28:S81-2.第9页/共54页SSCSSC现状现状2002年欧美学者组织的跨国、多中心、前瞻性研究10月发起“Surving Sepsis Campaign”目标希望5年内使病死率降低25%第10页/共54页第11页/共54页SSCSSC现状现状2004年和2008年两次指南10年后严重脓毒症的病死率仍然在年后严重脓毒症的病死率仍然在30%70第12页/共54页Severe Sepsis is deadlySevere Sepsis is deadly第13页/共54页Epidemiology:Mortality
5、rate第14页/共54页2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南2012版指南的新进展欧洲危重症医学学会(ESICM)国际脓毒血症基金会(ISF)美国重症监护医学学会(SCCM)第15页/共54页指南推荐采取指南推荐采取GRADEGRADE系统系统证据的质量A:RCTB:降级的RCT、加级的观察性研究C:完成良好的观察性研究D:病例总结或专家意见建议的力度Strong(1级):肯定Weak(2级):不甚肯定第16页/共54页证据评估证据评估/建议分级建议分级对不能取得一致内容的,制定投票解决程序给出某建议的方向(建议或反对)须绝大多数支持票,反对者不超过20%确定强烈建议,必须70%的“强烈”
6、投票,若70%“强烈”投票,确定为“微弱”第17页/共54页20122012版指南内容版指南内容初始复苏感染相关建议液体疗法血管活性药糖皮质激素血液制品机械通气镇静、镇痛及肌松血糖控制肾替代治疗深静脉血栓预防应激性溃疡预防营养支持第18页/共54页A.A.初始复苏初始复苏脓毒症所致休克的定义为组织低灌注,表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏,并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。第19页/共54页初期复苏初期复苏目标目标 复苏的最初复苏的最初6 6小时小时 中心静脉压(中心静脉压(CVPCVP):):8-12 m
7、mHg8-12 mmHg 平均动脉压(平均动脉压(MAPMAP)65mmHg65mmHg 尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 中心静脉血中心静脉血O2O270%70%或混合静脉血或混合静脉血O2O2 65%65%若若CVPCVP已达标,但已达标,但ScvO270%ScvO270%或或SvO2 65%SvO2 65%,则输注浓缩红细胞悬液,则输注浓缩红细胞悬液Hct30%Hct30%和和/或输注多巴酚丁胺(最大量为或输注多巴酚丁胺(最大量为20g/kg.min20g/kg.min)以达此目标)以达此目标(2C2C)在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的,缺乏监测中央静脉氧饱和度在严
8、重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的,缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下,乳酸水平升高的患者,应尽快使乳酸水平降至正常(弱度推荐;设施下,乳酸水平升高的患者,应尽快使乳酸水平降至正常(弱度推荐;2C2C级)级)第20页/共54页感染的诊断感染的诊断在未及时应用抗生素(45分钟)不会给患者带来有临床意义的延误的前提下应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。对于真菌严重脓毒症高危患者,建议可通过以下试验,如:1,3-D-葡聚糖(G)试验(2B级)、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体(G
9、M)试验,对侵入性念珠菌病做出早期诊断(2C级),第21页/共54页感染的诊断感染的诊断血液标本:为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者至少采集两处血液标本即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。第22页/共54页抗生素治疗抗生素治疗建议尽早开始静脉应用抗生素感染性休克确认后1小时内(1B)严重sepsis无休克者确认后1小时内(1C)提议未发现感染证据时,以降钙素原低水平辅助停用经验性抗生素治疗(2C)第23页/共54页抗生素治疗抗生素治疗推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B
10、)。推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)。建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应降阶梯到最恰当的单一治疗(2D)。第24页/共54页抗生素治疗抗生素治疗推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除,金葡菌血症,某些真菌或病毒感染、或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感
11、染和药物相关副作用的风险D指南不推荐使用降钙素原作为严重脓毒症诊断指标。然而,在抗生素治疗指南不推荐使用降钙素原作为严重脓毒症诊断指标。然而,在抗生素治疗期间,若未发现感染,建议临床医生使用低水平降钙素原作为停止经验性期间,若未发现感染,建议临床医生使用低水平降钙素原作为停止经验性抗生素治疗一个标记(弱度推荐;抗生素治疗一个标记(弱度推荐;2C2C级)。级)。第25页/共54页Procalcitonin第26页/共54页感染源控制感染源控制应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊
12、断(1C),在症状出现12小时以内完成(1D)。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶=感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引起而不是外科引流(1D)。在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为感染原的血管内导管(1C)第27页/共54页感染的预防感染的预防建议引入并研究选择性消化道去污和选择性口咽部去污作为减少呼吸机相关肺炎发生率的一个方法(弱度推荐;2C级)第28页/共54页液体疗法液体疗法补什么?补什么?严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液(强烈推荐;1A级),反对使用羟乙基淀粉(强烈推
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