中国PCI指南解读.pptx

《中国PCI指南解读.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国PCI指南解读.pptx（42页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、新指南的特点参考更多中国研究证据，更加符合中国国情更具临床实用性如增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会首次参与指南制定中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第1页/共42页新指南的重要更新优化优化早期危险评分早期危险评分系统系统血运重建强调尽早，注重国情血运重建强调尽早，注重国情新增新增PCIPCI术中术中操作和操作和并发症处理的推荐并发症处理的推荐抗栓抗栓治疗：治疗：抗抗血小板优选替格瑞血小板优选替格瑞洛洛抗凝抗凝治疗比治疗比伐芦定伐芦定推荐级别推荐级别上升上升细化细化PCIPCI术

2、术后随访内容后随访内容第2页/共42页新指南优化了早期危险评分系统评分标准评分标准评估危险的变量数评估危险的变量数验证结果验证结果推荐类型及证据水平推荐类型及证据水平临床临床因素因素(项项)冠状动脉造影冠状动脉造影因素因素(项项)CABGPCI短期（院内或短期（院内或30d内内）EuroSCOREII180院内病死院内病死率率IIaBIIbCEuroSCORE170手术手术病死病死率率IIIBIIIC中、远期中、远期SYNTAX0111年年MACCE风险风险IBIBSYNTAXII6124年年病死病死率率IIaBIIaB新增推荐新增推荐推荐级别降低推荐级别降低推荐级别升高推荐级别升高新增推荐新

3、增推荐CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第3页/共42页危险评分系统更新特点及原因更新评分更新评分更新原因和评分特点更新原因和评分特点EuroSCOREII评分评分由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运过高估计了血运重建的死亡风险重建的死亡风险，不建议继续使用，由EuroSCOREII替代。EuroSCOREII通过18项临床特点评估院内病死率SYNTAX评分评分根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危

4、险评分方法。对于病变既适于对于病变既适于PCI又适于又适于CABG且预且预期外科手术期外科手术病死病死率低的患者率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用SYNTAXII评分评分在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的方面，优于单纯的SYNTAX评分评分CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学

5、分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第4页/共42页中国研究：LM-PCI患者，SYNTAXII预测远期死亡较SYNTAX更具价值SYNTAXII与与SYNTAX预测远期死亡的曲线下面积预测远期死亡的曲线下面积(AUC)单中心、前瞻性研究纳入1528例无保护左主干接受PCI治疗的患者，术前应用SYNTAXII评分或其他评分对患者的基线特征进行评估，术后平均随访4.4年，评估不同评分对患者全因死亡的影响。1-特异性特异性敏感性敏感性基线基线SYNTAX评分评分SYNTAXII评分评分0.6940.591XuB,etal.JAmCollCardiolIntv

6、2014;7:112837第5页/共42页新指南的重要更新优化早期危险评分系统优化早期危险评分系统血运重建强调尽早，注重国情血运重建强调尽早，注重国情新增新增PCIPCI术中术中操作和操作和并发症处理的推荐并发症处理的推荐抗栓抗栓治疗：治疗：抗抗血小板优选替格瑞血小板优选替格瑞洛洛抗凝抗凝治疗比治疗比伐芦定伐芦定推荐级别推荐级别上升上升细化细化PCIPCI术术后随访内容后随访内容第6页/共42页SCAD：优化患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高冠心病程度（冠心病程度（解剖解剖/功能功能）类别类别等级等级针对预后针对预后左主干直径狭窄50%aIA前降支近段直径狭窄70%aIA二支或三

7、支冠状动脉直径狭窄70%a，且左心室功能受损（LVEF40%）aIA大面积缺血（缺血面积左心室10%）IB单支通畅冠状动脉直径狭窄50%aIC针对症状针对症状任一冠状动脉直径狭窄70%a，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳IA冠心病程度（冠心病程度（解剖解剖/功能功能）PCICABG类别等级类别等级无前降支近段病变的单或双支病变ICIIbC存在前降支近段病变的单支病变IAIA存在前降支近段病变的双支病变ICIB左主干病变SYNTAX评分22分IBIBSYNTAX评分2232分IIaBIBSYNTAX评分32分IIIBIB三支病变SYNTAX评分22分IBIASYNTAX评分

8、22分IIIBIASCAD患者血运重建推荐患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变管病变患者患者，根据根据SYNTAX评分（评分（I，B）和）和SYNTAXII评分（评分（IIa，B）评估）评估中、远期风险，中、远期风险，选择合适的血运重建选择合适的血运重建策略策略。建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；时。可直接干预；当病变直径狭窄当病变直径狭窄90%时时，建议仅对有，建议仅对有相应相应缺

9、血证据，或缺血证据，或FFR0.8的病变进行的病变进行干预。干预。a冠状动脉直径狭窄90%并有缺血证据，或FFR0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术证据水平增加，证据水平增加，增加冠脉狭窄程增加冠脉狭窄程度和度和LVEF描述的描述的具体数值具体数值PCI推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第7页/共42页NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性，推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTE-ACS在无心电图在无心电

10、图ST段抬高的前提下，段抬高的前提下，推荐使用高敏肌推荐使用高敏肌钙蛋白（钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，检测作为早期诊断工具之一，并在并在60min内内获取检测结果（获取检测结果（I，A），），根据根据即刻即刻和和1hhs-cTn水平快速诊断或水平快速诊断或排除排除NSTEMI中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死第8页/共42页2015 ESC NSTE-ACS指南推荐的0h/1hhs-cTn快速诊断算法快速诊断算法 RoffiM,eta

11、l.EuropeanHeartJournal.2016;37:267315可疑可疑NSTEMI0hAng/lor0hBng/l且0-1hCng/l其他0hDng/l或0-1hEng/l排除排除确诊确诊观察观察如果入院时如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除水平较低，可基本排除NSTEMI；如果如果基线基线hs-cTn水平低且水平低且1h内无相对升高也可基本排除内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果如果入院时入院时hs-cTn水平至少中度升高或在水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示内显著升高，提示NSTEMI可能性极可能性极大大如果初始如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示次检查

12、结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在可能，则在3-6小时后重复检查小时后重复检查第9页/共42页新指南对极高危患者2h内紧急造影推荐级别升高推荐推荐类别类别等级等级极高危患者，极高危患者，包括：血液动力学不稳定或心原性休克；顽固性心绞痛；危及生命的心律失常或心脏停搏；心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（推荐进行紧急冠状动脉造影（2h）IC高危患者，高危患者，包括：肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高；心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；GRACE评分140分。推荐推荐早期行冠状动脉造影，

13、根据病变情况决早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略定是否行侵入策略（24h）IA中危患者，中危患者，包括：糖尿病；肾功能不全，eGFR60ml/min/1.73m2；左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早发心绞痛；近期行PCI治疗；既往行CABG治疗；109分GRACE评分140分；无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。推荐侵入策略（推荐侵入策略（72h）IA低危缺血患者，低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略IA根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心

14、脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略ICeGFR：估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术细化紧急冠脉造影人群，细化紧急冠脉造影人群，推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第10页/共42页非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运（新增）极高危极高危建议建议立即立即转运至转运至PCI中心行紧急中心行紧急PCI高危高危建议发病建议发病24h内转运至内转运至PCI中心行早期中心行早期PCI中危中危建议转运至建

15、议转运至PCI中心，发病中心，发病72h内行延迟内行延迟PCI低危低危考虑转运行考虑转运行PCI或药物保守治疗或药物保守治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第11页/共42页STEMI：继续强调减少时间延误是实施再灌注治疗的关键减少时间延误是减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（次医疗接触（FMC）至）至PCI的时间和初次的时间和初次接触接触至至医院医院转出时间，从转出时间，从而降低院内死亡风险而降低院内死亡风险。推荐推荐类别类别等级等级对首诊可开展急诊对首

16、诊可开展急诊PCI的医院，要求的医院，要求FMC至至PCI时间时间90minIA对首诊不能开展急诊对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计的医院，当预计FMC至至PCI的时间的时间延迟延迟120min时，应尽可能将患者时，应尽可能将患者转运转运至有直接至有直接PCI条件的条件的医院医院IB根据我国国情，可请根据我国国情，可请有资质的医生有资质的医生到有到有PCI设备的医院行直设备的医院行直接接PCI，但要求，但要求FMC至至PCI时间时间120min，对有适应证的患，对有适应证的患者，应于者，应于30min内尽早启动溶栓治疗（内尽早启动溶栓治疗（I，A）早期荟萃分析、近期早期荟萃分析、近期FAS

17、T-MI注册研究、注册研究、FAST-PCI研究、研究、STREAM研研究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者的患者30d病死病死率率与直接与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者的患者1年年MACCE发生率有优于直接发生率有优于直接PCI的趋势。因此，的趋势。因此，对对STEMI患者尽早溶栓并患者尽早溶栓并进行早期进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的治疗条件的患者患者。STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；P

18、CI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第13页/共42页推荐成功溶栓后行常规PCI，溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加溶栓后溶栓后PCI推荐推荐类别类别等级等级建议所有患者溶栓后建议所有患者溶栓后24h内送至内送至PCI中心中心IA建议溶栓成功建议溶栓成功24h内行冠状动脉造影并根据需要对内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重行血运重建建IA溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血

19、运重建脉造影并对相关血管行血运重建IB建议对溶栓失败患者（溶栓后建议对溶栓失败患者（溶栓后60minST段下降段下降50%或仍有胸或仍有胸痛）行急诊痛）行急诊补救性补救性PCIIA溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCIIA溶栓成功后血液动力学稳定的患者溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24h行冠脉动脉造影行冠脉动脉造影IIaAPCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血

20、管病杂志，2016;44(5):382-400第14页/共42页推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉非梗死相关动脉非梗死相关动脉PCI推荐推荐类别类别等级等级STEMI多支病变多支病变患者在患者在血液血液动力学动力学稳定情况下稳定情况下择期完成非择期完成非IRA的的PCIIIaB可可考虑考虑非非IRA的的PCI，与，与直接直接PCI同期同期完成完成IIbB新推荐新推荐PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第15页/共42页新指南的重要更新优化早期

21、危险评分系统优化早期危险评分系统血运重建强调尽早，注重国情血运重建强调尽早，注重国情新增新增PCIPCI术中操作和并发症处理的推荐术中操作和并发症处理的推荐抗栓抗栓治疗：治疗：抗抗血小板优选替格瑞血小板优选替格瑞洛洛抗凝抗凝治疗比治疗比伐芦定伐芦定推荐级别推荐级别上升上升细化细化PCIPCI术术后随访内容后随访内容第16页/共42页手术入路：优选桡动脉径路股动脉径路是经股动脉径路是经PCI的经典径路的经典径路。但。但随着技术的发展，目随着技术的发展，目前在我国大多选择前在我国大多选择经桡动脉径路经桡动脉径路（血管相关并发症（血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为少，患者痛苦少），应作为首选推荐

22、首选推荐（I，A）。特殊特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉肱动脉等。等。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第17页/共42页辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性，推荐IVUS、FFR或OCT辅助技术辅助技术特点特点推荐推荐IVUSIVUS通常用于造影结果不明确、或不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变（包括左主干、钙化及分叉病变等），可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对慢性闭塞病变，IVUS

23、指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高PCI成功率采用IVUS指导有助于查明支架失败原因（IIa,C）对选择性的患者（无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄病变等），推荐IVUS指导的优化支架置入（IIa,B）FFRFFR能特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变有一定的指导意义对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%-90%的病变行FFR评估（I，A）对多支血管病变患者，推荐FFR指导的PCI（IIa,B）OCTOCTOCT较IVUS具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔

24、内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因（IIa,C）对选择性患者，OCT可优化支架置入（IIb,C）IVUS：血管内超声；FFR：血流储备分数；OCT：光学相干断层成像中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第18页/共42页支架选择：高再发缺血风险者优选新一代DES指南推荐以下患者优选置入新一代指南推荐以下患者优选置入新一代DES推荐推荐类别类别等级等级临床情况临床情况NSTE-ACSIASTE

25、MI直接PCIIA冠心病合并糖尿病IA冠心病合并慢性肾脏疾病IB病变情况病变情况开口处病变IIaB静脉桥血管病变IA支架内再狭窄病变IA对左对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先优先考虑应用新一代考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率，以降低再狭窄率DES：药物洗脱支架；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第19页/共42页中国人群研究：新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架新一代新一代DES采用与

26、第一代采用与第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解材料作涂不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率I-LOVE-IT2研究：研究：BP-SES1年疗效不劣于年疗效不劣于DP-SES1ABSORBChina研究：研究：BVS1年节段内晚年节段内晚期管腔丢失不劣于期管腔丢失不劣于CoCr-EES2I-LOV

27、E-IT2研究：前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研究，纳入2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者，以2：1比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架（BP-SES）或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架（DP-SES），比较两种支架的有效性和安全性。共随访12个月，主要终点事件靶病变失败。术后随访时间（天）术后随访时间（天）靶病变失败率（%）ABSORBChina研究：前瞻性、随机、多中心研究，纳入480例有1-2个新发冠脉缺血病变且准备行择期PCI的患者，分别植入依维莫司可吸收支架（BVS）或钴铬合金依维莫司洗脱支架（CoCr-EES），评估BVS和C

28、oCr-EES相比的安全性和有效性。随访1年，主要重点事件：节段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异0.15mm定义为非劣效性阈值。00.10.2BVSCoCr-EES1年节段内晚期管腔丢失（mm）0.190.38mm0.130.38mm97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.011.HanYL,etal.JAmCollCardiolIntv2014;7:1352602.GaoRL,etal.JAmCollCardiol2015;66:2298309BP-SES：6.1%DP-SES：6.3%非劣效性P值=0.0002第20页/共42页其他术中操作问题术中操作术中操作推荐推荐药物洗脱球囊

29、药物洗脱球囊推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄（I，A）血栓抽吸装置血栓抽吸装置对于STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE、TOTAL试验结果，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（III，A）在直接PCI时，对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸或将其作为应急使用（IIb，C）冠状动脉斑块旋磨冠状动脉斑块旋磨术术对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的（IIa，C）不推荐对所有病变（包括首次行PCI的病变或支架内再狭窄）常规使用旋磨术（III，A）主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏（IABPIAB

30、P）对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP（III，A）对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可应用IABP支持（IIa,B）ACS 合并机械性并发症的患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入IABP（IIa,C）中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第21页/共42页支架血栓的预防和处理：强调充分DAPT的重要性支架血栓的支架血栓的预防预防措施措施1.术前及围术期充分术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险2.选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊

31、扩张术、BMS或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架（必要时选用后扩张球囊），尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可选用IVUS指导3.强调术后充分使用术后充分使用DAPT支架血栓的支架血栓的处理处理措施措施一旦发生支架内血栓，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPI持续静脉输注48h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗便调整抗血小板治疗，对反复、难

32、治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。DAPT：双联抗血小板治疗；GPI：血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；IVUS：血管内超声；OCT：光学相干断层成像中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第22页/共42页支架脱栽的处理，强调术前预判和预处理病变的重要性术前充分预判病变特点及预处理病变术前充分预判病变特点及预处理病变（如钙化病变采取旋（如钙化病变采取旋磨术预处理等）磨术预处理等），是防止支架脱落的有效手段，是防止支架脱落的有效手段。发生发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，

33、可经导丝送支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送入直径入直径1.5mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，将将支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤入指引支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤入指引导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试；也可经另一也可经另一血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如上述上述方法方法无效无效，可沿指引导丝送入与血管直径，可沿指引导丝送入与血管直径1:1球囊将支架原位球囊将支架原位释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手释放，

34、或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手术，取出脱载支架。术，取出脱载支架。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第23页/共42页围术期出血预防和处理，建议平衡出血和缺血风险进行个体化处理出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；对血液动力学不稳定者静脉补液

35、和输注红细胞；必要时使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白1mg/80100U肝素剂量注射，总剂量一般不超过50mg；鱼精蛋白可中和60%的LMWH作用，LMWH用药不足8h者，可以硫酸鱼精蛋白1mg/100U抗Xa活性剂量注射，无效时可追加0.5mg/100U抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复适度的抗栓治疗。出血的预防措施出血的预防措施所有患者所有患者PCI术前均应评估出血风险（术前均应评估出血风险（I

36、，C），建议建议应用应用CRUSADE评分评估出血评分评估出血风险风险建议建议采用桡动脉路径（采用桡动脉路径（I，A）对出血对出血风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等等PCI术中根据体重调整抗凝药物术中根据体重调整抗凝药物剂量剂量监测监测ACT，以避免过度，以避免过度抗凝抗凝出血的处理出血的处理PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ACT：激活全血凝固时间；LMWH：低分子肝素中华医学会心血管病学分会介入心

37、脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第24页/共42页新指南的重要更新优化早期危险评分系统优化早期危险评分系统血运重建强调尽早，注重国情血运重建强调尽早，注重国情新增新增PCIPCI术中操作和并发症处理的推荐术中操作和并发症处理的推荐抗栓治疗：抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比抗凝治疗比伐芦定伐芦定推荐级别上升推荐级别上升细化细化PCIPCI术术后随访内容后随访内容第25页/共42页SCAD：根据支架类型确定双抗疗程SCAD患者患者PCI围术期抗血小板治疗围术期抗血小板治疗推荐推荐类别类别等级等级抗血小板治疗预处理抗血小板治疗预处理已知冠

38、状动脉病变且决定行择期PCI的患者，术前6h以上PCI，给予氯吡格雷300600mg；术前26h，给予氯吡格雷600mgIA长期服用75mg/d氯吡格雷的患者，一旦确定行PCI，可考虑重新给予300600mg氯吡格雷的负荷剂量IIbC择期支架置入前服用阿司匹林负荷剂量100300mg，其后100mg/d维持IBPCI术中抗血小板治疗术中抗血小板治疗如术前未行氯吡格雷、阿司匹林预处理，推荐口服负荷剂量氯吡格雷300600mg、阿司匹林100300mgIC紧急情况下考虑使用GPIIIaC支架置入后抗血小板治疗支架置入后抗血小板治疗BMS置入后至少接受4周DAPTIA因计划接受择期非心脏外科手术置入

39、BMS或PTCA的患者，术后DAPT4-6周IIaB因出血风险高、不能耐受12个月DAPT，或12个月内可能中断DAPT而置入BMS或PTCA的患者，术后DAPT46周IBDES植入后接受6个月DAPTIB高出血风险患者，DES置入后可考虑缩短DAPT（6个月）IIbA高出血风险、需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者，DES置入后可给予13个月DAPTIIbC缺血高危、出血低危的患者，DAPT可维持6个月以上IIbC停氯吡格雷后，推荐阿司匹林行终生抗血小板治疗IA对患者进行抗血小板治疗重要性的教育，以提高依从性ICSCAD：稳定性冠心病；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；BMS

40、：裸金属支架；DES：药物洗脱支架PTCA：经皮冠状动脉成形术；DAPT：双联抗血小板治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第26页/共42页NSTE-ACS：所有无禁忌证、缺血中高危风险的患者P2Y12受体抑制剂推荐首选替格瑞洛 NSTE-ACS患者患者PCI围术期抗血小板治疗围术期抗血小板治疗推荐推荐类别类别等级等级所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100300mg，并长，并长期期100mg/d维持维持IA在阿司匹林基础上在阿司匹林基础上加加1种种P2Y12受体拮抗剂，受体拮抗剂，并

41、维持至少并维持至少12个月个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替替格格瑞瑞洛洛：负负荷荷剂剂量量180mg，维维持持剂剂量量90mg、2次次/d。所所有有无无禁禁忌忌证证、缺缺血血中中-高高危危风风险险（如如肌肌钙钙蛋蛋白白升升高高、包包括括已已服服用氯吡格雷）的患者用氯吡格雷）的患者，建议，建议首选替格瑞洛首选替格瑞洛IB氯氯吡吡格格雷雷：负负荷荷剂剂量量600mg，维维持持剂剂量量75mg、1次次/d。用用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者IB需早期需早期行行PCI治疗时，治疗时，首

42、选替格瑞洛，次选氯吡格雷首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB对缺血对缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗1年年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变的患者，不推荐行未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理预处理IIIA目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志

43、，2016;44(5):382-400第27页/共42页STEMI：首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂，无禁忌证者推荐替格瑞洛STEMI患者患者PCI围术期抗血小板治疗围术期抗血小板治疗推荐推荐类别类别等级等级所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量100300mg，并，并长期长期100mg/d维持维持IA在阿司匹林基础上在阿司匹林基础上增加增加1种种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少受体拮抗剂，并维持至少12个月，个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替替格瑞洛：格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷

44、剂量无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量，维持剂量90mg、2次次/dIB氯吡格雷：负荷剂量氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量，维持剂量75mg、1次次/d，用用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB首次首次就诊就诊时时给予给予P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用时使用GPIIIaC转运行直接转运行直接PCI的的高危患者高危患者可可于于PCI之前使用之前使用GPIIIbB目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI

45、：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第28页/共42页以下ACS人群抗栓治疗推荐首选替格瑞洛1.糖糖尿尿病病患患者者：对对糖糖尿尿病病患患者者，抗抗血血小小板板治治疗疗首首选选替替格格瑞瑞洛洛（负负荷荷剂剂量量180mg，维持剂量，维持剂量90mg、2次次/d）与阿司匹林联合应用至少与阿司匹林联合应用至少12个月个月。2.CKD患患者者：替替格格瑞瑞洛洛受受肾肾功功能能影影响响较较小小，因因此此，对对CKD患患者者，首首选选替替格格瑞瑞洛洛，且且无无需需调调整整剂剂量量；在

46、在接接受受透透析析治治疗疗的的患患者者中中使使用用替替格格瑞瑞洛洛经经验验较较少少，可选择氯吡格雷可选择氯吡格雷。3.复复杂杂冠冠脉脉病病变变患患者者：根根据据PLATO研研究究结结果果，对对ACS合合并并复复杂杂冠冠状状动动脉脉病病变变患者患者，首选首选替格瑞洛替格瑞洛。4.CYP2C19慢慢代代谢谢型型或或血血小小板板功功能能检检测测提提示示有有残残余余高高反反应应者者：如如无无出出血血高高危危因素，因素，首选首选替格瑞洛替格瑞洛。目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛CKD：慢性肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂

47、志，2016;44(5):382-400第29页/共42页中国ACS人群研究显示CYP2C19功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反应性，影响疗效研究纳入1016例接受药物洗脱支架治疗的ACS患者，随访1年。主要终点事件：心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中复合事件LiangZY,HanYaling,etal.EuroIntervention.2013Jul;9(3):316-27.doi:10.4244/EIJV9I3A53随访时间（天）随访时间（天）缺血事件生存率缺血事件生存率（%）功能正常等位基因功能正常等位基因缺失缺失1个功能等位基因个功能等位基因缺失缺失2个功能等位基因个功

48、能等位基因94.9%93.9%79.3%第30页/共42页中国人群中存在CYP2C19功能等位基因缺失比例高，约57%42.4%43.4%14.2%快代快代谢谢型型中中间间代代谢谢型型弱代弱代谢谢型型周健，等。中国临床药理学与治疗学。2007；12（2）：208-213应用PCR与DNA测序技术相结合的方法对283名中国汉族健康人进行CYP2C19基因多态性分析CYP2C19功能等功能等位基因缺失位基因缺失中国汉族健康人群中国汉族健康人群CYP2C19基因多态性情况基因多态性情况第31页/共42页PLATO遗传亚组：无论是否为CYP2C19功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致获益8.8%8.6%

49、06012018024030036002468101206012018024030036002468101211.2%10.0%心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)随机后时间(天)随机后时间(天)氯吡格雷组，功能缺失等位基因携带者(n=1,388)氯吡格雷组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,516)替格瑞洛组，功能缺失等位基因携带者(n=1,384)替格瑞洛组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,554)WallentinL,etal.Lancet.2010;376(9749):1320-1328PLATO遗传亚组：对PLATO中10285名

50、受试者提供DNA样本进行CYP2C19功能缺失或功能获得基因型检测及ABCB1单核苷酸多态性3435C-T检测，评估患者接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗12个月后主要终点事件发生情况。主要终点事件：心血管死亡、心梗或卒中。第32页/共42页抗凝治疗：SCAD高出血风险者推荐比伐芦定推荐推荐类别类别等级等级术中应用普通肝素术中应用普通肝素70100U/kgIB如有肝素诱导的血小板减少症，使用比伐芦定（一次性静脉注射如有肝素诱导的血小板减少症，使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后，随后1.75mgkg-1h-1维持维持至术后至术后4h）IC高出血风险患者，使用比伐芦定（一次性静脉注射高出