护理文书课件.ppt

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1、 护 理 文 书 转科的患者是否需要重新测量生转科的患者是否需要重新测量生命体征？命体征？n n转科的患者标注转科时间，无需再重新记录生命体征，测量体温的频次依据上一科室延续即可。关于体温单关于体温单n n体温超过37.5度，需要连测3天时间温直至正常后，改为每日测量一次。手术患者术后第三日最后一次体温大于37.5度，在继续测时间温。给予物理降温的患者在画体温的界面上，“舒张压”后面有“物理降温”，保存即可。一级护理的患者（除发热和术后三天内），无需测时间温。引流管的记录引流管的记录n n护理记录单引流管枚数记录在“病情观察及护理措施”栏里，“其他1”栏可记录管路名称。术前记录术前记录 n n

2、术前准备内容、给予指导、心理护理和功能锻炼内容（主要指甲状腺患者术前体位锻炼）术后记录术后记录 n n1）、第一次记录：麻醉方式、术式、护理级别、饮食、卧位，管路：引流管记录数量（两枚或两枚以上的管路），敷料情况有无渗出，开腹手术（腹带加压包扎保护切口）及安全措施。术后记录术后记录n n2）、2小时记录：术后指导、用药指导（抗炎、止血、对症治疗等）、心理护理、管路观察是否通畅在位。术后记录术后记录n n3）、16点交班前记录：敷料状况有无渗出、腹部情况（有无腹胀）、翻身（给予更换体位，减少局部皮肤受压，改善局部血液循环。）术后记录术后记录n n4）、17点接班记录：输液状况、管路观察、皮肤状况

3、，有无疼痛。n n5）、22点记录：有无腹胀、引流管颜色观察、切口敷料观察。n n6）、后夜记录：睡眠情况（是否入睡）或因腹胀腹痛未能入睡，静点是否结束。术后记录术后记录n n7）、晨起：记录体位变化（例：是否给予半卧位，利于引流或预防膈下脓肿；鼓励床上活动；预防下肢静脉血栓）、引流情况、排痰情况（给予患者叩背，给予患者有效咳嗽、咳痰指导，帮助患者有效排痰，排出痰液的性质和量；给予患者叩背，促进有效排痰）、皮肤护理、口腔会阴护理、切口敷料状况，有无疼痛及安全措施。术后记录术后记录n n8）、术后第一天记录：停一级护理改二级护理，停监测吸氧，有无腹胀或切口敷料有无渗出，鼓励患者床上或床边或离床活

4、动，告知家属预防坠床或跌倒。术后记录术后记录n n9）、体温记录：6点、10点、14点、18点，应与体温本一致。n n10）、变更医嘱记录：更改饮食给予饮食指导，停止胃管有无腹胀，停止尿管可否自行排尿，停止腹腔引流管局部敷料有无渗及引流管口有无疼痛，停管路拔出管路是否完整，肠蠕动恢复状况（排气、排便）。急诊入院一级护理病人急诊入院一级护理病人 n n入病室状态、阳性体征（可不比记录发生时间）、护理级别、卧位、皮肤状况、（有无自带引流管）引流状况，安全措施。n n病情变化随时记录，要与医生病程病情变化随时记录，要与医生病程保持一致。保持一致。相关疾病记录要点相关疾病记录要点n n甲状腺：n n1

5、）、术后6小时内 记录有无呼吸困难、颈部紧压感、烦躁、心率加快、发绀、声音嘶哑等不良反应；n n2)、术后6小时后 记录是否有呛咳、吞咽困难、颈部紧压感、烦躁心率加快、发绀、手足抽搐、面部、口唇周围麻木、声音嘶哑、音调降低等不良反应；n n3）、甲状腺危象：记录体温、心率、血压、呼吸等生命体征，意识状态，相应处置。相关疾病记录要点相关疾病记录要点n n乳腺：n n1）、术后6小时内 记录术侧上肢是否有肿胀、麻木感，术侧上肢制动、抬高患肢、避免抬高肩部，给予按摩术侧上肢，指导患者握松拳活动，前臂活动；n n2）、术后6小时后 功能锻炼指导，患肢活动指导。相关疾病记录要点相关疾病记录要点n n人肛

6、门：n n1）首次佩戴造口袋 遵医嘱给予造口护理，清洁观察造口黏膜红润周围皮肤完整，造口底盘及造口袋佩戴完好无渗漏；n n2）、拆造口周围油沙当日记录：观察造口及周围皮肤，更换底盘和造口袋并给予健康指导；n n3）、出院：患者今日出院，给予患者清洁造口及周围皮肤，更换底盘及造口袋，给予出院指导及饮食指导，定期复查。相关疾病记录要点相关疾病记录要点n n大隐静脉曲张：n n记录给予床档保护，抬高患肢，切口敷料，足背动脉搏动情况、皮温是否正常（足部血运状况），卧床期间做足背屈伸运动或给予按摩，促进血液循环，12小时后鼓励离床活动，促进下肢静脉血液回流，防止深静脉血栓形成，活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血。相关疾病记录要点相关疾病记录要点n n疝气：n n记录卧位，膝下可垫一软枕，降低切口张力，切口敷料、盐袋压迫，弹力绷带加压包扎（男性阴囊抬高阴囊是否有水肿），有无尿管（无尿管是否排尿）注意保暖防止受凉引起咳嗽，指导患者在咳嗽时用手按压刀口，保持大便通畅。相关疾病记录要点相关疾病记录要点n n动脉闭塞：n n术前患肢远端皮温皮色，注意保暖，头高脚底位，避免长时间站立或坐位不变，坐位避免交叉；n n术后观察皮温皮色感觉脉搏的强度，患肢保暖，患肢肿胀情况，引流管的护理，指导早起床上进行肌肉的收缩舒张运动。谢谢聆听！