心衰治疗及新进展资料.pptx

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1、定义心脏的生理功能：规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环的动力。心力衰竭（heart failure)：是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart failurecongestive heart failure）心功能不全（心功能不全（cardiac dysfunction)cardiac dysfunction)第1页/共59页病因一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、Vit

2、 B1缺乏二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流第2页/共59页诱因感染心律失常心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢第3页/共59页心力衰竭的类型一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特点收缩性、舒张性第4页/共59页心力衰竭的分级一、NYHA分级（1928）：级、级、级、级二、AHA（1994）：根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D第5页/共59页据纽约心脏依学会的心力衰竭分级NYHA NYHA NYHA NYHA：活动时无症状活动时无症状活动时无症

3、状活动时无症状NYHA NYHA NYHA NYHA：在中度活动可引起症状，体力活动能力在中度活动可引起症状，体力活动能力在中度活动可引起症状，体力活动能力在中度活动可引起症状，体力活动能力下降下降下降下降NYHA NYHA NYHA NYHA：轻度活动可引起症状，体力活动能力明轻度活动可引起症状，体力活动能力明轻度活动可引起症状，体力活动能力明轻度活动可引起症状，体力活动能力明显下降，显下降，显下降，显下降，NYHA NYHA NYHA NYHA：休息时有症状休息时有症状休息时有症状休息时有症状第6页/共59页心衰阶段慢性心衰的发生发展可分成：慢性心衰的发生发展可分成：A A、B B、C C

4、、D D四个阶段。四个阶段。提供了从提供了从“防防”到到“治治”的全面概念。的全面概念。不同于纽约心脏学会（不同于纽约心脏学会（NYHANYHA）的心功能分级，）的心功能分级，是两种不同的概念。是两种不同的概念。第7页/共59页阶段A 为为“前心衰阶段前心衰阶段”（Pre-Heart Pre-Heart FailureFailure），包括心衰的高发危险人），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。常，也无心衰的症状和（或）体征。这一阶段应强调心衰是可以预防的。这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积

5、极治疗治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病高危人群原发病 第8页/共59页阶段A 治疗措施 积极治疗高血压、降低血压至目积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应综合征等；有多重危险因素者可应用用ACEIACEI（aa类，类，A A级）；血管紧张级）；血管紧张素受体阻滞剂（素受体阻滞剂（ARBARB）也可应用）也可应用（aa类，类，C C级）。级）。第9页/共59页阶段B 属属“前临床心衰阶段前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart F

6、ailurePre-Clinical Heart Failure）。患者从无心衰的症状和）。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，（或）体征，但已发展成结构性心脏病，相当于相当于NYHANYHA心功能心功能级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展。级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展。这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。第10页/共59页阶段B治疗措施包括所有阶段包括所有阶段A的措施的措施ACEI、受体阻滞剂可应用于左室射血分数（受体阻滞剂可应用

7、于左室射血分数（LVEF）低下）低下的患者，不论有无心肌梗死（的患者，不论有无心肌梗死（MI）史（）史（类，类，A级）级）MI后伴后伴LVEF低，不能耐受低，不能耐受ACEI时，可应用时，可应用ARB（类，类，B级）级）冠心病（冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术（）合适病例应作冠脉血运重建术（类，类，A级）级）有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术（膜置换或修补术（类，类，B级）级）埋藏式心脏除颤复律器（埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于）可应用于MI后、后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大

8、于一年者级心功能、预计存活时间大于一年者第11页/共59页阶段C为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHANYHA、级和部分级和部分级心功能患者。级心功能患者。第12页/共59页阶段C治疗措施阶段阶段C C的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段A A的措施的措施并常规应用利尿剂（并常规应用利尿剂（类，类，A A级）、级）、ACEIACEI（

9、类，类，A A级）、级）、受体阻滞剂（受体阻滞剂（类，类，A A级）级）为改善症状可加用地高辛（为改善症状可加用地高辛（aa类，类，A A级）。醛固酮级）。醛固酮受体拮抗剂（受体拮抗剂（类，类，B B级）、级）、ARBARB（类或类或aa类，类，A A级）、硝酸酯类（级）、硝酸酯类（bb类，类，C C级）等可应用于某些选级）等可应用于某些选择性患者择性患者CRTCRT（类，类，A A级）、级）、ICDICD（类，类，A A级）可选择合适级）可选择合适病例应用病例应用第13页/共59页阶段D 为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，为难治性终末期心衰阶段。患者有进行

10、性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分 NYHA NYHA 级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.43.4个月。个月。第14页/共59页阶段D治疗措施阶段阶段D D的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段A A、B B、C C的措施，的措施，并可应

11、用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。血、肾功能不全等。第15页/共59页心衰治疗策略的演变(一)50年代80年代：纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”是经典的“心衰常规治疗”50506060年代年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率洋地黄；增强心肌

12、收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿利尿剂：大大改善水肿 60607070年代年代 血管扩张剂：降低后负荷血管扩张剂：降低后负荷阻断心衰的正反馈机制阻断心衰的正反馈机制CO CO 降低前负荷降低前负荷减轻肺淤血减轻肺淤血 70708080年代年代 cAMPcAMP依赖性正性肌力药（依赖性正性肌力药（inodilatorinodilator）受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 第16页/共59页心衰治疗策略的演变(二)90年代2001 年：修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环是心衰治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变导致

13、治疗决策改变：传统的心衰常规治疗(强心、利尿、扩血管)被新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代（包括ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂和地高辛）第17页/共59页心衰的治疗目的纠正血流动力学异常，缓解症状，改善生活质量防止和延缓心肌重塑的发展降低心力衰竭的病死率和住院率第18页/共59页 心力衰竭的一般治疗 去除或缓解基本病因手术修补或置换瓣膜，冠状动脉血管重建术，甲亢的治疗等。去除诱发因素感染、心律失常、贫血、电解质紊乱、肺梗死等改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性戒烟酒，减轻体重，控制高血压、高血脂、糖尿病，低脂/低盐饮食，每日秤体重，适当作动态运动。第19页/共59页心力衰竭的药物治疗 目

14、前肯定为标准治疗的药物目前肯定为标准治疗的药物利尿剂RAS抑制剂（ACEI ARB）受体阻滞剂洋地黄制剂第20页/共59页利 尿 剂对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少的组成部对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少的组成部分分利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用：利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用：（1 1）与任何其他治疗心衰的药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状）与任何其他治疗心衰的药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状 （2 2）利尿剂是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物）利尿剂是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物 （3 3）合理使用利尿剂是其

15、他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一）合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一 第21页/共59页利尿剂治疗的适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者。原先有过液体潴留者。NYHANYHA心功能心功能I I级患者一般不需应用利级患者一般不需应用利尿剂。尿剂。利尿剂一般应与利尿剂一般应与ACEACE抑制剂和抑制剂和受体受体阻滞剂联合应用。阻滞剂联合应用。第22页/共59页利尿剂应用注意事项在应用利尿剂过程中，患者出现低血压和氮质血症在应用利尿剂过程中，患者出现低血压和氮质血症如患者已无液体潴留，可能提示利尿过量、血容量减少，应减少利尿

16、剂剂量。如患者已无液体潴留，可能提示利尿过量、血容量减少，应减少利尿剂剂量。如患者有液体潴留，很可能提示为心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继如患者有液体潴留，很可能提示为心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。第23页/共59页对利尿剂抵抗的处理静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静滴（静滴（1 15mg/h5mg/h）。）。2 2种或种或2 2种以上利尿剂联合使用。种以上利尿剂联合使用。应用增加肾血流的药物：如短期应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多

17、巴胺或多巴酚丁应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（胺（2 25g/kg/min5g/kg/min）。）。第24页/共59页RAS抑制剂主要作用机制：主要作用机制：抑制抑制RASRASACEIACEI作用于激肽酶作用于激肽酶IIII，抑制缓，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平激肽的降解，提高缓激肽水平第25页/共59页RSA抑制剂治疗适应证：治疗适应证：所有左心室收缩功能不全（所有左心室收缩功能不全（LVEF40%LVEF225.2mol/L225.2mol/L（3mg/dl3mg/dl）高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L5.5mmol/L）低血压（收缩压低血压（收缩压90 mmHg90 mmHg

18、）第28页/共59页受体阻滞剂理论基础：理论基础：肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。慢性肾上腺素能系统的激活介肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，而导心肌重塑，而11受体信号转导的致病性明显大于受体信号转导的致病性明显大于22、11受体。受体。作用机制：作用机制：减低神经内分泌系统的活性，减少心肌缺血，抑制室性心律失常，使减低神经内分泌系统的活性，减少心肌缺血，抑制室性心律失常，使受体受体上调。上调。临床益处：临床益处：改善心衰患者的生活质量，增加运动耐量，提高射血分数，使心腔缩小，改善心衰患者的生活质量，增加运动耐量，提高射血分数，使心腔缩小，

19、改善所有级别心衰患者的生存时间。改善所有级别心衰患者的生存时间。第29页/共59页受体阻滞剂应用适应证所有所有NYHANYHA心功能心功能IIII、IIIIII级患者病情稳定，级患者病情稳定，LVEF LVEF 40%40%者，除非有禁忌证或不能耐受。应尽早开始者，除非有禁忌证或不能耐受。应尽早开始使用，在使用，在ACEACE抑制剂、利尿剂和洋地黄基础上加抑制剂、利尿剂和洋地黄基础上加用。用。NYHANYHA心功能心功能IVIV级患者，如病情已稳定，无液体潴级患者，如病情已稳定，无液体潴留，体重稳定，且不需要静脉用药者，可考虑在留，体重稳定，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下，由专科医师指

20、导下应用。严密监护下，由专科医师指导下应用。应注意：绝对不能作为应注意：绝对不能作为“抢救抢救”治疗应用于急性治疗应用于急性失代偿性心力衰竭，亦不能用于难治性心力衰竭失代偿性心力衰竭，亦不能用于难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者。力利尿者。第30页/共59页使用受体阻滞剂注意事项1.从极小剂量开始，逐渐增加剂量；从极小剂量开始，逐渐增加剂量；2.2.在已用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的基础上使用；在已用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的基础上使用；3.3.治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息心率不宜小于治疗宜个体化，以达到最

21、大耐受量，但清醒静息心率不宜小于5555次次/分；分；3.3.用药过程中严密观察心功能、血压和心率。用药过程中严密观察心功能、血压和心率。4.4.应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化。应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化。第31页/共59页洋地黄类药物洋地黄类药物长期应用可改善症状、减少住院率，但长期应用可改善症状、减少住院率，但不增加患者的生存率不增加患者的生存率(DIGDIG试验，试验，19971997年年)。治疗适应证治疗适应证各种中、重度收缩性心力衰竭各种中、重度收缩性心力衰竭心衰伴室上性快速性心律失常心衰伴室上性快速性心律失常 房颤、房扑伴快速心室率房颤、房扑伴快速心室率 阵发性室上

22、性心动过速等阵发性室上性心动过速等第32页/共59页洋地黄的常用制剂及选择洋地黄的常用制剂及选择快速作用类：快速作用类：适于急性心衰和慢性心衰加重时适于急性心衰和慢性心衰加重时 西地兰西地兰 0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次次 IVIV 24 24小时总量小时总量0.8-1.2mg0.8-1.2mg 毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙 K 0.125-0.25mg/K 0.125-0.25mg/次次 IVIV 24 24小时总量小时总量0.5-0.75mg0.5-0.75mg缓慢作用类：缓慢作用类：适于中度心衰的维持治疗适于中度心衰的维持治疗 地高辛（地高辛（DigoxinDigoxin）0.

23、125mg-0.25mg Qd0.125mg-0.25mg Qd第33页/共59页心力衰竭的其他药物治疗醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：对对NYHANYHA心功能心功能IVIV级心级心衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d20mg/d。心力衰竭患者对心力衰竭患者对受体阻滞剂有受体阻滞剂有禁忌禁忌证时，证时，ARBARB与与ACEACE抑制剂可合用。抑制剂可合用。第34页/共59页非洋地黄类强心药物肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺（多巴胺（2g/kg.min)2g/kg.min)、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力

24、农氨力农、米力农 它们均通过增加心肌细胞内的环磷酸腺苷（它们均通过增加心肌细胞内的环磷酸腺苷（cAMPcAMP）浓度起到加强心肌收缩力）浓度起到加强心肌收缩力的作用，故统称为的作用，故统称为cAMPcAMP依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药第35页/共59页cAMP依赖性正性肌力药的使用原则只能短期使用：只能短期使用：短期使用疗效肯定。但长期使用时，由于增加心肌钙负荷，损害心肌，短期使用疗效肯定。但长期使用时，由于增加心肌钙负荷，损害心肌，反而增加患者的死亡率。反而增加患者的死亡率。仅适于重度心衰：仅适于重度心衰：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性对心脏移植前的终末期心力

25、衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭，可考虑短期支持应用心力衰竭、以及难治性心力衰竭，可考虑短期支持应用3 35 5天。推荐剂量：多巴酚丁天。推荐剂量：多巴酚丁胺胺2 25g/kg/min5g/kg/min；米力农；米力农50g/kg50g/kg负荷量，继以负荷量，继以0.3750.3750.750g/kg/min0.750g/kg/min。第36页/共59页急性左心衰竭严重程度分级（1）1.Killip1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。临床和血流动力学状态来分级。分级分级 症状与体征症状与体征级级无心

26、衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤线胸片有肺淤血血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下肺（超过肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm 90 mm HgHg）、紫绀、出汗、少尿）、紫绀、出汗、少尿第37页/共59页急性左心衰竭严重程度分级（2）2.Forrester2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室护室和

27、有血流动力学监测条件的病房、手术室内。内。分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组织灌无肺淤血，无组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级级181836.736.7无肺淤血，有组织灌无肺淤血，有组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组织灌有肺淤血，有组织灌注不良注不良第38页/共59页急性左心衰竭严重程度分级（3）3.3.临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级

28、干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有第39页/共59页急性心衰的治疗治疗目标治疗目标 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。第40页/共5

29、9页急性左心衰竭的药物治疗（1）（一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。定性心绞痛所致的急性心衰患者。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤适用于急

30、性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。血以及容量负荷过重的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）第41页/共59页药物治疗（2）（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 (1)(1)硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据类，证据强度强度B B级）级）(2)(2)硝普钠硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及

31、伴心原性休克患者。适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）第42页/共59页急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物心衰标志物B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-NT-proBNPproBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。临床意义：临床意义：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L

32、100 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性，心衰可能性很大，其阳性预测值为很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显气急患者，如。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰

33、临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP水平又显著增高者属高危人群。水平又显著增高者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良提示预后不良。第43页/共59页 BNP：基础研究到临床应用BNPBNP的强大的利钠，利尿，扩血管，降低血压，抑制RASRAS系统以及改善心肌重塑的作用心衰诊断、治疗及评估预后方面的研究第44页/共59页 CHF CHF患者血浆BNPBNP浓度升高，与心衰严重程度呈正比。判定CHFCHF程度强于LVEFLVEF，可用于门急诊心血管

34、病人诊断、鉴别诊断。BNPBNP与心衰严重程度第45页/共59页目前临床使用的目前临床使用的BNP制制剂剂 20012001年上市强生公司的Natrecor Natrecor （奈西立肽）20052005年上市的新活素（国产的奈西立肽）20062006年上市的心脉隆注射液（复方多肽）第46页/共59页非药物治疗（1）（一）主动脉内球囊反搏（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABP）适应证：适应证：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；且不能由药物治疗纠正；（2 2）伴血流动力学障碍）伴血流动力学障碍(如机械并发症）的

35、严重冠如机械并发症）的严重冠心病；心病；（3 3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。）心肌缺血伴顽固性肺水肿。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）第47页/共59页非药物治疗（2）（二）机械通气（二）机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率频率25 25 次次/min/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。竭患者。2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气

36、 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。中毒并影响到意识状态的患者。第48页/共59页非药物治疗（3）（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用：出现下列情况之一时可以考虑采用：（1 1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2 2）低钠血症（血钠）低钠血症（血钠110 mmol/L110 mmo

37、l/L）且有）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；两种情况应用单纯血液滤过即可；（3 3）肾功能进行性减退，血肌酐）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情或符合急性血液透析指征的其他情况。况。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）第49页/共59页心衰的非药物治疗包括心脏外科手术，使用埋藏式自动复律除颤器（AICD）、植入左心室辅助装置（LVAD）及双心室再同步化治疗

38、（CRT）等方法，这些治疗手段在一定程度上也可以缓解和改善症状。此外，尚有心脏移植、干细胞移植和心衰的基因治疗。第50页/共59页心衰的基因治疗 从20 世纪80 年代起，认为心衰的本质是心肌细胞中某些相关基因表达与调控异常,为此，经基因导入以延缓和纠正心肌组织中某些基因的改变,有可能使心衰治疗获得较大突破。但心衰的基因治疗尚处于发展的最初阶段（动物试验阶段），真正应用于临床治疗还有许多问题尚待解决。第51页/共59页52v近几年来，在国家政策的大力鼓励和扶持下，国内中医药厂家大力弘扬民族医学，在心血管领域开发出许多如芪苈强心胶囊、参松养心、通心络胶囊、芪参益气滴丸、参麦注射液、参附注射液确切

39、有效等的口服中成药和注射剂。为我们临床治疗心衰提供了多途径、多靶点的治疗方法。心衰的中医心衰的中医中药中药治疗治疗第52页/共59页已被以神经内分泌抑制剂为主的新的已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所取代：ACEI/ACEI/ARBARB、受体阻滞剂、利尿剂，受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛有时加用地高辛心力衰竭治疗模式的转变传统的心力衰竭常规治疗：传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007第53页/共59页54与洋地黄类药（地高辛

40、）对照，强心作用明显改善犬心衰模型血流动力学 （P0.05）显著增加左室心肌收缩力显著增加左室心肌收缩力(LVMCF)(LVMCF)与速尿对照利尿作用明显增加尿量，减少尿渗量 降低肾脏水通道蛋白2（P 0.01）尿量尿量尿渗量尿渗量与雷米普利对照抑制RAAS 明显抑制AngII（P 0.01）芪苈强心胶囊与四大类标准化治疗药物比较进一步明确其机制与-受体阻滞剂美托洛尔对照，抑制心室重构明显降低全心质量指数 及脑钠肽水平（P 0.05）通络干预刘建勋刘建勋,等等,疑难病杂志疑难病杂志,2007,6(3):141-143宋优宋优,等等.中国免疫学杂志中国免疫学杂志,2007,23:806-810李

41、佳等李佳等.中国实验诊断学，中国实验诊断学，2009，13（2）：）：170-172李彦红李彦红,等等.中国药物与临床中国药物与临床.,2009，9（8）：）：705-706第54页/共59页小结60%改善血流动力学延缓心室重构增加能量供给干预神经内分泌激活芪苈强心胶囊促进心肌细胞增殖具备治疗心衰四类西药的联合用药优势标本兼治慢性心衰治标治本第55页/共59页唯一国际注册循证研究证实疗效确切治疗慢性心衰的科技中药显著降低氨基末端B型利钠肽前体NTproBNP水平1改善明尼苏达生活质量评分2改善心功能提高左室射血分数3增加心衰患者6min步行距离4减少复合终点事件发生率5第56页/共59页小 结心衰治疗的需要综合性措施。强心、利尿、扩血管治疗仍为根本性措施。中医中药为心衰的治疗提供了一种新的多靶点、多途径、全方位治疗方法。第57页/共59页谢谢！谢谢！第58页/共59页谢谢您的观看！第59页/共59页