血栓性血小板减少性紫癜.pptx

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1、血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombotic thrombocytopenic thrombocytopenic purpura purpura，TTP)TTP)是一组较少见的微血管血栓是一组较少见的微血管血栓-出血综合出血综合征，临床常表现为征，临床常表现为“三联征三联征”或或“五联征五联征”等（其他等（其他如腹痛、如腹痛、视网膜玻璃等）视网膜玻璃等）。微血管病微血管病溶血性贫血溶血性贫血血小板减少血小板减少神经精神神经精神异常异常TTP+发热+肾脏损害三三 联联 征征五五 联联 征征第1页/共20页CASE1 CASE1 男男，7676岁岁，II

2、II型型糖糖尿尿病病2020余余年年，低低热热5 5天天，神神智智欠欠清清2 2天天入入院院。体体查查：T38.0,T38.0,BP120/60mmHgBP120/60mmHg，浅浅昏昏迷迷，颈颈无无抵抵抗抗，四四肢肢肌肌张张力力降降低低，皮皮肤肤无无出出血血点点，心心肺肺阴阴性。性。BS 7.6mmol/L;BS 7.6mmol/L;酮体阴性酮体阴性BR WBC 8.610BR WBC 8.6109 9/L,/L,HB 96g/LHB 96g/L,PLT 3510PLT 35109 9/L/LBUN 10.9mmol/LBUN 10.9mmol/LTBIL 23.5umol/LTBIL 23

3、.5umol/L头部头部CT:CT:阴性阴性TTPTTP？LDH LDH RET RET 外周血碎裂红细胞外周血碎裂红细胞 骨髓：红系骨髓：红系 ；DIC DIC全套：全套：阴性阴性处理：输注新鲜血浆处理：输注新鲜血浆300300mlml/d/d10d 10d 步行出院步行出院第2页/共20页CASE2CASE2 20042004年年国国庆庆节节，3434岁岁女女性性，XYXY医医院院诊诊断断ITP,ITP,激激素素治治疗疗无无效效，出出现现精精神神症症状状，拟拟诊诊“精精神神病病”。体体查查：神神智智欠欠清清，躁躁动动；皮皮肤肤散散在在出出血血点点，无无神神经经系系统统定定位位体体征征，其他

4、（）。其他（）。BR WBC13.610BR WBC13.6109 9/L,/L,HB 93g/LHB 93g/L,PLT 810PLT 8109 9/L/L TBIL 46.5umol/LTBIL 46.5umol/L BUN 7.6mmol/L BUN 7.6mmol/L头部头部CT CT 正常正常 ；骨髓红系；骨髓红系 ，巨核，巨核 LDH LDH RET RET 外周血碎裂红细胞外周血碎裂红细胞 ANA+ENA ANA+ENA 阴性阴性 ；DICDIC全套：全套：阴性阴性TTPTTP 血浆置换糖皮质激素血浆置换糖皮质激素痊愈出院痊愈出院第3页/共20页发病概况发病概况Moshcowit

5、zMoshcowitz于19231923年首次报告。年发病率大约在2 28/8/百万人口。我院约1212例/年。多见于成人，特别是育龄期中年女性。分型：遗传性、获得性。获得性TTPTTP：特发性与继发性继发性：感染、肿瘤、妊娠、药物、骨髓移植、结缔组织病等。原发性：多数病例属此型。第4页/共20页发病机制发病机制终末小动脉与毛细血管形成广泛的透明血栓终末小动脉与毛细血管形成广泛的透明血栓（血小板血小板、vWFvWF、纤维蛋白原、纤维蛋白）、纤维蛋白原、纤维蛋白）血小板消耗性减少微血管狭窄，纤 维蛋白网RBC损伤、破碎组织器官损害与功能障碍继发出血微血管病溶血CNS异常、肾脏功能损害发热发热？第

6、5页/共20页血小板血栓形成本病发病的中心环节血小板血栓形成本病发病的中心环节 血管内皮损伤血管内皮损伤 vWF vWF（von Willbrandvon Willbrand因子因子,血管性血友病因子血管性血友病因子）异常异常 （超大分子量（超大分子量vWFvWF，ULvWFULvWF ）ADAMTSl3（vWFvWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶）缺乏或活性缺陷缺乏或活性缺陷 血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏 第6页/共20页第7页/共20页诊断诊断一一 目前目前TTPTTP主要为临床诊断（主要为临床诊断（5 5联征）联征）微血管病性溶血（微血管病性溶血

7、（100100）血管内溶血依据血片中的碎裂红细胞血管内溶血依据血片中的碎裂红细胞 1 1血小板减少（血小板减少（100100）PLTPLT常明显减少伴出血倾向，骨髓巨核细胞数常明显减少伴出血倾向，骨髓巨核细胞数正常正常 或增多，成熟障碍或增多，成熟障碍神经精神症状（神经精神症状（6363）头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、TIATIA、病病理征理征 特点：一过性、反复性、多样性、多变性特点：一过性、反复性、多样性、多变性 CT CT常阴性，常阴性，MRIMRI可能显示小灶脑梗塞可能显示小灶脑梗塞肾脏损害肾脏损害 （6767）蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 肾功能不全肾功能

8、不全发热发热 （2424）低中度低中度第8页/共20页第9页/共20页 二二 ADAMTS13ADAMTS13活性测定活性测定大部分获得性尤其是原发性大部分获得性尤其是原发性TTP ADAMTS13TTP ADAMTS13活性减低。活性减低。TTPTTP对对ADAMTS13ADAMTS13检测敏感，检测敏感，有学者认为有学者认为ADAMTS13ADAMTS13活性活性下降是下降是TTPTTP特征性标志，亦有人认为特征性标志，亦有人认为ADAMTS13ADAMTS13活性降低活性降低对对TTPTTP并无特异性（并无特异性（硬化病硬化病、尿毒症尿毒症、急性感染、弥漫急性感染、弥漫性血管内凝血、恶性

9、肿瘤性血管内凝血、恶性肿瘤）。TTP/HUSTTP/HUS综综 合合 症症，TTPTTP与与 HUSHUS（hemolytic-uremic hemolytic-uremic syndromesyndrome，溶血尿毒综合症溶血尿毒综合症）的区分一直有争议；的区分一直有争议；TTP TTP-神经系统改变神经系统改变/HUSHUS-肾衰表现肾衰表现第10页/共20页早期诊断早期诊断 当患者如出现不明原因的微血管性溶血性贫血当患者如出现不明原因的微血管性溶血性贫血和血小板减少，即使暂时缺乏和血小板减少，即使暂时缺乏TTPTTP诊断性试验时，应先诊断性试验时，应先拟诊拟诊TTPTTP并开始治疗。并开

10、始治疗。血小板减少症裂红细胞症乳酸脱氢酶血小板减少症裂红细胞症乳酸脱氢酶 也应初步也应初步诊断诊断诊断诊断TTPTTP；HUS?HUS?国内：在成年人表现于国内：在成年人表现于TTPTTP相似，处理基本相同。相似，处理基本相同。及早治疗，不必纠缠于二者之间的鉴别。及早治疗，不必纠缠于二者之间的鉴别。疾病鉴别疾病鉴别特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）EvansEvans综合征综合征PNHPNH系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮DICDIC、溶血尿毒综合征、先兆子痫、溶血尿毒综合征、先兆子痫、HELLPHELLP综合症综合症 第11页/共20页病因诊断药物自身免疫性疾病恶性肿

11、瘤感染：埃希氏大肠杆菌，HIV。由于治疗中会涉及到大量的供者，因此推荐对 每个患者进行乙肝、丙肝和HIV的血清学检测。第12页/共20页治疗治疗多数患者起病急骤多数患者起病急骤,病情凶险病情凶险,既往早期死亡率高既往早期死亡率高（9 95%1005%100）。血浆疗法后病死率为）。血浆疗法后病死率为10%10%20%20%。1 1 血浆置换血浆置换(PE)PE)为首选与主要治疗为首选与主要治疗 PEPE应在就诊应在就诊24 24 h h内安排。内安排。如果肾功能、意识障碍或昏迷应立即启用如果肾功能、意识障碍或昏迷应立即启用PEPE治疗。治疗。如如24 24 h h内患者不能得到血浆置换治疗内患

12、者不能得到血浆置换治疗,应先采取应先采取血血 浆输注（浆输注（PIPI）同时准备进行血浆置换。同时准备进行血浆置换。血浆置换疗效迅速，快者可在交换后几分钟内见血浆置换疗效迅速，快者可在交换后几分钟内见效，一般一周内均可见效，效，一般一周内均可见效，3 3周内可完全缓解。周内可完全缓解。死亡病例的一半发生在发病的头一周内。死亡病例的一半发生在发病的头一周内。第13页/共20页推荐具体治疗方案推荐具体治疗方案血浆置换量血浆置换量:新鲜冷冻血浆（新鲜冷冻血浆（FFPFFP）4060ml/4060ml/（kgkgd d）,1 1次次/天天,直至血小板恢复直至血小板恢复,血红蛋血红蛋白稳定白稳定,血清乳

13、酸脱氢酶水平正常血清乳酸脱氢酶水平正常,然后逐渐减少置换量然后逐渐减少置换量直至停止。直至停止。若无条件马上进行血浆置换若无条件马上进行血浆置换,可以进行输血浆疗法可以进行输血浆疗法,推荐推荐用量为用量为2040ml/(kg2040ml/(kgd)d)。对于遗传性对于遗传性TTPTTP的治疗主要以定期的治疗主要以定期(3(344周周)预防性输注预防性输注新鲜冰冻血浆为主。新鲜冰冻血浆为主。疗程：取得完全缓解后再持续疗程：取得完全缓解后再持续2 2天。天。第14页/共20页PEPE有效作用的可能机制有效作用的可能机制清除了血浆中的致病物质，如清除了血浆中的致病物质，如ULvWFULvWF、ADA

14、MTSl3ADAMTSl3抗体及抑制物、血小板聚抗体及抑制物、血小板聚集因子等。集因子等。补充血浆中缺乏的物质：如小分子量补充血浆中缺乏的物质：如小分子量vWFvWF、ADAMTSl3 ADAMTSl3、PGI2PGI2等。等。本疗法所用的血浆量远比单纯输注血浆大，也可能为疗效优越的原因。本疗法所用的血浆量远比单纯输注血浆大，也可能为疗效优越的原因。第15页/共20页2 2 辅助治疗辅助治疗糖皮质激素糖皮质激素:糖皮质激素对糖皮质激素对TTPTTP疗效不明确。推荐剂量疗效不明确。推荐剂量为甲泼尼龙（为甲泼尼龙（2 200 mg/d 00 mg/d）或地塞米松（或地塞米松（1015mg/d 10

15、15mg/d）,静脉注射静脉注射3535天天,后过渡至泼尼松后过渡至泼尼松1 1mg/kg/dmg/kg/d口服，病情口服，病情缓解后停药。缓解后停药。特发性特发性TTPTTP：VCRVCR每隔每隔3 34 4天给予天给予1 1mgmg长春新碱，总数长春新碱，总数为为4 4次；或环孢素、次；或环孢素、CTXCTX等其他免疫抑制剂。等其他免疫抑制剂。抗凝及抗血小板聚集药抗凝及抗血小板聚集药-临床应用中存在争议。临床应用中存在争议。输红细胞，叶酸输红细胞，叶酸 ，抗感染。，抗感染。第16页/共20页难治性难治性TTPTTP难治性TTP可定义为：持续性血小板减少（血小板计数 100109/L）或每日

16、血浆置换连续7天后LDH仍然升高。冷上清、S/D 血浆、亚甲基兰（MB）处理过的FFP、强化血浆置换疗法即12小时内置换一次或用双倍体积置换也用于难治性TTP的治疗。抗CD20单抗；大剂量丙种球蛋白静脉输注未见有效报道；脾切除术：疗效不确切。另外个案报道认为,输血小板后病情会突然恶化,但当出现大面积出血时不应限制输血小板。第17页/共20页复发的问题复发的问题80%以上缓解。随访TTP患者10年以上，36%的患者复发。所有的患者应警惕复发的可能性，一旦出现复发的症状应及时就诊进行治疗。ULvWF与病情间歇性有关，目前还不可能确定患者复发的风险性。可选择抗血小板药物预防。阿司匹林和/或双嘧达莫。

17、第18页/共20页特发性、药物性、妊娠合并特发性、药物性、妊娠合并TTPTTP患者患者ADAMTS13ADAMTS13重度减低重度减低伴抑制物，对伴抑制物，对PEPE有效，预后良好。有效，预后良好。恶性肿瘤相关性恶性肿瘤相关性TTPTTP和骨髓移植后相关性和骨髓移植后相关性TTPTTP的治疗的治疗 血浆置换无效，预后不佳，可以考虑使用蛋白质血浆置换无效，预后不佳，可以考虑使用蛋白质A A柱状柱状免疫吸附免疫吸附 。重组重组ADAMTS13ADAMTS13可作为先天性或无抑制物的获得性可作为先天性或无抑制物的获得性TTPTTP患患者的选择治疗。者的选择治疗。对于存在高滴度抑制物的对于存在高滴度抑制物的TTPTTP患者则需加强免疫抑制治患者则需加强免疫抑制治疗。疗。第19页/共20页感谢您的观看！第20页/共20页