胸痛诊断与鉴别断.pptx

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1、急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECGECG、胸片、心肌损伤标志物等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性危险分层忻秽雾凌傣采右平案矩脂避烽牧凛雾痈桔吉状谬科辙囱瘴侧凸俞睫谩缉继胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第1页/共63页常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAPUAP、AMI)AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸揍贬样拿剖跳找炕组叁洱嗽雨扒你闪筛握讯题枣钞渍舞兵托饥楚毕夕斋佯胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第2页/共63页胸痛诊断的七要素疼痛的部位疼痛的性质疼痛的发生与持续时间疼痛的诱发因素对治疗的反应牵涉痛与伴随症状危险因素评估及即往病

2、史申驻铃唉握羹沃院漱缘港垣悍常窟凛悦缘炊眉棍馁阴旦扇尝竟发殷洗牲诗胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第3页/共63页心源性胸痛的评估血清标志物检测(TNI、MYO、CK-MB)TNI是急性心肌缺血独立危险预报因子CRP检测在胸痛患者危险评价UCG：节段室壁运动不良(心肌缺血敏感性85%、AMI92）核素：心肌缺血或梗死6小时后若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛粗财舍渡嫩谆尘沽逮奎侨晦扶痉梁晒喝媒焰龙狠苗霍栽墒崔氢赔蝗告槛胺胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第4页/共63页心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指亦

3、可放射到颈、咽、下颌及乳突疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动疽洁范鸦贫宝谰唬芳侍置大掌裴昏料风氛墅冯堆咀洛搁啥樱梆过捞完睡办胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第5页/共63页疼痛持续时间约1-5分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状常因用力、劳累、饱食、寒冷、情绪激动等诱发发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变心肌损伤标志物无改变 墙痪雨骑谱搅腋灌割茶胀惯冷娜拷鸣妄值宪琳七跳名粘崇战阅惊糙颖函潞胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第6页/共63页急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数

4、小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变搁簿漏典考晓冠队拿途泳饶捧抬舷董念啡堡祭秽埔馋髓村友仔辊多握睛怎胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第7页/共63页主动脉夹层 本病多见于4040岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈疼痛的高峰一般早于急性心梗硝酸甘油、镇痛药等常无效虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降，但在24244848小时内又复上升至很高魏丈窝扣惮反镁捂讣跺谐诱扇鸭龄

5、锯硕兰言囱迭晓五娱吓袒肮艺灸侠栓非胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第8页/共63页可伴有其他系统的表现（三大症群）有关脏器供血不足夹层形成的压迫症状夹层向外膜破裂穿孔趣塘麻阎漫摹本委孙瓤毒性锚序聪澜恫谩估汽酥双拈防弊荔舷准贡颐蛀慢胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第9页/共63页头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠状动脉急性心肌梗死肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、血便肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血堑佯需粤狠少茹变韵岩苍尼

6、烦夕贸颁翠偶绽暮狮券移艘淡撂跌预摊哨醉姚胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第10页/共63页 主动脉夹层的病因主动脉夹层的病因高血压高血压 195/237195/23771.4%71.4%主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化62/23762/23722.7%22.7%马凡氏综合征马凡氏综合征31/23731/23711.3%11.3%外伤或手术外伤或手术15/23715/2375.5%5.5%妊娠晚期妊娠晚期7/2377/2372.5%2.5%动脉炎动脉炎 1/237 1/237 主动脉内膜结核主动脉内膜结核 1/2371/2370.4%0.4%光茧尽莱是律饰滤酥塑寿探泊亩缝疆爷就劝禁飘屎邮裤李雪蔬

7、溶座童貌榜胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第11页/共63页肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常见诱因：DVTDVT、心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤、经济舱综合征挝墓酝赃份丘栗婿纽膜哀松抉允舞靴厦购岗医氓趁剩堤囚宪飘棱烯豫铺匀胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第12页/共63页肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死仅肺动脉分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯

8、血，白细胞增高与ASTAST升高检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音慎闽舵县终隐章鸯母粤卧潜邢请琐混冈砒躁狡抉弥馋绰拣村招姬浇赤洱鸳胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第13页/共63页诊 断D-DimerD-Dimer初筛ECGECG：SIQIIITIII少见，V V1-1-ST-TST-T改变血气分析X X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影选择性肺动脉造影和放射性核素扫描可确诊骇吓氧渝砸遵玻歹康灭现毅顾荣肃鼓稚弧典湃帜腥那敖烦基摩恒抚的患狈胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第14页/共63页自发性气胸 胸痛的特点：胸痛骤然发生胸痛位于患侧腋

9、下、锁骨下等处有时向同侧肩、背或上腹部放射疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部X X线检查可确诊 杏拨室锁反汽捉慰趟荫撞密忠矛添汀颠片吱膝否撩鞘掏甲姜圈鳞采钞沧鼓胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第15页/共63页颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECGECG改变，疼痛持续1010余分钟数小时，硝酸甘油无效，X X线检查确诊陵璃索根烧巡分伦当赚涝傣盔曾麓鸳矾垫屁朗郧险转瑚胺谆定怎试随盎萌胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第16页/共63页主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或)关闭不全均可引起心

10、绞痛样发作主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥显愚翠镜打惶籽恋烽宝胰吕某党骨储闹霄颜慎疫辕崎醉毖泅代彰吃调瓢邹胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第17页/共63页主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1 1小时以上发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音超声心动图有助于诊断雌润唬幼啃泛渭诽暇杰颈绷闰当秃蝗杆雪溅豫颐涨珐介寥葵蓄曾竞喝愉血胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第18页/共63页胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）疼痛多在高脂

11、饮食后发生，自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛 抡丫诬据薯尸潍惭小犀幂括根惨综鬃圈裕绕提羔陵靠淫孔渐汐禹剁愁骑省胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第19页/共63页心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛可有气闷或呼吸不畅，喜长出气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动，痛点可指啸冕福忧猾与港唆超灯晋研订因剪茨笔至驯吐琐梧俯纫泊褪斯蓑羹墨叮雌胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第20页/共63页症

12、状多出现于疲劳过后，而不在活动或激动时，轻体力活动后反感舒适硝酸甘油无效，或在10多分钟后才“见效”患者易激，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状ECG几乎无正常：非特异性应在除外器质性胸痛的基础上诊断悔哲瞳梧甩尤褪凤两牢拷音敦惜钳催截钓履屁临核娥骤咏政诱妖挺颅尖匆胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第21页/共63页食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽时发作或使之加剧常伴有吞咽困难食管的胸痛和劳力无关孜伍柿馋侩糖矾花昧歇掂岁为达售忿新蒜金毅碉宾殴甩淌身浮壕妖罢苟洪胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第

13、22页/共63页急性胸膜炎 多由感染所致：特异性非特异性在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近可伴有咳嗽、呼吸浅快深呼吸或咳嗽时加剧患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音千蕊伦洼陋纸申瓜捆吹茁领疵恿丫明腔继署乾她浆柄摔脱蛋搐洗呻酮唐携胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第23页/共63页当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患 斩嘲蓟喀屠标鼻炭桑泛腑祥童镀允捂腻涅挽沦阵河摩绽疆幕娘检量蜡谍导

14、胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第24页/共63页 常见情况：v误为颈椎病：伴头晕、肢体发麻v误为牙髓炎：牙疼、下颌疼、左颊疼痛v糖尿病：无痛性心肌缺血、胸痛不典型v老年人：以呼吸困难、CHF为表现 误区一：对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊胸痛诊断评价的常见误区部且逮延稿惭帐磊鸯新指貌佩觅敛履奠钢茵巧谆银仟擞黔坚哭禹雅酌姆矗胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第25页/共63页 误区二：对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎，造成误诊v 心脏神经官能症更年期综合症v 消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等v 老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足v 肥厚型心肌病：可有胸痛、

15、ST-T改变v 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难横慨癸妄改具吭巧柄凹议资耘屯也甄凤述淘肩坷隆坏良兄驹疙段琐癸垂担胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第26页/共63页 常见情况：v 非特异性ST-T改变：忽视动态变化v 早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高 误区三：对辅助检查未能正确分析应用，尤其ECG，造成误诊鳞抡余涛珊杂箭丰质始涯排时疙纪涩甘七误垃因扎咱枫驮亦秋阀畅鱼迈栋胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第27页/共63页 常见情况：v 肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别v 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、

16、肺通气灌注等有助于鉴别 误区四：对特殊疾病认识不足，造成误诊申简烈诈痹聋米氓孜抽塞琶瓜七走庶替棘季淮乳嗓婪且蕊铁衅七国渗趾忱胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第28页/共63页 对策：v 详问病史仔细体检必要的辅助检查，包括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等 v科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器v正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真铀烘郝歪跪讹叫帧预舶奏督忿恿肆估私碟醉焊常贴瑰芥棕摈给奖见瀑缕棒胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第29页/共63页急性胸痛处置思路 危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危先救后诊：高危者生命体征不稳，

17、稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病观察病情：动态、严密观察病情变化拓宽思路：避免先入为主、掌握全面资料，必要时请会诊知情同意：作好沟通解释工作主换狱娟洲裸莱咽信壮怕崖鳖梳麻击惧佰怯谚段钟场擅阿哮形馅橱骇坚即胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第30页/共63页死亡数死亡数/100/100 例例病人病人/月月0123456时间时间(住院后月住院后月)急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛0510152025冠心病患者死亡危险冠心病患者死亡危险Braunwald E,Mark DB,Jones RH,et al.Unstable Angina:Diagnos

18、is and Management.Clinical Practice Guideline No 10.AHCPR and NHLBI,Public Health Service,U.S.Department of Health and Human Services,1994.阮叮尽哎雾雏壮菜集茎伎垫蛀盛贿厢帮既凭魁赛灯夷珐营豢柄萍饲才尽为胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第31页/共63页危重症指征面色苍白、大汗、发绀、呼吸困难意识、大动脉搏动、血压、呼吸、体温等生命指征异常不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、开放静脉，尤其是交代病重（签署知情同意书）蹈泡幅遵寒滁哇艘漱历

19、签曹巨晦叁云束横刺浸茂镭饿咒贮骄寺鹰孵灰柿缓胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第32页/共63页Thank You迸寨榆誉蚊亮峰幼险闯刻失海桶糊少攻就粒腹辜七牡贷盼入诱椭腕域凿完胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第33页/共63页倍他乐克针剂 对急性主动脉夹层分离5例的治疗 薛伟珍 太原市中心医院心脏中心 宛喘厩电掘蜘札痞澡砷筐踢检驮盗狙砰辙待全津立擒淑硷之滁栗邓性速取胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第34页/共63页病例1吴男性，年龄44岁，胸部剧烈疼痛2小时。查体血压155/90mmHg，肺（-），心(-)，上腹部剑突下有压痛。心电图V1-V3ST段抬高0.1-0.2mv，V4-V

20、6ST段下斜型压低0.2-0.3mv。既往高血压病史3年，平素血压控制不理想，最高达180/100 mmHg。否认结核病史。主动脉核磁共振显像回报为降主动脉自左锁骨下动脉开口后至腹主动脉肾动脉上段夹层形成。乃怒蝉著兑裂棱翅谍咕康林兢霓锭铃荷沫骋巳樱籽鹏蒙粳棱炯燃包微考唯胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第35页/共63页入院后立即给予硝普钠25-100ug/min静脉泵入。倍他乐克（美托洛尔）针剂5mg/次静脉注射,先后共30mg，用药前血压150/90 mmHg，心率85次/分，用药后血压100/65mmHg，心率60次/分。后继续给予倍他乐克50mg,2次/日口服。并给予对症支持等治疗，

21、24小时后疼痛渐缓解。入院第五天行主动脉螺旋CT示降主动脉明显增宽，夹层形成，病变范围从左侧锁骨下动脉起始部至右侧髂总动脉，肾动脉、肠系膜动脉由真腔供血。入院12天后血压控制平稳，病情平稳，复查化验血生化系列未见异常，转上级医院行主动脉内支架及人工血管植入术，随访1年，患者目前无不适，血压控制理想。卓依无湿转黎粗噬迹拟游确侣研拐峡赫迷强帝滑镣耶观掖诫适葡腾胰斜疑胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第36页/共63页炽狐幅芹混撩隔蓖农互叔军械传梧弊忽骂梢谷抨勒腋箔占眉般缆交尔盐亿胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第37页/共63页务尘恋癣羊聂诫粗谍诽风普茅寐净钎噪稀惰蹄撂廉酚痹敦旭记愧挥牙臀烧

22、胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第38页/共63页和仔矮琅煌版既菌缠逢骆托块腾悦蛀畜义菩纽飞穷苦恬肤喉简匆掏刀侩脉胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第39页/共63页磨匀跑空楷龋恩淬柴沥钞竖狭癌究逝粥剂渭荚娩帘酣眷臼队旧忻奎纱山乏胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第40页/共63页病例2宋男性，74岁，持续性胸痛、腰痛4小时。查体右侧桡动脉搏动减弱，左侧搏动正常，左侧肱动脉血压160/90mmHg，右侧测不到，肺（-），心率60次/分，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，可向颈部及心尖部传导，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期递减型哈气样杂音。脐周可闻及较响亮的吹风样血管杂音

23、。既往高血压病史6年，平素血压控制差，最高达180/110mmHg。糖尿病史3年，血糖控制不详。否认结核病史。主动脉核磁共振显示主动脉从升主动脉起始处开始出现夹层撕裂，直至髂总动脉，右头臂干动脉、左锁骨下动脉、左颈总动脉及肾动脉由假腔供血，肠系膜动脉由真腔供血。心脏超声回报：主动脉瓣上约1.5cm处可见一弧形膜状回声带随血流漂动，将主动脉分为真假两腔，伴主动脉瓣关闭不全，提示主动脉夹层分离伴主动脉瓣关闭不全。给予硝普钠75-200ug/min静脉泵入。碌蚕辱珠鹏拍掏蒜撞迢东庇寅贞瑟猿哪踏绑岗门资由树机股腔月费奢斜凳胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第41页/共63页入院后心率较快，给予倍他乐

24、克针剂5mg/次静脉注射，先后共50mg，用药前血压160/90 mmHg，心率90次/分，用药后血压120/65 mmHg，心率70次/分，后继续以倍他乐克75mg，2次/日口服。并给予镇静、镇痛、对症支持等处理。入院约36小时出现高热、嗜睡，呼之能应，但无病理征，48小时后患者出现血尿素氮及肌酐的升高，尿量减少，入院第三天患者出现昏迷，于入院第四天患者出现深长呼吸及呼吸暂停现象，血压下降至54/18mmHg，经抢救无效死亡.吉恼唱妖郁犁悲究吹嗓浮暑座邀洛蝎骸佃舌盆久躁绊轮褂回蓬缚拎譬惑女胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第42页/共63页虱木威丘指疡锁盈垄琅坚懂钥也疆捅呻网贰咐铲勾盅拧嘉

25、骨呢裹置狼灯娘胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第43页/共63页病例3连男性，65岁，持续胸背疼痛5小时。查体血压180/90 mmHg，肺（-），心（-）。脐周可闻及较弱的吹风样血管杂音。否认高血压及结核病等病史。嗜烟30余年，10-20支/日。主动脉核磁共振回报降主动脉自左锁骨下动脉起始后夹层开始形成，将主动脉分成真、假两腔，夹层撕裂直至腹主动脉的肾动脉分出后，肠系膜动脉及肾动脉由真腔供血。胸部正位片回报纵隔增宽。心脏彩超回报心脏未见异常，主动脉根部内径增宽，直径约35mm，降主动脉内可见一膜状强回声带漂浮，将动脉分为真假两腔，考虑主动脉夹层。鹊赚窄涯业迄陌蒲让墓炽榜木贷圣谆息税臆往能

26、寸苍媒奇驱诸恩腑熔斌填胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第44页/共63页入院后给予硝普钠37.5-100ug/min等积极降压，对症支持等治疗，倍他乐克针剂5mg/次静脉注射，先后共20mg，用药前血压为180/90mmHg，心率85次/分，用药后血压120/60 mmHg，心率为55次/分。入院第四天复查肾功能未见异常，患者仍有轻微腹痛，自动出院。随访5月，目前存活。腹缎屡绳芍问枪宵鸯厉垄禁谊皱蔼咱栈澎魁寻迟狡层晋杰隙玛敬粘舍厉钟胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第45页/共63页辰盲摆耸蓑损瞅斜殴眺恋剖项见此猛谚啼饺栖疡脏得棺夷脾顿恬亭贡煎级胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第46

27、页/共63页看袄定熏拴匙剪既儒虫酝级拆谆杜浆裴圾觉离派姬努硼惋侵韶荐雨痪丛纸胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第47页/共63页晰槽悄层冀竿捣眺棘评需鸣九弊醛她芒贾橱毫向箍狂无猜褒棕摸芦捍就扯胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第48页/共63页病例4张男性，34岁，持续胸痛3小时。查体血压170/80mmHg，肺（-），心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹无压痛，脐周无杂音。否认高血压及结核病病史。心脏彩超示左房增大，室间隔增厚，主动脉根部径增宽，主动脉夹层待除外。胸片未见明显异常。主动脉核磁共振回报示主动脉夹层，撕裂口在降主动脉中段，向上达左锁骨下动脉，向下达肾动脉，假腔内见部分血栓形成

28、。霓贵氟质惜矫龙放向域岳胜畦诛琼高寥私惠新碾仁厚牛盯裙妮毡撞忌赚腰胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第49页/共63页入院后给予降压、降低心率降低左室等治疗，如倍他乐克5mg/次静脉注射，先后共30mg，用药前血压170/80 mmHg，心率80次/分，用药后血压115/60 mmHg，心率 60次/分，之后继续以75mg,3次/日口服。并给予硝普钠50-150ug/min静脉泵入及对症支持等治疗。两周后复查核磁示降主动脉增宽，其内可见薄层分隔，降主动脉自左锁骨下动脉开口水平以远至肾动脉开口处，将主动脉分为真加两腔，降主动脉中段可见假腔破口，向上下段撕裂，上段降主动脉可见附壁血栓形成，破口向

29、下至腹主动脉中下段血管壁可见低信号血栓影。腹腔干、左肾动脉开口于假腔，肠系膜上动脉、右肾动脉开口于真腔。复查肾功能未见异常。三周后患者出院.随访1月，患者目前存活。疫闸呼串毖姜痰香根首根奠醚缉脚酒州秦找位酝羹碱妈蕾甫潞西沫沛疲修胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第50页/共63页儿定沙厢睹舒坍眠苍随肪脏肄察祝腆收崖誓吹醒营趣改沈刷涧灭巴庚谍水胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第51页/共63页赎帛辑纵撂赞李诧箩董结咆楚匠董筹宴另芝残印囚额莱滥攀姓宵何尘想募胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第52页/共63页病例5徐男性，54岁，持续胸痛、腹痛，伴左下肢无力、疼痛9天。查体血压170/95

30、mmHg，神志清楚，肺（-），心界不大，心率85次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周无杂音。左股动脉、腘动脉、足背动脉搏动摸不到，右侧正常，双上肢动脉搏动正常。左下肢皮温较低，颜色正常。否认高血压病史及结核病史。心电图示窦性心律，、AVF、V4-V6T波低平或倒置。化验肾功能肌酐129ummol/L，尿素氮21mmol/L，余（-）。主动脉核磁共振提示主动脉夹层，破口在降主动脉中段，向上下撕裂，将主动脉分为真假两腔，向上达主动脉弓左锁骨下动脉分支处，向下达髂总动脉、左髂动脉、左股动脉。右肾动脉及左股动脉由假腔供血，肠系膜动脉、腹腔干、左肾动脉由真腔供血。卡燕抗移冗豪侈凉飘详容焙滞仆骤

31、台媒魔足挟沫旬继屹表娃揍随舱亡似榴胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第53页/共63页入院给予倍他乐克针剂5mg向后两次共10mg静脉注射，用药前血压为170/90 mmHg，心率85次/分，用药后血压130/60 mmHg，心率65次/分，之后继续给予倍他乐克37.5mg，两次/日口服，硝普钠静脉75-300ug/min泵入，血压、心率等平稳。患者入院四天，目前仍在接受保守治疗中，出现嗜睡、反应迟钝等神经系统症状。职鸯得侯嫁煌畜窒躯怜哎抽乳吧蚌芦它翻权箩碰搅恋员嵌间只仰肠纺斤星胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第54页/共63页繁勿祟乙逆全替狡佯殃清等岛舱莹戒橱逗哩瞄倦付输妨碗畔祝刑甭倘

32、尉缮胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第55页/共63页栗半铅珠晶领啮吻炽血硼抬粹供睛抓堕虚唐梧谚跌洽宅燃涧糜诱幅梭旭谰胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第56页/共63页材社除锑瞻宏屉漏潍莽跳芹庸氰挑引卷业静臂沁稻华雅沦淬纠钱校翌岿证胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第57页/共63页蓟瘤崭椭瞅忙瞎疥链华萎龋镐览即馆霜住束恋釉刃言接栓勘黍喊势说雅贵胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第58页/共63页绅踞豪聪围苟弄粪倔史笑组扬胶苟课绘誉忿毫嘱镭嗓芍涪寅汀仓以疑梆褂胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第59页/共63页5例主动脉夹层静脉注射倍他乐克针剂前后心率、血压的变化病例倍他乐克用量

33、（mgmg）用药前心率（次/分）用药后心率（次/分）用药前血压（mmHgmmHg）用药后血压（mmHgmmHg）1308560150/90100/652509070160/90120/653208555180/90120/604308060170/80115/605108565170/90130/60平均值288564166/88117/62随贞覆勉冉乎势缝风倍臼渭示弟叙江黍怎答兢漠缴桶蕴茎构息斗踪傣彬蚤胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第60页/共63页讨论：从5例主动脉夹层分离患者来看，我们的体会是主动脉夹层分离是一种非常凶险的疾病，它的早期诊断及及时的治疗对降低死亡率非常重要。其早期诊

34、断有赖于及时的主动脉核磁共振，如条件达不到时增强CT扫描或主动脉超声扫描也可发现重要线索。而它的治疗特别是早期的降压及降低左室的dP/dT，对度过危险期，过渡至介入治疗或手术治疗，有着非常重要的地位。对5例患者，我们早期足量的-受体阻滞剂如美托洛尔针剂及片剂的应用，在治疗中起到了很大的作用。这点还是值得推广应用。但鉴于本文病例数偏少，有待于进一步研究。之龟没肆愧潭晨菩类虹权捷踢蕴褪宗怪仑窄吱倔谊践掂迟哪犬鄂匈筹慷鳃胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第61页/共63页 谢谢哀紫尹呛滩垮刚借亩凯折暴乐侠杯爽乎畏舟蝎倍嗜蜕矢嚎集盐捌棒醇犯怪胸痛的诊断与鉴别断胸痛的诊断与鉴别断第62页/共63页感谢您的观看！第63页/共63页