湘南学院病理学肾小球肾炎文档资料.pptx

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1、第1页/共78页基本单位：肾单位 肾单位由肾小球和与之相连的肾小管构成。肾小球由血管球和肾球囊构成。血管球始于肾小球入球小动脉，进入肾小球后形成初级分支。初级分支再分支，形成20-40个毛细血管袢。第2页/共78页正常肾小球PASM染色第3页/共78页第4页/共78页肾小球超微结构模式图第5页/共78页v肾小球毛细血管壁为滤过膜，由内皮细胞、基膜和脏层上皮细胞构成1.内皮细胞（内皮细胞（Endothelium）：胞体布满）：胞体布满70-100nm窗孔，呈不连续状，细胞表面含大量带负电荷糖蛋白。窗孔，呈不连续状，细胞表面含大量带负电荷糖蛋白。2.肾小球基底膜（肾小球基底膜（GBM）：由胶原蛋白

2、、蛋白多糖、）：由胶原蛋白、蛋白多糖、层粘连蛋白组成，是血浆滤过的关键结构，表面有带层粘连蛋白组成，是血浆滤过的关键结构，表面有带有阴离子的蛋白多糖。有阴离子的蛋白多糖。3.脏层上皮细胞（足细胞）：胞体伸出足突，细胞表脏层上皮细胞（足细胞）：胞体伸出足突，细胞表面含一层带负电荷糖蛋白。面含一层带负电荷糖蛋白。第6页/共78页肾小球血管系膜:系膜细胞、系膜基质 将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能第7页/共78页滤过膜:内皮细胞；基底膜；脏层上皮细胞第8页/共78页第9页/共78页肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，蛋白不能通过。分子体积越大，通透性越小；分子携带阳离子

3、越多，通透性越强 脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性作用。基膜成分主要由脏层上皮细胞合成。第10页/共78页肾小球肾炎 简称肾炎，是指一组以肾小球损害为主的超敏反 应性疾病。临床主要表现:蛋白尿、血尿、水肿、高血压 肾小球肾炎分为 原发性：原发病变在肾小球 继发性：全身性或系统性疾病中出现的肾小球病变，如红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等。第11页/共78页一、病因与发病机制（一）病因肾小球性：肾小球基底膜抗原、肾小球性：肾小球基底膜抗原、肾小球内皮细胞抗原等肾小球内皮细胞抗原等 非肾小球性：细胞核抗原、非肾小球性：细胞核抗原、DNADNA抗抗原、免疫球蛋白等原、免疫球蛋白等生物

4、性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等非生物性：异种血清蛋白、药物和化学制剂内源性抗原外源性抗原抗原物质第12页/共78页（二）发病机制 肾小球基底膜抗原1肾小球原位免疫复合物形成 植入性抗原其它肾小球抗原2循环免疫复合物沉积 免疫复合物可沉积在内皮细胞下，基膜内，上皮细胞下或系膜区内。第13页/共78页第14页/共78页免疫荧光染色，连续的线性荧光第15页/共78页第16页/共78页免疫荧光染色，不连续的颗粒状荧光第17页/共78页肾小球肾炎发生中的炎症介质 1.补体的激活补体的激活 C3a和和C5a，C5b吸引中性粒细胞等聚集，释放溶酶吸引中性粒细胞等聚集，释放溶酶体酶，损伤毛细血管内皮和基膜体酶

5、，损伤毛细血管内皮和基膜 C3a和和C5a 促进组胺释放促进组胺释放 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 2.炎细胞及其产物炎细胞及其产物 中性白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、自然杀伤细胞和血小中性白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、自然杀伤细胞和血小板板 多种蛋白溶解酶、血管活性物质多种蛋白溶解酶、血管活性物质 变质、渗出变质、渗出和增殖和增殖 3.肾小球固有细胞及其产物肾小球固有细胞及其产物 肾小球固有细胞肾小球固有细胞 分泌多种介质分泌多种介质+粘附糖蛋白和基质粘附糖蛋白和基质 促进增生和硬化促进增生和硬化 多种炎症介质：白介素多种炎症介质：白介素1,6,8、蛋白酶、胶原酶、凝血及纤、蛋白酶、胶原

6、酶、凝血及纤溶因子、活性氧等溶因子、活性氧等 促进增生和硬化促进增生和硬化 第18页/共78页（三）基本病理变化（三）基本病理变化n肾小球细胞增多肾小球细胞增多n基底膜增厚和系膜基质增多基底膜增厚和系膜基质增多n炎性渗出炎性渗出和和坏死坏死n玻璃样变和硬化玻璃样变和硬化n肾小管和间质的改变肾小管和间质的改变第19页/共78页 肾小球细胞增多 系膜细胞 内皮细胞 上皮细胞 炎细胞浸润中性粒细胞 单核巨噬细胞 淋巴细胞第20页/共78页 基膜增厚和系膜基质增多 基膜本身增厚 内皮下、上皮下或基膜本身蛋白性物质沉积 结果：通透性增高，代谢转换率变慢 血管袢或血管球硬化病变累及系膜，系膜细胞增生，系膜

7、基质增多，严重时导致肾小球硬化。第21页/共78页 炎性渗出和坏死 中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出毛细血管壁纤维素样坏死，可伴血栓形成。第22页/共78页玻璃样变和硬化光镜（HE染色）：均质的嗜酸性物质堆积。电镜：细胞外出现无定形物质，成分为沉积的血浆蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基质。硬化：玻璃样变肾小球固有细胞减少甚至消失毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，胶原纤维增加，肾球囊脏、壁层愈合形成节段性或整个肾小球硬化。第23页/共78页肾小管和间质的改变n肾小管上皮细胞变性n肾小管管腔出现管型（蛋白质、细胞或细胞碎片浓聚形成）n肾间质充血水肿，少量炎细胞浸润。n肾小球发生玻璃样变和硬化时，肾小管可发生萎

8、缩，甚至消失。间质可发生纤维化。第24页/共78页（一）尿的变化1.少尿或无尿少尿：24h尿量400ml；无尿：24h尿量100ml2.多尿、夜尿和等比重尿 多尿：24h尿量2500ml3.血尿 血尿：1个RBC/HP肉眼血尿 0.1%的血液4.蛋白尿蛋白尿150mg/日；肾小球严重损伤3.5g/日 选择性蛋白尿：白蛋白等低分子蛋白，肾小球的电荷和大小选择屏障 损伤较轻 非选择性蛋白尿：球蛋白等大分子蛋白，肾小球的屏障损伤较重5.管型尿 透明管型(白蛋白)、颗粒管型(细胞碎片)、细胞管型(上皮细胞、红细胞、白细胞）（四）临床表现（四）临床表现第25页/共78页（二）系统性改变1.肾性水肿：血浆

9、渗透压下降+水钠潴留，颜面水肿、腹水、胸水2.肾性高血压：肾小球缺血 肾素分泌增多；体内水钠潴留 有效循环血量增多3.肾性贫血和肾性骨病：肾性贫血：促红细胞生成素减少贫血 肾性骨病：钙磷代谢失调 骨质疏松第26页/共78页（五）临床分类n急性肾炎综合征：起病急，明显血尿，轻到中度蛋白尿和水肿，常有水肿和高血压。严重者氮质血症。n快速进行性肾炎综合征：起病急，病情进展快。出现水肿、血尿和蛋白尿后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。n肾病综合征：大量蛋白尿，每天尿中蛋白含量达到或超过3.5g；明显水肿；低蛋白血症；高脂血症和脂尿。第27页/共78页无症状性血尿或蛋白尿：持续或

10、复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，也可两者兼有。慢性肾炎综合征：各型肾炎终末阶段，主要表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。氮质血症：肾小球病变肾小球滤过率下降血尿素氮和血浆肌酐水平增高 尿毒症：急性和慢性肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一些自体中毒的症状、体征和各系统病理改变。第28页/共78页 （六）肾小球肾炎的病理类型急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性(新月体性)肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎(膜性肾病)微小病变性肾小球肾炎(脂性肾病)局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病 慢性肾小球肾炎第29页/共78页 二、常见类型 （

11、一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎1.病因 与A族乙型溶血性链球菌感染有关，大多数病例与感染有关，故又称为感染后肾炎 2.机制 循环免疫复合物沉积所致，3.病理变化 肾小球毛细血管丛系膜细胞及内皮细胞增生为主，肾小球体积增大，肉眼观呈“大红肾”或“蚤咬肾”。4.临床表现 急性肾炎综合征。第30页/共78页 病理变化大体：大红肾、蚤咬肾双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张，肾表面充血，可见散在粟粒状出血点双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张，肾表面充血，可见散在粟粒状出血点第31页/共78页轻到中度肿大，被膜紧张，散在粟粒状出血点，皮质略增厚轻到中度肿大，被膜紧张，散在粟粒状出血点，皮质略增厚第32页/共78页

12、光镜：“弥漫、球大、细胞多”病变弥漫，累及双侧绝大多数肾小球 肾小球体积增大，血管球细胞数增多 内皮细胞、系膜细胞增生肿胀 中性粒细胞和巨噬细胞浸润 毛细血管腔狭窄肾小球缺血 毛细血管壁坏死，血栓形成节段性血管壁纤维素样坏死血管破裂出血 近曲小管上皮细胞变性,坏死，脱落 肾小管管腔：各种管型 肾间质：充血、水肿，少量炎细胞浸润第33页/共78页免疫荧光：肾小球基膜区和系膜区有IgG和补体C3沉积，表现为不连续颗粒状荧关电镜：肾小球毛细血管基膜表面上皮细 胞下有多数驼峰状电子致密沉积物。第34页/共78页第36页/共78页第37页/共78页呈颗粒荧 光,主要 为IgG和 C3第38页/共78页临

13、床病理联系其病急，主要表现为急性肾炎综合症。肾小球毛细血管受损血尿（最早出现的症状，蛋白尿常不严重）；肾小球滤过率降低及变态反应致毛细血管通透性轻、中度水肿；水钠潴留，血容量HBP。第39页/共78页转归n大部分大部分治愈，尤其是儿童治愈，尤其是儿童80%-90%80%-90%，少数少数慢性肾炎，成人慢性肾炎，成人15%-50%15%-50%转为慢性肾炎转为慢性肾炎n极少数极少数1%1%病人迅速肾衰、心衰或高血病人迅速肾衰、心衰或高血 压性脑病压性脑病死亡死亡 第40页/共78页（二）快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎病情进展迅速病情进展迅速n病理学特征：肾小球壁层上皮细胞增病理学特征：

14、肾小球壁层上皮细胞增生，生，新月体形成新月体形成,又称为毛细血又称为毛细血管外增生性管外增生性肾炎。多好发肾炎。多好发于于青年、中年人青年、中年人n临床表现临床表现：快速进行性肾炎综合征：快速进行性肾炎综合征第41页/共78页 抗基底膜抗体+基底膜抗原激活补体基底膜损伤、破坏大量纤维蛋白、细胞成份漏出到肾小球囊刺激肾小球囊壁层上皮细胞增生新月体 新月体形成过程第42页/共78页第43页/共78页 病理变化 大体：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面可有点状出血，切面皮质增厚。第44页/共78页n光镜：形成新月体n新月体形成：壁层细胞增生单核细胞细胞性新月体纤维成分增多纤维-细胞性新月体完全纤维化

15、纤维性新月体n肾小管上皮细胞变性：细胞内玻璃样变。n病变肾单位所属肾小管上皮细胞萎缩消失。n肾间质水肿，炎细胞浸润，纤维化。n电镜：电子致密沉积物，GBM损伤，缺损或断裂第45页/共78页第46页/共78页细胞性新月体第47页/共78页 纤维性新月体第48页/共78页第49页/共78页临床病理联系n发病：伴红细胞管型、中度，基底膜损害通透性增加、穿孔血尿，蛋白尿n新月体形成毛细血管受压、滤过降低水钠潴留、肾素增高高血压和水肿球囊闭塞迅速出现少尿、无尿和氮质血症。n最终：肾功能衰竭。第50页/共78页本型预后极差，与新月体形成的多少有关，形成新月体的肾小球比例低于80%的病人预后好于比例更高者第

16、51页/共78页（三）膜性肾小球肾炎膜性肾病(membranousnephropathy)n临床表现：肾病综合征，非选择性蛋白尿，成人最常见n病变特征：上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密沉积物，弥漫性毛细血管壁增厚n发病机制：原发性，慢性免疫复合物性n预后：病程长、效果不佳、对激素不敏感，40%转为慢性出现肾功不全。第52页/共78页病理改变 大体：双肾肿大，颜色苍白，大白肾 光镜：早期正常，后GBM弥漫性增厚 免疫荧光：颗粒荧光，IgG和补体沉积在GBM 电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下大量电子致密沉积物，沉积物之间基膜样物质形成钉状突起 银染色：基膜增厚，梳齿状钉突，虫蚀状空隙 肾小球玻

17、璃样变和硬化 第53页/共78页第54页/共78页Cap.Cap.壁增厚 膜性肾小球肾炎(HE(HE染色)第55页/共78页第56页/共78页急性弥漫性肾小球肾炎急性弥漫性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎起病起病急急更急更急隐匿隐匿年龄年龄儿童多见儿童多见成人多见成人多见成人多见成人多见病理特征病理特征大红肾，蚤咬肾大红肾，蚤咬肾肾脏增大，大量新肾脏增大，大量新月体形成月体形成大白肾大白肾电镜电镜肾小球上皮下有驼峰状肾小球上皮下有驼峰状电子致密物沉积电子致密物沉积基膜不规则增厚基膜不规则增厚上皮肿胀，足突消失，上皮肿胀，足突消失，基膜钉状突起基膜钉状

18、突起临床表临床表现现急性肾炎综合症急性肾炎综合症快速进行性肾炎综快速进行性肾炎综合症合症 肾病综合症肾病综合症非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿预后预后好好较差较差40%肾衰肾衰第57页/共78页(三三)轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎 临床特点：大量蛋白尿或肾病综合征，好发于儿童和青少年。临床特点：大量蛋白尿或肾病综合征，好发于儿童和青少年。好发于儿童和青少年，激素治疗效果好。好发于儿童和青少年，激素治疗效果好。发病机制：尚不清。肾小球基底膜所带的负电荷减少有关。发病机制：尚不清。肾小球基底膜所带的负电荷减少有关。负电荷减少负电荷减少带负电荷的血浆蛋白通过毛细血管壁漏出带负电荷的血浆蛋白通

19、过毛细血管壁漏出 选择性蛋白尿、肾病综合征。选择性蛋白尿、肾病综合征。第58页/共78页病理变化 光镜：肾小球无病变光镜：肾小球无病变,近端肾小管上皮细胞内可见脂近端肾小管上皮细胞内可见脂 滴空泡滴空泡 电镜：上皮细胞足突部分融合电镜：上皮细胞足突部分融合-足突病足突病 免疫荧光：肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积。免疫荧光：肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积。第59页/共78页第60页/共78页第61页/共78页第62页/共78页(四)系膜增生性肾小球肾炎 弥漫性系膜细胞增生，伴系膜基质增多，晚期病弥漫性系膜细胞增生，伴系膜基质增多，晚期病例系膜硬化显著。例系膜硬化显著。病理变化病理变化 光镜：弥漫

20、性系膜细胞增生，系膜基质增多光镜：弥漫性系膜细胞增生，系膜基质增多免疫荧光：系膜区免疫荧光：系膜区IgGIgG、IgMIgM、C3C3沉积；沉积；IgAIgA沉积沉积IgAIgA肾病肾病电镜：系膜细胞和系膜基质增生，电镜：系膜细胞和系膜基质增生，低密度电子致密物沉积低密度电子致密物沉积 第63页/共78页第64页/共78页临床表现临床表现 主要表现为隐匿性肾炎综合征；部分表现蛋白主要表现为隐匿性肾炎综合征；部分表现蛋白 尿甚至肾病尿甚至肾病综合征综合征重度系膜增生者重度系膜增生者-损伤肾功能损伤肾功能发展可导致系膜硬化发展可导致系膜硬化和肾小球硬化和肾小球硬化第65页/共78页（五）慢性肾小球

21、肾炎不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段。不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段。病变特点：大量肾小球发生玻璃样变和硬化病变特点：大量肾小球发生玻璃样变和硬化 发病机制发病机制：与原有的肾炎类型有关：与原有的肾炎类型有关 第66页/共78页发病机制肾小球炎性疾病持续发展系膜细胞、系膜基质、纤维母细胞大量增生和纤维化；长期大量蛋白尿，使蛋白质沉积肾小球硬化；大量肾单位破坏导致有功能的肾单位减少使之处于高灌注和高滤过状态，先代偿性增生，最终使肾小球日趋硬化。第67页/共78页病理变化肉眼观:双侧肾脏体积对称性缩小，质地变硬,颜色苍白，呈弥漫性细颗粒状外观，故称继发性颗粒性固缩肾；切面皮质变薄，皮髓质分界不清

22、；小动脉管壁增厚，变硬第68页/共78页镜下观：A 大量肾小球玻璃样变及纤维化，所属 的肾小管也萎缩、纤维 化、消失;“病变肾小球集中现象”B 残留的肾单位代偿性肥大，肾小球体积增大，肾小管扩张;C 间质纤维化，常伴有淋巴细胞及浆细胞浸 润；细小动脉玻璃样变及内膜增厚，管腔狭窄。第69页/共78页第70页/共78页 颗 粒 性 固 缩 肾第71页/共78页光镜：大部分肾小球玻璃样变和硬化。肾内细、小动脉玻璃样变和内膜增厚，管腔狭窄。局部肾小管萎缩或消失，间质纤维化，淋巴细胞及浆细胞浸润。残存肾小球体积增大，肾小管扩张。第72页/共78页第73页/共78页第74页/共78页临床表现慢性肾炎综合症

23、（多尿、夜尿、高血压、贫血、氮质血症和低比重尿、尿毒症）。成人多见。肾单位大量破坏，残存肾单位血流加速，GFR肾小管重吸收功能有限，尿浓缩功能下降，多尿、夜尿和低比重尿肾单位大量破坏，促红细胞生成素分泌减少贫血肾单位大量破坏，代谢产物堆积，水，电解质，酸碱平衡紊乱氮质血症和尿毒症肾单位大量纤维化，肾组织缺血，肾素分泌增加高血压第75页/共78页预后：病程进展速度差异很大，但预后均极差，病人常死于尿毒症和高血压引起的心衰或脑出血治疗：血液透析和肾移植第76页/共78页CPC病例讨论患儿，男，岁，因眼睑水肿、尿少3天入院。1周前曾发生上呼吸道感染，体格检查：眼睑浮肿，咽红肿，心肺（），血压126/91mmHg。实验室检查：尿常规示，红细胞（），尿蛋白（）；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L。B超检查：双肾对称性增大。1、请做出诊断？2、描述患者肾脏的病理变化？3、根据病理变化解释患者出现的一系列临床表 现。第77页/共78页感谢您的观看！第78页/共78页