血气分析临床应用及报告解读ICU篇.pptx

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1、为什么要做血气分析为什么要做血气分析?循证医学:确定诊断确认和验证治疗方案指导呼吸机治疗酸碱失衡药物疗法RADIOMETER PRESENTATION113/02/2023 维持生命的指南针维持生命的指南针 掌握气体交换的能力掌握气体交换的能力 诊断酸碱平衡诊断酸碱平衡监测机体内环境监测机体内环境第1页/共81页动脉血气分析的目动脉血气分析的目的的评估：肺泡通气 动脉氧合 酸碱平衡第2页/共81页动脉血气分析动脉血气分析血氧评估血氧评估 动脉血气血氧评估的常用参数 临床意义及临床应用第3页/共81页血气分析相关参数血气分析相关参数血气参数包括：测量值和计算值评估动脉氧合、组织氧合相关参数 1、

2、评估肺泡通气：PaCO2 2、评估气体交换和氧合：PaO2、SaO2、P(A-a)02 、PaO2/FIO2 3、评估氧的运输：CaO2 、Hb 、SaO2 4、评估氧供量、氧耗量：DO2、VO2 5、氧的释放、氧的利用：P50、CaO2-CaO2、P(v-a)C02 ScvO2、SvO2 评估全血氧参数：SaO2、Hb、COHb、MetHb、HHb、FHb 第4页/共81页吸入氧分压（吸入氧分压（PIO2PIO2）吸入空气后气道内的氧分压，即为吸入氧分压。【正常范围】：150mmHg PIO2=（大气压 饱和水蒸气压力）吸入空气的氧浓度 =（PB-PH2O）FiO2 =（760-47）21%

3、=150 mmHg第5页/共81页肺泡气氧分压（肺泡气氧分压（P PA AO O2 2）【正常范围】：100mmHg PAO2肺泡二氧化碳分压 PAO2PACO2 =150-1.25 40 =150-50 =100 mmHg 理想状态下：PAO2=PaO2 PAO2 决定了 PaO2 上限 在临床实际中：FIO260%，可使用1.25倍增系数，第6页/共81页动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaPaO O2 2 ）【正常范围】：80100mmHg 【平均】90mmHg PaO2 由PAO2和肺部结构决定的。PaO2 正常值随着年龄增加而逐渐减低：PaO2 年龄 5【临床意义】：PaO2 是反映外呼

4、吸状况的指标，反映肺毛细血管的摄氧状况。PaO2 上升：1、吸高浓度氧 2、机械通气 PaO2 下降：1、通气功能或换气功能障碍 2、通气血流比值失衡，肺内动静脉分流 3、心功能障碍，右左分流 第7页/共81页 二氧化碳氧分压（二氧化碳氧分压（PaCO2）第8页/共81页动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压（PaCO2PaCO2）【PaCO2正常值】3545mmHg 【平均】40mmHg 1、PaCO2是反映肺泡通气状态唯一的数值 2、PaCO2反映呼吸性酸碱平衡失衡的重要指标【临床意义】1、判断肺泡通气状况 PaCO2 3545 mmHg ：肺泡通气正常 PaCO2 45 mmHg ：通气不足

5、2、II型呼吸衰竭：PaCO2 50 mmHg 3、肺性脑病：PaCO2 6570 mmHg 4、呼吸机指征：PaCO2 80 mmHg 5、酸碱失衡判断 第9页/共81页肺泡气肺泡气-动脉氧分压差动脉氧分压差 P(A-P(A-a)Oa)O2 2 P(A-a)O2：是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之差。P(A-a)O2=PAO2-PaO2【正常范围】：青年、中年人为：5-15mmHg 老年人（FiO2为21%）：15-25mmHg 吸入100%氧：可达60-70mmHg，上限120mmHg 1、反映的是肺摄取氧的能力，反映肺的交换率；2、评估肺换气功能的主要指标，可以判断氧气从肺进入到血液的难易

6、程度；3、评估肺传递氧气是否正常必须计算P(A-a)O2 4、P(A-a)O2与年龄有关：P(A-a)O2=年龄 4+4mmHg第10页/共81页【P(A-a)OP(A-a)O2 2 临床意义临床意义】1、判断肺换气功能：病理情况下，凡是任何影响肺泡与肺毛细血管氧气交换的情况均可导致P(A-a)O2 增大，P(A-a)O2 增大说明：a、严重的通气/血流比值失调 b、肺弥散障碍 c、肺内分流（功能性分流和解剖分流）2、鉴别和判断低氧血症的原因；3、心肺复苏时，反映预后重要指标：显著增大，反映肺淤血、肺水肿、肺功能严重减退4、肺泡-动脉氧分压差异常提示肺实质性病变5、肺泡-动脉氧分压差可以作为肺

7、栓塞的早期诊断线索第11页/共81页氧合指数氧合指数 (PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 )氧合指数 PaO2/FiO2（100/0.21=480）【正常范围】：400500mmHg 对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。【临床意义】：1、PaO2/FiO2 300mmHg，提示肺气体交换严重障碍，急性肺损伤。2、PaO2/FiO2 200mmHg，是诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的标准。3、呼吸功能不全的病情程度和治疗效果的观察指标。4、氧合指数在 FiO2 50%和 PaO2100mmHg时最稳定 但评估伴PaCO2高的低氧血症或P(A-a)O2明显增大的患者

8、应注意。第12页/共81页氧饱和度氧饱和度SaOSaO2 2 参数参数【正常范围】：9398%出生时和出生后4天内：85%90%SaO2：是指动脉血中血红蛋白实际结合的氧含量与血红蛋白能够结合的最大氧量之比，也就是血红蛋白结合氧占全部血红蛋白所能结合的最大氧量的百分比。混合静脉血的氧饱和度（SvO2）：65%75%【临床意义】：1、计算的氧饱和度的高低主要取决于氧分压和血红蛋白的氧解离曲线系；2、SaO2最主要的决定因素是PaO2；3、影响SaO2 的其他因素是血红蛋白的质，如高COHb血症、高铁血红蛋白血症时，会引起SaO2降低；4、SaO2：不受血红蛋白含量影响，因此在贫血时，SaO2 不

9、降低；5、SaO2：反映血液的氧合状态；6、SvO2：反映组织的氧合状态，是机体氧供与氧需平衡关系的重要参数。第13页/共81页氧饱和度氧饱和度 （S Sa aO O2 2 ）参）参数数脉氧氧饱和度（SpO2）实测氧饱和度（SaO2）第14页/共81页脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度 Sp0Sp02 2 通过放射两种波长（660和940nm），只区别氧合血红蛋白和还原血红蛋白，不能鉴别COHb和MetHb。临床应用Sp02应注意的几个问题？1、动脉血氧饱和度在70%95%时，其Sp02 的基本上可以反映PaO2的变化，精确度为实测SaO2的 23%；2、Sp02 不能有效区别COHb和MetHb；

10、3、如果患者有足够高氧饱和度，当PaO2降低时，Sp02会产生错误判断；4、如果患者有足够高氧饱和度，当PaCO2增高时，Sp02也会产生错误判断；5、休克、低血压、组织灌注不足，血管收缩或体温过低时，Sp02结果不可信；6、贫血：Hct15%，Sp02结果不准确；7、亚甲蓝、指甲油、黑皮肤、黄疸、会干扰Sp02测量结果。第15页/共81页氧含量参数氧含量参数CaCaO O2 2 CaO2：动脉血氧含量是与血红蛋白结合的氧量和物理溶解的氧量的总和。主要取决于SaO2及Hb的含量，其次是PaO2。【正常范围】：1721 mL/dL【临床意义】1、CaO2 直接反映在动脉血中的实际携带的氧分子总数

11、量；2、CaO2 低氧血症严重程度的主要决定因素；3、Hb减少的各种贫血，PaO2 和SaO2 正常，但 CaO2 降低；4、Hb质变时，PaO2 正常，但实际SaO2 和 CaO2 降低。第16页/共81页血氧评估临床应用 血氧评估临床应用及例题分析 第17页/共81页低氧血症的分度低氧血症的分度临床上常根据PaO2高低将低氧血症分为三度：1、轻度低氧血症：60mmHg PaO 80mmH 2、中度低氧血症：40mmHg PaO 60mmHg 3、重度低氧血症:PaO 40mmHg【处理原则】1、改善通气 2、氧疗 3、改善换气、通气：保持气道畅通,控制感染,痰液引流,减轻肺水肿，PEEP第

12、18页/共81页呼吸衰竭的判断呼吸衰竭的判断PaO2下降、PaCO2变化可判断呼吸衰竭：1、型呼衰：PaO 60mmHg、PaCO 45mmHg 氧疗：氧流量1-4L/min，氧浓度 40%2、型呼衰：PaO 50mmHg。氧疗：氧流量1-3L/min，氧浓度 60mmHg.但PaCO 50mmHg。4、吸氧条件下，氧合指数PaO/PaCO 300mmHg.第19页/共81页 P(A-a)OP(A-a)O2 2 和和PaPaC CO O2 2鉴别导致低氧血症鉴别导致低氧血症原因原因 低氧血症的鉴别 导致低氧血症原因 P(A-a)O2 PaCO2 对100%纯氧的反应 1、肺泡通气降低 正常 常

13、改善 2、通气/血流失衡 正常 改善 3、弥散障碍 正常 改善 4、绝对分流 正常 无反应 5、FiO2降低 正常 正常 改善 6、通气+弥散障碍 改善 除绝对分流，其他原因导致的低氧血症都可以由吸入100%纯氧15min而改善。第20页/共81页 各型缺各型缺氧的血氧参数的变化特氧的血氧参数的变化特点点 各型缺氧的血氧变化 缺氧类型 PaO2 SaO2 CaO2 CaO2 CvO2 1、低张性缺氧 或 N 2、血液性缺氧 N N 3、循环性缺氧 N N N 4、组织性缺氧 N N N 低张性缺氧：SaO2、FO2Hb 和 SpO2反映基本相同的数值 血液性缺氧：计算SaO2 和 SpO2 不

14、能真实地反映血红蛋白携带氧的状况 循环性缺氧和组织性缺氧：结合动脉血气、静脉血气、循环和代谢状态综合判断第21页/共81页 P(A-a)OP(A-a)O2 2应用例题应用例题例题 1：患者，29岁，男性，PaO2 78mmHg，PaCO2 38mmHg,PH7.45，吸入空气。正常大气压，急诊胸片有肺炎。a、怎样评估其血氧状况？b、低氧血症的原因是什么？分析：1、这位年轻人PaO2 78mmHg，轻度低氧血症 2、PaCO2 38mmHg,基本正常，说明不是其肺通气不足所致 3、计算 P(A-a)O2 来评估其换气功能 P(A-a)O2=PAO2-PaO2 =PIO2-1.25 PaCO2-P

15、aO2 =150-1.25 38-78 4、健康状态P(A-a)O2=年龄 4+4=11mmHg =294+4=11mmHg 诊断：该患者P(A-a)O2 大增，而PaCO2正常，则表明低氧血症的可能原因是肺泡有气体交换障碍（弥散障碍、V/Q失衡或分流）第22页/共81页 P(A-a)OP(A-a)O2 2应用例题应用例题例题2：肺炎患者，吸入空气，PaO2 55mmHg，PaCO2 35mmHg，第二天吸入30%氧气的情况下，1小时后检测血气，其PaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHg。a、怎样评估血氧状态？b、其氧疗后的氧合状态是否变好？分析：1、该患者PaO2 55mmHg，有中

16、度低氧血症。2、PaCO2 35mmHg，说明不是其肺通气不足所致35-55=51 增大说明氧合功能差，通气/血流比严重失衡 4、计算氧合指数：PaO2 FIO2=55 =262 氧合指数 7.45：碱血症 PH 45 mmHg：呼酸或代碱时代偿升高 PaCO2 35 mmHg：呼碱或代酸时代偿降低 第30页/共81页实际碳酸氢盐（AB）、标准碳酸氢盐（SB）AB正常范围：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】SB正常范围：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】AB：是指隔绝空气下，实际体温、实际PaCO2下测得的HCO3-值 SB：是指在标准的条件下，体温37度、PaCO

17、2在40mmHg,SaO2完全饱 和下测得的HCO3-值。【临床意义】AB：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，受代谢和呼吸因素影响 SB：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，不受呼吸因素影响 正常人：AB=SB，病人SB正常时：ABSB：提示呼酸存在 ABSB：提示呼碱存在 病人AB=SB，同时又都低于参考值下限：提示失代偿代谢性酸中毒 同时二者高于参考值上限：提示失代偿代谢性碱中毒 当AB40mmHg，总提示有原发性代谢性酸碱失衡存在第31页/共81页剩余碱（BE）、碱缺失（BD）【BE正常范围】：3+3 mmol/L BE:在标准状况下，用酸或碱将人体1L血浆或全血滴定至PH7.40时，所需的酸或碱

18、量。需用酸滴定：为碱过剩（BE）需用碱滴定：为碱缺失（BE或BD）用BE值计算补碱量：5%NaHCO3=BE0.5体重（Kg）4%NaHCO3=BE0.6体重（Kg）第32页/共81页 阴离子间隙（AG）参数及应用 【AG正常值】：12 4mmo/L AG是未测定阴离子与未测定的阳离子之差 AG=UA-UC Na+UC=(HCO3-+CL-)+UA UA UC=Na-(HCO3-+CL-)AG=Na-(HCO3-+CL-)=140-(24+104)=12 mmHg 有时尽管发生了代谢性酸中毒，但由于某种原因HCO3-浓度正常，从而掩盖了其代谢性酸中毒的存在，此时，计算AG是诊断高AG代谢性酸中

19、毒唯一线索。Na+CL-HCO3UCUA第33页/共81页 AG值的临床应用【临床应用】AG 16mmol/L：为高AG型的代谢性酸中毒 AG 26：提示高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 2、潜在HCO3-22：提示高AG代谢性酸中毒合并正常AG型代谢性酸中毒 第35页/共81页乳酸（乳酸（Lac）【参考范围】：乳酸是葡萄糖降解产生的代谢物：1、乳酸因此成为一个重要的反映组织需氧量和供氧量不平衡的参数。2、大多数情况下，升高的乳酸指数是由灌注不足；严重的动脉氧气供应损害，或者这两者的结合。3、一般在临床休克或者重要器官衰竭发生的几个小时前，会有升高的或者较高的乳酸浓度。血乳酸的下降或持续低水

20、平是危重疾病诊治成功的信号！乳酸浓度的监测可作为监测危重病人治疗是否适当的一种方法！第36页/共81页乳酸参数值乳酸参数值（Lac）正常健康成人:1.5 mmol/L1.5 mmol/L (36 mg/dL)：真正增高 乳酸浓度 危重病人死亡率 3mmol/L 20%4mmol/L 25%5mmol/L 40%6mmol/L 60%8mmol/L 82%第37页/共81页 血气报告分析解血气报告分析解读读 酸碱失衡血气报告解读第38页/共81页 血气报告分析解血气报告分析解读读 第一步：评估酸碱度判断是酸血症？还是碱血症？看PH值 第二步：判断原发性与继发性？看PH值改变的方向与 PaCO2

21、改变方向第三步：判断单纯性，还是混合性酸碱中毒 1、呼吸性酸碱失衡的单纯性还是混合性的判断 (急性与慢性呼吸性酸碱失衡判断)2、代谢性酸碱失衡的单纯性还是混合性的判断第四步：计算AG，判断有无高AG型代谢性酸中毒第五步：如果AG值增高，就计算潜在HCO3-判断混合性酸碱存在和三重酸碱失衡判断 第39页/共81页 第一步：评估酸碱度：判断酸血症还是碱血第一步：评估酸碱度：判断酸血症还是碱血症症 首先看PH值：PH 7.45为：碱血症 PH 7.35-7.45：可能有三种：1、正常人 2、代偿性酸碱紊乱 3、混合性酸碱紊乱 我们需要核对HCO3-、PaCO2、AG第40页/共81页 第二步：判断原

22、发性还是继第二步：判断原发性还是继发性发性 原发酸碱失衡的一般规律1、凡临床有呼吸系统疾病或中枢系统疾病：影响正常通气，且PH与Pa02的变化方向相反，一般可初步认定为原发呼吸酸碱失衡。2、凡临床有循环、胃肠、肾、内分泌等功能异常：若PH与Pa02的变化方向相一致，一般可初步认定为原发代谢性酸碱失衡。3、比较HCO3-和PaCO2 绝对值的变化大小，原发变化大于代偿变化：a、比较HCO3-和PaCO2 距正常值的平均值距离大小；b、比较实测值HCO3-和 PaCO2 0.6 的大小4、原发失衡决定了pH值是偏酸或偏碱第41页/共81页 第二步：判断是原发呼吸性还是原发代谢性第二步：判断是原发呼

23、吸性还是原发代谢性 看看PHPH值改变的方向与值改变的方向与 PaCOPaCO2 2 改变方向的如何？改变方向的如何？PHPH值与值与 PaCO2PaCO2 改变方向相反改变方向相反：为：为呼吸性呼吸性酸碱中毒酸碱中毒 PH PH值与值与 PaCO2PaCO2 改变方向相同改变方向相同：为：为代谢性代谢性酸碱中毒酸碱中毒 HCO3-HCO3-PH PH PaCO2PaCO2 第42页/共81页 第三步：判断是单纯性、还是混合性酸碱失第三步：判断是单纯性、还是混合性酸碱失衡衡 一、HCO3-和 PaCO2 改变方向呈相反 可判断为：混合性酸碱中毒 即合并另一类别的同酸、同碱的混合性酸碱失衡 Pa

24、CO2 升高同时伴HCO3-下降：肯定为呼酸+代酸 HCO3-升高同时伴 PaCO2 下降：肯定为代碱+呼碱 HCO3-下降同时伴PaCO2上升：肯定为代酸+呼酸 HCO3-PH PaCO2 第43页/共81页判断单纯性、还是混合性酸碱失衡判断单纯性、还是混合性酸碱失衡 二、HCO3-和 PaCO2 改变方向呈相同 1、一般考虑为单纯性 2、根据计算预计代偿公式来判断是否存在混合性酸碱中毒 a、凡落在预计代偿范围内：可判断单纯性酸碱失衡 b、低于或超出预计代偿范围：可判断混合性酸碱失衡 3、如果呈相同异常变化，同时PH无明显变化（或在正常范围）时可能存在混合性酸碱中毒 HCO3-PH PaCO

25、2 第44页/共81页呼吸性呼吸性单纯性和混合性酸碱失衡判断单纯性和混合性酸碱失衡判断 呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒代偿公式：吸性酸中毒原发PaCO2 继发HCO3 代偿极限 急性 1 mmHg 0.1mmol/L 2.030 mmHg 慢性 1 mmHg 0.4 mmol/L45 mmHg呼吸性碱中毒原发PaCO2 继发HCO3 急性1 mmHg0.2 mmol/L 2.018mmHg 慢性1 mmHg0.5 mmol/L 15 mmHg第45页/共81页例题分析例题1、血气报告：PH为7.45，PaO2 45mmHg PCO2 32mmHg HCO3-19mmol/L HCO3-HCO3-P

26、H 7.45=-PaCO2 32 第一步：PH 7.45，提示碱中毒第二步：PCO2 下降，与PH呈相反方向改变，表明为呼吸性碱中毒。1（0.02）=7.与实际PH值7.36符合 提示慢性呼吸性碱中毒第46页/共81页 急性与慢性呼吸性酸碱失衡判断 一、PH与Pa02的变化程度：PaC02 每改变10mmHg，PH值改变，则表示急性呼酸或急性呼碱中毒；PaC02 每改变10mmHg，PH值改变3，则表示慢性呼酸或慢性呼碱中毒。急性呼酸时预计降低的PH值：PH=0.08（实测PaCO2-40）10 慢性呼酸时预计降低的PH值 PH=0.03（实测PaCO2-40）10二、参考其发作时间的缓急：急

27、性者6h；慢性者12h 612h者可以暂按急性处理第47页/共81页 例题分析 例题1：患者，巴比妥过量，急查动脉血气：PH7.26，PaC02 60mmHg，HCO3 26mmol/L,怎样判断该患者为急性或慢性呼吸酸碱失衡？分析：1、PaC02 60mmHg，比正常值40mmHg上升20mmHg,先按PaC02 10mmHg，PH降低 为急性呼吸酸中毒的原则：PH应该降低=（60-4010 其PH应该为7.40-0.16=而实际PH为，接近于，故可以判断为急性呼吸酸中毒。2、若按PaC02 10mmHg，PH降低 3为慢性呼吸酸中毒的原则：PH应该降低=（60-4010 而实际，与实际，故

28、不能判断为慢性第48页/共81页 代谢性酸碱失衡代谢性酸碱失衡 单纯性和混合型的判单纯性和混合型的判断断 代谢性酸、碱中毒预计代偿的大拇指规则 1、代谢性酸中毒：PH值数值小数点后的二位数就是PCO2的预期代偿值。时，那么PCO2的预计代偿值为25mmHg。2、代谢性碱中毒：PH值数值小数点后的二位数就是PCO2的预期代偿值。时，那么PCO2的预计代偿值为54mmHg。实际PCO2值大于预计代偿值，说明合并呼吸性酸中毒 实际PCO2值小于预计代偿值，说明合并呼吸性碱中毒 HCO3-PH PaCO2 第49页/共81页 代谢性酸碱失衡代谢性酸碱失衡 单纯性和混合型的判单纯性和混合型的判断断 代谢

29、性酸、碱中毒预计代偿公式代谢性酸、碱中毒预计代偿公式 代酸代偿公式：代酸代偿公式：PaCO2 =PaCO2 =HCOHCO3 3 1.2 1.2 2 2 代碱代偿公式：代碱代偿公式：PaCO2 =PaCO2 =HCOHCO3 3 0.7 0.7 2 2 代谢性酸中毒代谢性酸中毒原发原发HCO3 继发继发PaCO2 代偿极限代偿极限1mmol/L1.2 mmHg 2.010 mmHg代谢性碱中毒代谢性碱中毒原发原发HCO3 继发继发PaCO2 1mmol/L0.7 mmHg 2.055 mmHg第50页/共81页报告分析实例例题3、病人PH为，PCO2为50mmHg，HCO3 40mmol/l

30、HCO3-HCO3-PH 7.50=PaCO2 50 第一步：PH，提示碱中毒。第二步：PCO240，与PH呈相同方向改变，表明为代谢性碱中毒。第三步：代谢性碱中毒，PH值小数点后二位数是 50 说明PCO2应代偿升高到50mmHg 符合，单纯性代碱中毒 预计代偿公式PCO2=（40-24）0.7=11.22 实际PCO2=50-40=11 实测PCO2在代偿范围，说明是单纯性代谢性碱中毒第51页/共81页例题分析例题1、病人PH为7.29，PCO2为30mmHg，HCO3-14mmol/l HCO3-HCO3-PH 7.29=PaCO2 30 第一步：PH，提示酸中毒。第二步：PCO2，提示

31、碱中毒。第二步：PCO240，与PH呈相同方向改变，表明为代谢性碱中毒。第三步：预计代偿公式：PaCO2=HCO3 0.7 2 PCO2=（37-24）0.7=9.12 11.1）实测PCO2 低于代偿范围最低值7.1，说明合并呼吸性碱中毒 诊断：代谢性碱中毒+呼吸性碱中毒第53页/共81页例题分析例题、PH为7.52，PaO2 65mmHg PCO2 30mmHg HCO3-46mmmol HCO3-46 PH 2=PaCO2 30 第一步：PH 7.52，提示碱中毒第二步：PCO2 下降，HCO3-上升，二者呈相反方向改变 第三步：提示混合性酸碱失衡：PCO2 下降 提示呼吸性碱中毒 HC

32、O3-上升 提示代谢性碱中毒 诊断：呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒第54页/共81页 第四步、计算第四步、计算AGAG值值计算AG值：判断是否存在高AG型代谢性酸中毒 阴离子间隙（AG）=Na+HCO3-+CL-【正常范围】：124mmol/L 【临床意义】1、AG16mmol/L：提示可能存在高AG代谢性酸中毒 2、AG6mmol/L：提示低白蛋白血症、多发性骨髓瘤等 AG30mmol/L时，100%存在有机酸中毒 AG值在2030mmol/L时，酸中毒的可能性很大 第55页/共81页 第五步、计算潜在第五步、计算潜在HCOHCO3 3-计算潜在HCO3-：揭示混合性酸碱紊乱存在如果AG升高，计

33、算潜在HCO3-潜在HCO3-=实际HCO3-AG （AG=实测AG12）【潜在HCO3-正常值范围】：2226mmol/L【临床意义】1、潜在HCO3-26mmoL/L：提示合并代谢性碱中毒 2、潜在HCO3-16 提示：高AG代酸 4、计算潜在HCO3-=实测 HCO3-+AG =25+（20-12）=33 潜在HCO3-33 正常高值26 提示：代谢性碱中毒 诊断：高AG代酸+代谢性碱中毒 如果不计算AG和潜在碳酸氢，我们可能误认为没有酸碱失衡 常见糖尿病酮症酸中毒补碱不当时，会引起医源性代碱，两种严重失衡程度相当时，血气指标大致正常。急性肠炎病人同时存在腹泻和呕吐：腹泻可引起高CL代酸

34、，呕吐可引起低K+低CL-代碱。第57页/共81页例题分析例题分析 必须结合病史、化验检查 治疗情况、进行全面分析血气报告：PH 7.51 PaO2 80mmHg PCO2 50mmH HCO3-40mmol/l 分析：1、如果患者是急性食物中毒导致腹泻，应判断代谢性碱中毒，PCO2 代偿升高（在代偿范围）；2、如果患者病史表明是肺心病经过治疗一周的血气，我们应判断呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，第58页/共81页静脉血气的评估及临床应静脉血气的评估及临床应用用 在循环功能严重衰竭:如严重休克、脓毒症、严重充血性心力衰竭；心肺呼吸聚停、脑缺血的脑病、线粒体中毒情况下，动静脉血气分离现象，此时，监

35、测静脉血气具有一定的临床意义。但应注意，静脉血气只能有助于评估酸碱失衡状态，不能单独进行氧合分析。静脉血：反映组织循环状态、酸碱状态 动脉血：反映肺通气、动脉氧合状态、酸碱状态 静脉血气主要侧重于一些危重症的诊断：如：脓毒症、严重循环衰、心肺功能衰竭 、线粒体中毒等 第59页/共81页动、静脉血气分析正常值动、静脉血气分析正常值项目项目动脉血动脉血静脉血静脉血动动-静脉差静脉差PO2(mmHg)70-10035-45-60SO2(%)93-9865-75-25PCO2(mmHg)35-4542-526-8PH7.35-7.457.32-7.410.03-0.04HCO3(mmol/L)22-2

36、624-282-41 1、即使、即使PaO2PaO2 降到较低水平（降到较低水平（50mmHg50mmHg），静脉氧也主要由心输出量和氧摄），静脉氧也主要由心输出量和氧摄取量决定，小部分由取量决定，小部分由PaO2PaO2、CaO2CaO2和和SaO2SaO2决定决定2 2、当、当PaO2PaO2、SaO2SaO2或或CaO2CaO2下降时，心输出量和下降时，心输出量和/或氧摄取量会增加以维持足或氧摄取量会增加以维持足够氧运输，因此静脉氧不会有太大的变化。够氧运输，因此静脉氧不会有太大的变化。3 3、循环受损的病人，仅凭动脉氧含量评估氧合是不够的，此时混合静脉氧、循环受损的病人，仅凭动脉氧含量

37、评估氧合是不够的，此时混合静脉氧饱和度（饱和度（SvO2SvO2）更为重要）更为重要第60页/共81页评估组织氧合状态的相关参数评估组织氧合状态的相关参数 动静脉CO2氧分压差（P（V-a)CO2）：【临床应用】1、P（V-a)CO2是 反映组织氧利用障碍的可靠指标；2、P（V-a)CO2 10mmHg,提示组织灌注不良；3、P（V-a)CO2 的增大与乳酸浓度增高之间有很好相关性，但比乳酸更早地反映组织细胞的灌注减少；4、P（V-a)CO2 在缺血性低氧时会明显增大，而在低氧性低氧时无明显变化，因此，血流量降低是P（V-a)CO2 增大的主要决定因素；5、P（V-a)CO2）有助于区别低心排

38、型休克（如低血容量休克）与高心排型休克（如脓毒性休克）。)ERefpH-第61页/共81页混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(SvO2)(SvO2)【正常值范围】：65%75%【临床意义】：1、评估危重全身组织氧合状态最好的指标，可以帮助判断心输出量和 氧运输是否满足组织的需要；2、SvO2反映是全身组织氧供和氧耗的关系，是评估全身组织氧供、氧需的敏感指标；3、判断预后；4、评价药物疗效；5、有利于早期发现严重病情，如心跳骤停、心肌梗死、严重心律失常和低血压。第62页/共81页混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(SvO2)(SvO2)【临床应用】1、SvO2在正常范围内，表明组织的灌注和氧

39、合正常；极低的SvO2 说明组织摄取了大量的氧，病人处于或即将处于无氧代谢状态；2、SvO2 65%：表明组织代谢有足够的氧利用；3、SvO2 50%：表明组织氧合功能受损和无氧代谢的发生；4、SvO2 80%同样提示不充分的氧利用，可能氧供增加或氧耗减少：比如：吸入氧浓度过高或Hb过高；低温、镇静、麻醉、肌松等情况引起氧耗降低；动静脉分流增加（如感染性休克）；细胞利用氧的能力受损引起VO2减少。第63页/共81页中央静脉氧饱和度中央静脉氧饱和度（ScvO2）获得SvO2要求肺动脉置管，风险和益处共在，而ScvO2可以通过中央静脉置管获得，这是危重病人常用的操作手段，同时还可以进诸中心静脉压监

40、测和肠外营养、药物注射治疗。多项研究表明，SvO2变化趋势可以由ScvO2变化来密切反映，在血液动力学改变的情况下，两个参数是平行变化的。注意：ScvO2值和SvO2值，必须是实测值，计算值有误差第64页/共81页SvO2和和ScvO2参数的关参数的关系系ScvO2和SvO2的相关性与正常生理性差异性 ：1、通常SvO2值比ScvO2值高23%（肾静脉氧饱和度约92%）；2、但休克病人SvO2值比ScvO2值低：a、心源性休克、低血容量休克病人（肠系膜和肾脏血流减少）b、脓毒症休克病人，胃肠道局部氧耗增加比血流下降的程度大：休克的病人，ScvO2值比SvO2值高，差约518%，3、麻醉病人，S

41、cvO2值高于SvO2值 6%。吸入麻醉剂可以增加大脑血流和降低脑部氧耗，脑部创伤、昏迷病人也类似的影响。因此，低的ScvO2值，说明SvO2值更低，ScvO250%值可以认为是病情更危重。病理性的低ScvO2的存在比两个参数是否一致更重要，所以，在血液动力学不稳定的病人，ScvO2是SvO2的满意替代参数。第65页/共81页血气分析结果精准的重要血气分析结果精准的重要性性 国际临床、实验室标准化协会（CLST）:采样器具、血样的采集、处理和运送、输入参数等环节，是临床血气分析结果精准的关键因素。NCCLS Document H11-A;Percutaneous Collection of A

42、rterial Blood for Laboratory Analysis;Approved Standard “血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！”第66页/共81页血气检测结果存在误差血气检测结果存在误差血气参数常见一些偏差:1、电解质影响最大：K+偏高或偏低 Ca+偏低 Na+偏低 2、PaO2：偏高或偏低 3、血红蛋白（Hb）：偏低 4、乳酸：偏高 5、PH：偏低 6、P（A-a）O2 为：负值第67页/共81页影响血气分析检测结果的主要因影响血气分析检测结果的主要因影响血气分析检测结果的主要因影响血气分析检测结果的主要因素素素素u 分析前误差分析前误差u 体温体温

43、u 药物药物u 吸氧吸氧第68页/共81页 患者体温的影响患者体温的影响v患者体温会影响pH、PaCO2、PaO2的测定值。v患者体温高于37，每增加1：PaO2将增加7.2%，约5mmHg PaCO2增加4.4%，约2mmHg pH降低v体温低于37时，对pH和PaCO2影响不明显，而对PaO2影响较显著。体温每降低1，PaO2将降低7.2%14。必须在化验单上注明患者的实际体温，实验室测定时即可应用仪器中的“温度校正”按钮，校正到患者的实际温度，保证测定结果的准确性。第69页/共81页分析前误差分析前误差分析前误差分析前误差-血气分析最薄弱环血气分析最薄弱环血气分析最薄弱环血气分析最薄弱环

44、节节节节由于气体的不稳定性和新陈代谢，血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响。血气检测结果误差 80%主要由分析前阶段导致的。通过规范的操作和使用正确的采血器具，大多数分析前误差因素都可以避免。第70页/共81页液体肝素稀释对血气参数的影液体肝素稀释对血气参数的影液体肝素稀释对血气参数的影液体肝素稀释对血气参数的影响响响响 使用液体肝素作为抗凝剂，残留的液体肝素会使整个样本稀释，导致电解质、Hb、PaCO2、代谢物结果偏低。如果残留0.1ml液体肝素:1、电解质的浓度降低20%2、PaCO2 降低10%3、Hb值 也会降低，但HbO2 分数不会有影响。残留液体越多，稀释影响越大，其中电解质影响

45、有最明显。第71页/共81页普通肝素结合电解质的影普通肝素结合电解质的影普通肝素结合电解质的影普通肝素结合电解质的影响响响响 普通液体肝素是阴性的，带有强大的负电荷。因此，使用普通液体肝素抗凝血液，肝素会结合血液中所有的阳离子，使其实际浓度降低。1、离子选择性电极无法检测与肝素结合的电解质；2、cCa2+是2价阳离子，更易与肝素结合，影响最大。电解质结合的影响：1、Ca2+降低 2、K+降低 3、Na+降低第72页/共81页普通注射器对血气参数的影普通注射器对血气参数的影响响1、塑料材质的注射器，气体容易弥散，容易影响PaO2检测结果：存放1h,PaO2增加约3mmHg；如果原有PaO2在10

46、0mmHg高氧分压的样本，会增加约10mmHg.2、抽吸型，用力抽样容易产生：气泡和溶血 3、注射器栓塞不灵活：不利于气泡排出 4、注射器内径、死腔大小不一，残留液体肝素量无法控制，会导致：残留液体肝素对样本产生稀释影响 5、没有进行全阳离子平衡化处理，肝素会结合血液电解质，导致：所有阳性电解质因结合而降低 6、注射器添加剂（润滑剂）、排气密封添加剂会影响：血氧单元检测 第73页/共81页动、静脉混合的影响动、静脉混合的影响动、静脉混合的影响动、静脉混合的影响1、动、静脉混合：抽吸型注射器很容易导致动、静脉混合；如果PaO2 很低，且与临床指征与结果不符时，应结合脉搏血氧饱和度值来判断。2、动

47、、静脉混合会导致：a、PaO2 降低 c、PaCO2 升高 d、SaO2 降低静脉：压力10mmHg动脉：压力100mmHg 桡动脉桡动脉 肱动脉肱动脉股动脉股动脉足背动脉足背动脉第74页/共81页气泡的影响气泡的影响气泡的影响气泡的影响1、抽吸型的普通采血器很容易抽吸气泡2、如有气泡应立即排除（2min）气泡会导致血气结果：1、PaO2：升高或降低 样本气泡达20%时，PaO2会升高5mmHg 样本气泡达40%时，PaO2会升高14mmHg 2、PaCO2：降低气泡的排除方法：1、直立采血管，准备好纱布或棉签；2、轻弹直立的采血管的外管壁几下，排出顶端前几滴血至纱布或棉签上，直至完全排尽气泡

48、。第75页/共81页混合不均匀的影响混合不均匀的影响混合不均匀的影响混合不均匀的影响 1、产生凝血块或凝血因子：堵塞仪器，无法检测 测量结果不准 2、样本PH值可能会降低：普通肝素PH6.56,偏酸 3、血红蛋白测量值不准：结果降低或偏高 4、混合用力过猛会发生溶血。（混合不充分导致测得的血红蛋白值无意义）（混合不充分导致测得的血红蛋白值无意义）第76页/共81页储存和运输储存和运输储存和运输储存和运输1、由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少；室温下应少于：10分钟高pO2值的样本应立即分析：5分钟2、样本储存超过10分钟，应在低温下保存；低温：0-4 C 低温目的：降低新陈代

49、谢的影响3、低温下保存 最长时间不应超过：30分钟 有文献报道：PaO2在4存放在30分钟内下降2%，在60分钟内下降8%，PH下降，且PaO2愈高下降越明显。存放的 样本中有大量的白血胞、大量的血小板时，PaO2会明显下降。第77页/共81页溶血的影响溶血的影响溶血的影响溶血的影响溶血会影响电解质：1、钾离子会偏高 细胞内K+浓度比血浆浓度高 2、钙离子浓度会偏低 细胞内Ca2+浓度比血浆浓度低 3、PH 偏低 4、PaO2 偏高 5、PaCO2 偏高K+K+K+K+K+K+K+K+150 mmol/LK+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+1.2mmol/L1mol/L

50、Ca2+第78页/共81页总结总结 一、评估通气 1、是否有通气障碍，换气障碍 2、是否有高碳酸血症，低碳酸血症 二、评估氧合 1、是否有低氧血症，低氧血症的程度 2、是否是I呼吸衰竭,II呼吸衰竭 三、评估酸碱失衡 1、首先评估酸碱度，确定酸血症？碱血症？2、确定原发性和继发性 3、区分呼吸性的急性和慢性酸碱失衡 4、判断单纯性和混合性酸碱失衡 5、计算阴离子间隙，判断高AG代谢性酸中毒 6、如果AG值升高，再计算潜在碳酸氢根离子，揭示混合性酸碱紊乱和 三重酸碱失衡的判断方法第79页/共81页13/02/2023雷度动脉血气采样器雷度动脉血气采样器 -确保确保精准精准的血气、电解质、代谢物、