迎接医院评审工作建议.pptx

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1、会计学1迎接医院评审工作建议迎接医院评审工作建议2一、今年创建工作重要且紧迫一、今年创建工作重要且紧迫一、今年创建工作重要且紧迫一、今年创建工作重要且紧迫 1.从评审计分权重来看：从评审计分权重来看：n n评审办法评审办法规定：评审周期规定：评审周期内，卫生行政部门平时对医院内，卫生行政部门平时对医院管理、技术的评价，分值不低管理、技术的评价，分值不低于下一周期评审总分的于下一周期评审总分的30%。n n实际上参评的得分只是实际上参评的得分只是70%的有的有效分。效分。2第1页/共73页32.从评审资料期限来看从评审资料期限来看n n评审采用的是评审周期内评审采用的是评审周期内各年各年度度医院

2、的水平、质量、效率、医院的水平、质量、效率、效益的信息；效益的信息；n n评审坚持评审坚持“以评促建、以评促以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵改、评建并举、重在内涵”的的原则，重视原则，重视医院持续改进的效医院持续改进的效果果评价；评价；n n医院在提交评审申请材料前，医院在提交评审申请材料前，要开展不少于要开展不少于6个月的自评工作。个月的自评工作。3第2页/共73页4 3 3从评审的内容及形式看从评审的内容及形式看n n书面评价书面评价n n信息评价信息评价n n现场评价现场评价n n社会评价社会评价4第3页/共73页5二、创建迎评的主要工作二、创建迎评的主要工作二、创建迎评的主要工作

3、二、创建迎评的主要工作工作工作工作工作1.1.1.1.修订修订医院制度与人员职责医院制度与人员职责 这次这次这次这次评审标准的绝大多数条款依据是卫生部评审标准的绝大多数条款依据是卫生部评审标准的绝大多数条款依据是卫生部评审标准的绝大多数条款依据是卫生部2010201020102010 版版版版医院工作制度与人员岗位职责医院工作制度与人员岗位职责医院工作制度与人员岗位职责医院工作制度与人员岗位职责 。卫生部卫生部卫生部卫生部2010201020102010修订的修订的修订的修订的制度与职责制度与职责制度与职责制度与职责，新增工作制，新增工作制，新增工作制，新增工作制 度度度度8585项，新增岗位

4、职责项，新增岗位职责项，新增岗位职责项，新增岗位职责2929项。内容实质性修改项。内容实质性修改项。内容实质性修改项。内容实质性修改 160160多处多处多处多处。我省几乎所有医院的我省几乎所有医院的我省几乎所有医院的我省几乎所有医院的制度与职责制度与职责制度与职责制度与职责都是都是都是都是2009200920092009年年年年 以前制订的。以前制订的。以前制订的。以前制订的。5第4页/共73页6标准条款的评审结果标准条款的评审结果标准条款的评审结果标准条款的评审结果优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有检查总有检查总结，有改结，有改进提高进提高执行后且有执行后且有检查、总结检查、总结规制、

5、流程规制、流程能有效执行能有效执行仅有规制、仅有规制、流程，未执流程，未执行到位行到位仅或全无仅或全无6第5页/共73页7第一章至第六章评审结果判定第一章至第六章评审结果判定第一章至第六章评审结果判定第一章至第六章评审结果判定项目项目类别类别第一章至第六章基第一章至第六章基本标准本标准其中，其中，48项核心条款项核心条款C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等%9060201007020乙等乙等%80501010060107第6页/共73页8n n修订修订修订修订制度与职责制度与职责制度与职责制度与职责基本要求：基本要求：基本要求：基本要求：依据：依据：A A.2010.2010年卫生部颁

6、发年卫生部颁发的的全国医院工作制度与人员全国医院工作制度与人员岗位职责岗位职责 B B.2008.2008年以后卫生年以后卫生部和省卫生厅下发的规范性文部和省卫生厅下发的规范性文件件 结合本院实际，但不能忽结合本院实际，但不能忽略卫生行政部门刚性规定，略卫生行政部门刚性规定，具体条款应更细而不应更具体条款应更细而不应更粗。粗。8第7页/共73页9具体工作程序：具体工作程序：具体工作程序：具体工作程序：将制度纲目分解到相关职能科室，将制度纲目分解到相关职能科室，编写初编写初 稿，组织专门人员汇编稿，组织专门人员汇编将制度初稿下发科室征求意见将制度初稿下发科室征求意见 将制度下发科室执行将制度下发

7、科室执行全院开展全院开展全院开展全院开展学习制度、对照制度、学习制度、对照制度、学习制度、对照制度、学习制度、对照制度、自查工作，改进工作自查工作，改进工作自查工作，改进工作自查工作，改进工作活动活动活动活动9第8页/共73页10工作工作2:自查科室设置自查科室设置评审细则评审细则规定：规定：医院一、二医院一、二级诊疗科目设置、诊疗技术能级诊疗科目设置、诊疗技术能力符合省卫生厅规定的标准，力符合省卫生厅规定的标准，至少保持在上周期评审时的水至少保持在上周期评审时的水平。平。n n上周期江西省三级综合医院标上周期江西省三级综合医院标准规定：准规定：内、外、妇、儿、眼、耳、口、皮、心、中、内、外、

8、妇、儿、眼、耳、口、皮、心、中、内、外、妇、儿、眼、耳、口、皮、心、中、内、外、妇、儿、眼、耳、口、皮、心、中、麻、康、感、急、重一级分科；麻、康、感、急、重一级分科；麻、康、感、急、重一级分科；麻、康、感、急、重一级分科；内科包括：心血管、呼吸、消化、血液、肾内、内科包括：心血管、呼吸、消化、血液、肾内、内科包括：心血管、呼吸、消化、血液、肾内、内科包括：心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经在内的神经在内的神经在内的神经在内的7 7个二级分科个二级分科个二级分科个二级分科 外科包括：普外、心胸、脑外、骨科、泌外在内外科包括：普外、心胸、脑外、骨科、泌外在内外科包括：普外、心胸、脑外、骨科、泌

9、外在内外科包括：普外、心胸、脑外、骨科、泌外在内 的的的的7 7个二级分科个二级分科个二级分科个二级分科 妇科产科分设，儿科两个二级分科妇科产科分设，儿科两个二级分科妇科产科分设，儿科两个二级分科妇科产科分设，儿科两个二级分科 10第9页/共73页11DRGSICD10ICD9病历首页病历首页病历病历医师规范书写诊断医师规范书写诊断 和治疗名称和治疗名称收治病人种类收治病人种类诊疗技术能力诊疗技术能力工作工作3.核查核查疾病分类疾病分类 （MDC）11第10页/共73页121.医疗服务的医疗服务的“产量产量”出院病人例数出院病人例数2.医疗服务的医疗服务的“广度广度”DRG组数组数3.医疗服务

10、的技术难度医疗服务的技术难度病例组合指数值病例组合指数值(CMI值）值）4.同类疾病的治疗费用同类疾病的治疗费用费用消耗指数费用消耗指数5.同类疾病的治疗时间同类疾病的治疗时间时间消耗指数时间消耗指数6.医疗服务质量医疗服务质量低风险病例住院死亡率低风险病例住院死亡率 DRGs:疾病诊断相关分类法疾病诊断相关分类法DRGs：按疾病诊断分组付费：按疾病诊断分组付费”DRGs-PPS，DRGS：医院水平、质量与绩效的全面评价：医院水平、质量与绩效的全面评价12第11页/共73页13（一）核查（一）核查缺失专业缺失专业DRGsDRGs包含包含包含包含2525个个个个“主要疾病分类主要疾病分类主要疾病

11、分类主要疾病分类（MDCMDC）”，疾，疾，疾，疾 病分类反映了医院所能开展的病分类反映了医院所能开展的病分类反映了医院所能开展的病分类反映了医院所能开展的的医学专业。的医学专业。的医学专业。的医学专业。综合医院的基本职能涵盖综合医院的基本职能涵盖综合医院的基本职能涵盖综合医院的基本职能涵盖2020个疾病个疾病个疾病个疾病分类分类分类分类如果某医院在某个疾病分类里没有如果某医院在某个疾病分类里没有如果某医院在某个疾病分类里没有如果某医院在某个疾病分类里没有病例，认定病例，认定病例，认定病例，认定 为为为为“缺失专业缺失专业缺失专业缺失专业”；13第12页/共73页14要对照以下要对照以下要对照

12、以下要对照以下基本职能基本职能基本职能基本职能核查临床、医技学科核查临床、医技学科核查临床、医技学科核查临床、医技学科建设情况，查出缺失专科建设情况，查出缺失专科建设情况，查出缺失专科建设情况，查出缺失专科综合医院诊疗技术基本综合医院诊疗技术基本职能：职能：呼吸系统疾病及功能障碍呼吸系统疾病及功能障碍呼吸系统疾病及功能障碍呼吸系统疾病及功能障碍循环系统循环系统循环系统循环系统消化系统消化系统消化系统消化系统肝胆胰肝胆胰肝胆胰肝胆胰神经系统神经系统神经系统神经系统眼疾病及功能障碍眼疾病及功能障碍眼疾病及功能障碍眼疾病及功能障碍耳鼻口咽耳鼻口咽耳鼻口咽耳鼻口咽肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼皮肤、

13、皮下组织及乳腺皮肤、皮下组织及乳腺皮肤、皮下组织及乳腺皮肤、皮下组织及乳腺感染及寄生虫感染及寄生虫感染及寄生虫感染及寄生虫内分泌、营养、代谢内分泌、营养、代谢肾脏及泌尿肾脏及泌尿男性生殖系统男性生殖系统女性生殖系统女性生殖系统妊娠、分娩及产褥期妊娠、分娩及产褥期新生儿、其他围生期新生儿新生儿、其他围生期新生儿血液、造血器官及免疫血液、造血器官及免疫精神精神创伤、中毒及药物毒性反应创伤、中毒及药物毒性反应多发严重创伤多发严重创伤14第13页/共73页15（二）核查低分专业（二）核查低分专业（二）核查低分专业（二）核查低分专业如果某医院某个专科的能力指数在国如果某医院某个专科的能力指数在国如果某医

14、院某个专科的能力指数在国如果某医院某个专科的能力指数在国家、省家、省家、省家、省 市、或同类同等医院排位后三分市、或同类同等医院排位后三分市、或同类同等医院排位后三分市、或同类同等医院排位后三分之一，之一，之一，之一，认定为认定为认定为认定为“低分专业低分专业低分专业低分专业”；要对照要对照要对照要对照三甲医院技术项目目录三甲医院技术项目目录三甲医院技术项目目录三甲医院技术项目目录，核查，核查，核查，核查 各业务科室技术项目开展情况各业务科室技术项目开展情况各业务科室技术项目开展情况各业务科室技术项目开展情况如果某医院没有专业缺失，各专业的如果某医院没有专业缺失，各专业的如果某医院没有专业缺失

15、，各专业的如果某医院没有专业缺失，各专业的能力指能力指能力指能力指 数没有数没有数没有数没有“低分低分低分低分”，认为该医院，认为该医院，认为该医院，认为该医院技术较技术较技术较技术较 全、较强。全、较强。全、较强。全、较强。15第14页/共73页16（三）针对缺失专业和低分专业，采取（三）针对缺失专业和低分专业，采取（三）针对缺失专业和低分专业，采取（三）针对缺失专业和低分专业，采取补救措施补救措施补救措施补救措施 或增设专科或增设专科或增设专科或增设专科 或拓展技术或拓展技术或拓展技术或拓展技术 或理智放弃或理智放弃或理智放弃或理智放弃16第15页/共73页17 （四）规范（四）规范ICD

16、10ICD10、ICD9ICD9编码编码 规范规范ICDICD编码才能适用编码才能适用DRGsDRGs分类器分类器 ICDICD编码，技术性强，非专业人编码，技术性强，非专业人员难以胜任员难以胜任 疾病名称代码疾病名称代码 原来分为：类目原来分为：类目 3 3位数位数 亚目亚目 4 4位数位数 95079507个个 今年三月开始扩增代码今年三月开始扩增代码 6 6位数位数 2254422544个个 应把疾病名称代码，设为电子病应把疾病名称代码，设为电子病历书写引导历书写引导 17第16页/共73页18ICDICDICDICD编码编码编码编码要特别关注：要特别关注：要特别关注：要特别关注：妊娠、

17、分娩和产褥期妇女妊娠、分娩和产褥期妇女 出生出生28天内新生儿天内新生儿 早产、低体重儿早产、低体重儿 70岁以上老人岁以上老人 有并发症和伴随症患者有并发症和伴随症患者 18第17页/共73页19（五）规范书写诊断和手术名称（五）规范书写诊断和手术名称 中国病案中国病案中国病案中国病案杂志：调查杂志：调查杂志：调查杂志：调查6363所县以上医院所县以上医院所县以上医院所县以上医院356356名临床医师：名临床医师：名临床医师：名临床医师：无一人在大学期间学习过疾病诊断命名及疾病分类知识；无一人在大学期间学习过疾病诊断命名及疾病分类知识；无一人在大学期间学习过疾病诊断命名及疾病分类知识；无一人

18、在大学期间学习过疾病诊断命名及疾病分类知识；疾病诊断命名及疾病分类知识及格率疾病诊断命名及疾病分类知识及格率疾病诊断命名及疾病分类知识及格率疾病诊断命名及疾病分类知识及格率29%29%；疾病诊断完整正确率疾病诊断完整正确率疾病诊断完整正确率疾病诊断完整正确率36%36%（当年只是按类目、亚目分（当年只是按类目、亚目分（当年只是按类目、亚目分（当年只是按类目、亚目分 类）。现在实行扩增代码，疾病名称增加类）。现在实行扩增代码，疾病名称增加类）。现在实行扩增代码，疾病名称增加类）。现在实行扩增代码，疾病名称增加2.52.5倍）倍）倍）倍）正确的疾病名称应包括：病因、解剖部位、病理正确的疾病名称应包

19、括：病因、解剖部位、病理正确的疾病名称应包括：病因、解剖部位、病理正确的疾病名称应包括：病因、解剖部位、病理 改变和临床表现四个基本成分改变和临床表现四个基本成分改变和临床表现四个基本成分改变和临床表现四个基本成分 主要疾病诊断十分重要。入院途径、经治方式、主要疾病诊断十分重要。入院途径、经治方式、主要疾病诊断十分重要。入院途径、经治方式、主要疾病诊断十分重要。入院途径、经治方式、病人预后、死亡原因均影响主要疾病诊断的选择病人预后、死亡原因均影响主要疾病诊断的选择病人预后、死亡原因均影响主要疾病诊断的选择病人预后、死亡原因均影响主要疾病诊断的选择 如如如如:急诊手术术后出现的并发症与择期手术后

20、出急诊手术术后出现的并发症与择期手术后出急诊手术术后出现的并发症与择期手术后出急诊手术术后出现的并发症与择期手术后出 现的并发症，主要诊断的选择不同。现的并发症，主要诊断的选择不同。现的并发症，主要诊断的选择不同。现的并发症，主要诊断的选择不同。19第18页/共73页20n n诊疗操作和手术名称要求完整诊疗操作和手术名称要求完整包括：包括：包括：包括：入路入路入路入路+（范围）部位（范围）部位（范围）部位（范围）部位+疾病性质疾病性质疾病性质疾病性质+术式术式术式术式举例：举例：举例：举例：腹腔镜下腹腔镜下腹腔镜下腹腔镜下 前列腺前列腺前列腺前列腺 病损病损病损病损 切除术切除术切除术切除术肝

21、癌切除术肝癌切除术肝癌切除术肝癌切除术 这是一个典型的不恰当的手术名称。既没有明确这是一个典型的不恰当的手术名称。既没有明确这是一个典型的不恰当的手术名称。既没有明确这是一个典型的不恰当的手术名称。既没有明确切除的范围，也没有明确术式。编码员可以理解切除的范围，也没有明确术式。编码员可以理解切除的范围，也没有明确术式。编码员可以理解切除的范围，也没有明确术式。编码员可以理解成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。建议：逐级、全员培训医师建议：逐级、全员培训医师20第19页/共73页2

22、1 工作工作4：规范单病种诊疗规范单病种诊疗（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死AMIAMI1.1.到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌证除外）的时间证除外）的时间证除外）的时间证除外）的时间2.2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果到达医院后首次心功能评价的时间与结果到达医院后首次心功能评价的时间与结果到达医院后首次心功能评价的时间与结果 在病历记录中患者在病历记录中患者在病历记录中患者在病历记录中患者入院入院入院入院24 24 小

23、时内、出院前均有左小时内、出院前均有左小时内、出院前均有左小时内、出院前均有左（右）心室功能评估（右）心室功能评估（右）心室功能评估（右）心室功能评估。包括线胸片与超声心动图评。包括线胸片与超声心动图评。包括线胸片与超声心动图评。包括线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（价左心室内径和射血分数（价左心室内径和射血分数（价左心室内径和射血分数（LVEFLVEF），并说明左（右），并说明左（右），并说明左（右），并说明左（右）心室功能障碍程度以及进行危险评分心室功能障碍程度以及进行危险评分心室功能障碍程度以及进行危险评分心室功能障碍程度以及进行危险评分3.3.实施再灌注治疗（仅适用于实施再灌

24、注治疗（仅适用于实施再灌注治疗（仅适用于实施再灌注治疗（仅适用于STEMISTEMI）来医院（急诊室）至来医院（急诊室）至来医院（急诊室）至来医院（急诊室）至溶栓溶栓溶栓溶栓的时间在的时间在的时间在的时间在30 30 分钟分钟分钟分钟以内。以内。以内。以内。来医院（急诊室）至的来医院（急诊室）至的来医院（急诊室）至的来医院（急诊室）至的PCIPCI时间在时间在时间在时间在90 90 分钟分钟分钟分钟以内。以内。以内。以内。需要急诊需要急诊需要急诊需要急诊PCIPCI患者，但本院无条件实施时，实施患者，但本院无条件实施时，实施患者，但本院无条件实施时，实施患者，但本院无条件实施时，实施转院的转院

25、的转院的转院的时间。时间。时间。时间。21第20页/共73页223.3.到达医院后使用首剂到达医院后使用首剂到达医院后使用首剂到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，受体阻滞剂（有适应证，受体阻滞剂（有适应证，受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间：无禁忌证者）的时间：无禁忌证者）的时间：无禁忌证者）的时间：未使用者，未使用者，未使用者，未使用者，病历中对病历中对病历中对病历中对具体原因具体原因具体原因具体原因有记录。有记录。有记录。有记录。4.4.住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、受体阻滞受体阻

26、滞受体阻滞受体阻滞剂、剂、剂、剂、ACEI ACEI（有适应证，无禁忌证者）：（有适应证，无禁忌证者）：（有适应证，无禁忌证者）：（有适应证，无禁忌证者）：未使用未使用未使用未使用者，者，者，者，病历中对病历中对病历中对病历中对具体原因有记录。具体原因有记录。具体原因有记录。具体原因有记录。5.5.住院期间血脂评价住院期间血脂评价住院期间血脂评价住院期间血脂评价在住院期间应进行在住院期间应进行在住院期间应进行在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，根据危险分层选择根据危险分层选择根据危险分层选择根

27、据危险分层选择他汀类降脂治疗他汀类降脂治疗他汀类降脂治疗他汀类降脂治疗6.6.出院时出院时出院时出院时继续继续继续继续使用阿司匹林、氯吡格雷、使用阿司匹林、氯吡格雷、使用阿司匹林、氯吡格雷、使用阿司匹林、氯吡格雷、-受体阻受体阻受体阻受体阻滞剂、滞剂、滞剂、滞剂、ACEIACEI、他汀类药物有明示。、他汀类药物有明示。、他汀类药物有明示。、他汀类药物有明示。未使用者，病历中对具体原因有记录。未使用者，病历中对具体原因有记录。未使用者，病历中对具体原因有记录。未使用者，病历中对具体原因有记录。7.7.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的住院期间为患

28、者提供急性心肌梗死的健康教育的住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机：内容与时机：内容与时机：内容与时机：戒烟和控食，再灌注治疗的护理与教育戒烟和控食，再灌注治疗的护理与教育戒烟和控食，再灌注治疗的护理与教育戒烟和控食，再灌注治疗的护理与教育8.8.患者住院天数与住院费用，出院时情况。患者住院天数与住院费用，出院时情况。患者住院天数与住院费用，出院时情况。患者住院天数与住院费用，出院时情况。9.9.患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果22第21页/共73页23（二）急性心力衰竭（二）急性心力衰竭（二）急性心力衰竭（二）急

29、性心力衰竭1.1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果到达医院后首次心功能评价的时间与结果到达医院后首次心功能评价的时间与结果到达医院后首次心功能评价的时间与结果在病历记录中患者入院在病历记录中患者入院在病历记录中患者入院在病历记录中患者入院24 24 小时内、出院前均有左（右）小时内、出院前均有左（右）小时内、出院前均有左（右）小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。心室功能评估。心室功能评估。心室功能评估。包括：线胸片与超声心动图评价左心包括：线胸片与超声心动图评价左心包括：线胸片与超声心动图评价左心包括：线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（室内径和射血分数（室内径和射血分数（室内

30、径和射血分数（LVEFLVEF），并说明左（右）心室功能），并说明左（右）心室功能），并说明左（右）心室功能），并说明左（右）心室功能障碍程度以及进行心功能评估障碍程度以及进行心功能评估障碍程度以及进行心功能评估障碍程度以及进行心功能评估2.2.到达医院后到达医院后到达医院后到达医院后使用血管紧张素转换酶（使用血管紧张素转换酶（使用血管紧张素转换酶（使用血管紧张素转换酶（ACEACE）抑制剂或）抑制剂或）抑制剂或）抑制剂或-受体阻滞剂的时间受体阻滞剂的时间受体阻滞剂的时间受体阻滞剂的时间3.3.出院时出院时出院时出院时继续使用继续使用继续使用继续使用血管紧张素转换酶（血管紧张素转换酶（血管紧张

31、素转换酶（血管紧张素转换酶（ACE ACE）抑制剂）抑制剂）抑制剂）抑制剂或或或或-受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。4.4.住院期间为患者提供住院期间为患者提供住院期间为患者提供住院期间为患者提供健康教育内容中健康教育内容中健康教育内容中健康教育内容中有有有有积极治疗基础积极治疗基础积极治疗基础积极治疗基础心脏病及瓣膜病的建议；有实施控制危险因素的指导心脏病及瓣膜病的建议；有实施控制危险因素的指导心脏病及瓣膜病的建议；有实施控制危险因素的指导心脏病及瓣膜病的建议；有实施控制危险因素的指导；有戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等。有戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等。有戒烟

32、、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等。有戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等。5 5 患者住院天数与住院费用，出院时情况。患者住院天数与住院费用，出院时情况。患者住院天数与住院费用，出院时情况。患者住院天数与住院费用，出院时情况。6.6.患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果23第22页/共73页24（三）社区获得性肺炎（三）社区获得性肺炎（三）社区获得性肺炎（三）社区获得性肺炎(成人成人成人成人)1.1.到达医院后即进行首次病情严重程度评估到达医院后即进行首次病情严重程度评估到达医院后即进行首次病情严重程度评估到达医院后即进行首次病情

33、严重程度评估2.2.重症患者、入住重症患者、入住重症患者、入住重症患者、入住I I患者实施氧合评估的时间患者实施氧合评估的时间患者实施氧合评估的时间患者实施氧合评估的时间患者患者患者患者至少在住院前或住院至少在住院前或住院至少在住院前或住院至少在住院前或住院24 24 小时内（吸氧前）小时内（吸氧前）小时内（吸氧前）小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。3.3.重症患者、入住重症患者、入住重症患者、入住重症患者、入住I I患者实施病原学检查的时间患者实施病原学检查的时间患者实施病原

34、学检查的时间患者实施病原学检查的时间4 4 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择起始抗菌药物种类（经验性用药）选择起始抗菌药物种类（经验性用药）选择起始抗菌药物种类（经验性用药）选择免疫功能正常患者免疫功能正常患者免疫功能正常患者免疫功能正常患者开始开始开始开始24 24 小时抗菌药物选择符小时抗菌药物选择符小时抗菌药物选择符小时抗菌药物选择符合指南要求。合指南要求。合指南要求。合指南要求。5 5 入院后抗生素治疗要入院后抗生素治疗要入院后抗生素治疗要入院后抗生素治疗要尽早开始尽早开始尽早开始尽早开始，首剂抗生素治疗，首剂抗生素治疗，首剂抗生素治疗，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后争取在诊断肺炎后

35、争取在诊断肺炎后争取在诊断肺炎后4 4 小时内使用小时内使用小时内使用小时内使用24第23页/共73页256 初始治疗初始治疗72 小时无效小时无效,要要重复病重复病原学原学（包括痰、胸水、支气管（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），或双份血清抗体检查），审慎审慎调整抗菌药物调整抗菌药物，并排除并发症，并排除并发症或非感染因素。或非感染因素。7 抗菌药物（输注、或注射）使抗菌药物（输注、或注射）使用天数用天数:要符合指南要求。要符合指南要求。8.住院期间为患者提供戒烟咨住院期间为患

36、者提供戒烟咨询询与肺炎的健康辅导与肺炎的健康辅导吸烟的吸烟的肺炎患者在住院期间要肺炎患者在住院期间要接受接受专门专门健康教育与咨询。健康教育与咨询。9.患者住院天数与住院费用，出患者住院天数与住院费用，出院时情况。院时情况。10.患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果25第24页/共73页26（四）脑梗死（四）脑梗死（四）脑梗死（四）脑梗死1.1.到达医院到达医院急诊急诊15 分钟内实施分钟内实施神神经功能缺失评估；医嘱下达后经功能缺失评估；医嘱下达后45 分钟内获得分钟内获得头颅及临床头颅及临床实验、胸片、心电图检测结果。实验、胸片、心电图检测结果。即患者在即患者在“绿色通道绿色通

37、道”的上述的上述服务全部时限服务全部时限应小于应小于60 分钟分钟。2.对所有在医院发生缺血性卒中对所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状症状和出现卒中症状4.5 小时小时/6 小时以内小时以内的患者进行应用组织的患者进行应用组织纤溶酶原激活剂或尿激酶评估，纤溶酶原激活剂或尿激酶评估，无溶栓治疗禁忌证的急性期的无溶栓治疗禁忌证的急性期的病例，应给予病例，应给予静推组织纤溶酶静推组织纤溶酶原激活剂或尿激酶原激活剂或尿激酶)。26第25页/共73页273.3.所有无禁忌症脑梗死患者，在入院所有无禁忌症脑梗死患者，在入院所有无禁忌症脑梗死患者，在入院所有无禁忌症脑梗死患者，在入院48 48 小时

38、内服用小时内服用小时内服用小时内服用阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林（有禁忌症者使用氯吡格雷）。（有禁忌症者使用氯吡格雷）。（有禁忌症者使用氯吡格雷）。（有禁忌症者使用氯吡格雷）。4.4.到院后在给予到院后在给予到院后在给予到院后在给予饮食、进食、口服药之前饮食、进食、口服药之前饮食、进食、口服药之前饮食、进食、口服药之前进行进行进行进行吞咽吞咽吞咽吞咽困难评价困难评价困难评价困难评价。5.5.住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于估，对于估，对于估，对于L

39、DLCLDLC（100 mg/dl100 mg/dl）升高的患者应升高的患者应升高的患者应升高的患者应进行进行进行进行降脂治疗降脂治疗降脂治疗降脂治疗。6.6.住院的卒中患者应在住院住院的卒中患者应在住院住院的卒中患者应在住院住院的卒中患者应在住院1 1 周内周内周内周内接受血管功能评接受血管功能评接受血管功能评接受血管功能评价，包括有价，包括有价，包括有价，包括有TCD/CTTCD/CT灌注灌注灌注灌注/MRA/MRA等项目。等项目。等项目。等项目。7.7.不能下床活动的患者在入院不能下床活动的患者在入院不能下床活动的患者在入院不能下床活动的患者在入院2 2 天后天后天后天后应给予应给予应给

40、予应给予预防深预防深预防深预防深静脉血栓静脉血栓静脉血栓静脉血栓的措施。的措施。的措施。的措施。27第26页/共73页288 8 无禁忌症者都需进行康复评价与康复训练无禁忌症者都需进行康复评价与康复训练无禁忌症者都需进行康复评价与康复训练无禁忌症者都需进行康复评价与康复训练9.9.出院时如无禁忌症应继续予出院时如无禁忌症应继续予出院时如无禁忌症应继续予出院时如无禁忌症应继续予阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷。10.10.住院期间与出院后，心源性脑梗死（房颤、金属住院期间与出院后，心源性脑梗死（房颤、金属住院期间与出院后，心源性脑梗死（房颤、金属住院期间与

41、出院后，心源性脑梗死（房颤、金属瓣膜）无禁忌症的患者推荐使用瓣膜）无禁忌症的患者推荐使用瓣膜）无禁忌症的患者推荐使用瓣膜）无禁忌症的患者推荐使用华法林华法林华法林华法林。非心源。非心源。非心源。非心源性脑梗死患者不推荐使用华法林。性脑梗死患者不推荐使用华法林。性脑梗死患者不推荐使用华法林。性脑梗死患者不推荐使用华法林。11.11.住院期间进行戒烟或戒烟辅导，卒中教育与培训，住院期间进行戒烟或戒烟辅导，卒中教育与培训，住院期间进行戒烟或戒烟辅导，卒中教育与培训，住院期间进行戒烟或戒烟辅导，卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪控制危险

42、因素，同样还应包括来自家庭成员、陪控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训。护人员的教育与培训。护人员的教育与培训。护人员的教育与培训。12.12.患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用,出院时情况。出院时情况。出院时情况。出院时情况。13.13.患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果28第27页/共73页29（五）髋关节置换术、膝关节置换术（五）髋关节置换术、膝关节置换术（五）髋关节置换术、膝关节置换术（五）髋关节置换术、膝关节置换术1 1 髋关节髋关节髋关节髋关节

43、HarrIs HarrIs、膝关节评分用、膝关节评分用、膝关节评分用、膝关节评分用于髋、膝关于髋、膝关于髋、膝关于髋、膝关节节节节术前与术后术前与术后术前与术后术前与术后功能评价功能评价功能评价功能评价。2 2 预防性抗菌药物选择与应用时机预防性抗菌药物选择与应用时机预防性抗菌药物选择与应用时机预防性抗菌药物选择与应用时机规范选择抗菌药物，术前规范选择抗菌药物，术前规范选择抗菌药物，术前规范选择抗菌药物，术前1 1 小时内小时内小时内小时内给药，如果手给药，如果手给药，如果手给药，如果手术时间超过术时间超过术时间超过术时间超过3 3 小时，可于手术中小时，可于手术中小时，可于手术中小时，可于手

44、术中给予第给予第给予第给予第2 2 剂剂剂剂，无，无，无，无并发感染者术后并发感染者术后并发感染者术后并发感染者术后9696120 120 小时内小时内小时内小时内停药。停药。停药。停药。3 3 规范使用药物规范使用药物规范使用药物规范使用药物预防预防预防预防术后术后术后术后深静脉血栓形成与肺栓塞深静脉血栓形成与肺栓塞深静脉血栓形成与肺栓塞深静脉血栓形成与肺栓塞等严重并发症。等严重并发症。等严重并发症。等严重并发症。4 4 手术输血量手术输血量手术输血量手术输血量:单侧手术输血量单侧手术输血量单侧手术输血量单侧手术输血量小于小于小于小于400ml400ml，评价手术操作出血，评价手术操作出血，

45、评价手术操作出血，评价手术操作出血与补充血液情况。与补充血液情况。与补充血液情况。与补充血液情况。29第28页/共73页305 5 评价评价评价评价术后早期康复治疗方案术后早期康复治疗方案术后早期康复治疗方案术后早期康复治疗方案实施与功能评定。实施与功能评定。实施与功能评定。实施与功能评定。6 6 手术后并发症发生的时间手术后并发症发生的时间手术后并发症发生的时间手术后并发症发生的时间手术后出现并发症，如深静脉血栓和肺栓塞等生手术后出现并发症，如深静脉血栓和肺栓塞等生手术后出现并发症，如深静脉血栓和肺栓塞等生手术后出现并发症，如深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱。理和代谢紊乱。理和代谢紊乱。理

46、和代谢紊乱。评价术前全身机体情况，是否因原有内科疾病治评价术前全身机体情况，是否因原有内科疾病治评价术前全身机体情况，是否因原有内科疾病治评价术前全身机体情况，是否因原有内科疾病治疗不及时，而增加术后康复的难度。疗不及时，而增加术后康复的难度。疗不及时，而增加术后康复的难度。疗不及时，而增加术后康复的难度。7 7 住院期间为患者提供在髋、膝关节置换手住院期间为患者提供在髋、膝关节置换手住院期间为患者提供在髋、膝关节置换手住院期间为患者提供在髋、膝关节置换手术前术前术前术前、术后术后术后术后与与与与出院后出院后出院后出院后的的的的健康教育健康教育健康教育健康教育。8 8 切口切口切口切口/甲级愈

47、合甲级愈合甲级愈合甲级愈合9 9 缩短术前住院日，无并发症患者住院缩短术前住院日，无并发症患者住院缩短术前住院日，无并发症患者住院缩短术前住院日，无并发症患者住院21 21 天内天内天内天内出院。出院。出院。出院。评价患者住院费用与出院情况。评价患者住院费用与出院情况。评价患者住院费用与出院情况。评价患者住院费用与出院情况。10 10 患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果30第29页/共73页31（六）冠状动脉旁路移植术（六）冠状动脉旁路移植术（六）冠状动脉旁路移植术（六）冠状动脉旁路移植术CABGCABG1 1 实施实施实施实施手术

48、前风险评估手术前风险评估手术前风险评估手术前风险评估，术前准备用药，术前准备用药，术前准备用药，术前准备用药2 2 符合手术适应证与急症手术指征符合手术适应证与急症手术指征符合手术适应证与急症手术指征符合手术适应证与急症手术指征3 3 优先使用优先使用优先使用优先使用乳房内动脉乳房内动脉乳房内动脉乳房内动脉，或是根据情况选用其他旁，或是根据情况选用其他旁，或是根据情况选用其他旁，或是根据情况选用其他旁路血管路血管路血管路血管4 4 规范选择抗菌药物，术前规范选择抗菌药物，术前规范选择抗菌药物，术前规范选择抗菌药物，术前1 1 小时内小时内小时内小时内给药，如果手术给药，如果手术给药，如果手术给

49、药，如果手术时间超过时间超过时间超过时间超过3 3 小时，可于手术中给予小时，可于手术中给予小时，可于手术中给予小时，可于手术中给予第第第第2 2 剂剂剂剂，无并，无并，无并，无并发感染者术后发感染者术后发感染者术后发感染者术后9696120 120 小时内停药小时内停药小时内停药小时内停药。5 5预防术后活动性出血或血肿的再手术预防术后活动性出血或血肿的再手术预防术后活动性出血或血肿的再手术预防术后活动性出血或血肿的再手术6 6预防手术后发生并发症预防手术后发生并发症预防手术后发生并发症预防手术后发生并发症7 7 提供手术前、术后与出院时的健康教育。提供手术前、术后与出院时的健康教育。提供手

50、术前、术后与出院时的健康教育。提供手术前、术后与出院时的健康教育。8 8 切口切口切口切口/甲级愈合甲级愈合甲级愈合甲级愈合9 9 无术后并发症及伴随疾病的患者住院无术后并发症及伴随疾病的患者住院无术后并发症及伴随疾病的患者住院无术后并发症及伴随疾病的患者住院21 21 天内天内天内天内出院。出院。出院。出院。10 10 患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果31第30页/共73页32（七）围术期预防感染（七）围术期预防感染（七）围术期预防感染（七）围术期预防感染（I I）适用适用112 项手术：项手术：1.1.单侧甲状腺叶切除术单侧甲