医疗机构依法执业自查医疗服务.docx

《医疗机构依法执业自查医疗服务.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构依法执业自查医疗服务.docx（56页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医疗机构依法执业自查表1 （医疗服务）检查内容检查结果备注1.医疗机构执业许可证按规定校验是口否口2.医疗机构执业许可证无出租、出借等行为是口否口3.不存在超范围执业是口否口4.不存在已审批未开诊等行为是口否口5.不存在使用无证人员从事医疗活动是口否口6.医师无跨专业执业是口否口7.美容医师资质符合规定是口否口8.护士资质符合规定是口否口9.药剂人员资质符合规定是口否口10.检验人员资质符合规定是口否口11.违规开展禁止临床应用医疗技术是口否口16.查验开展终止妊娠服务的医疗机构是否为终止妊娠药品使用者建立完整档案。是口否口17.查验终止妊娠的药品是否在医生指导和监护下使用。是口否口18.查验

2、医疗机构是否建立了打击“两非”行为的制度。是口否口19.查验医疗机构是否组织有关人员学习打击“两非”行为相关的法律法规。是口否口20.确需人工终止妊娠的，开展医学需要的胎儿性别鉴定的医疗机构是否出具医学诊 断报告，并通报当地县级卫生计生行政部门。是口否口21.查验从事母婴保健技术服务的人员是否出具虚假的医学需要的人工终止妊娠相 关医学诊断意见书或者证明。是口否口22.查验开展计划生育服务的医疗机构的医疗机构执业许可证上是否注明获准开 展计划生育技术服务项目。是口否口23.查验开展计划生育服务的医疗机构是否未按照批准的服务范围、服务项目、手术 术种从事计划生育技术服务。是口否口24.查验计划生育

3、技术服务人员是否未按照批准的服务范围、服务项目、手术术种从 事计划生育技术服务。是口否口25.查验从事计划生育技术服务的机构是否遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行 政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度。是口否口26.查验从事计划生育技术服务的机构是否向农村实行计划生育的育龄夫妻免费提 供避孕、节育技术服务。是口否口27.查验计划生育技术服务人员是否遵守与执业有关的法律、法规、规章、技术常规、 职业道德规范和管理制度。是口否口28.查验从事助产技术服务活动是否取得母婴保健技术服务执业许可证（助产技 术）的许可。是口否口29.查验从事助产技术服务的人员有无母婴保健技术考核合格证书（助产技术）

4、。是口否口30.查验医师和助产人员是否认真填写各项记录。是口否口31.查验医疗机构是否按照国务院卫生计生行政部门制定的技术操作规范，实施消毒 接生和新生儿复苏，预防产伤及产后出血等产科并发症，降低孕产妇及围产儿发病 率、死亡率。是口否口32.查险医疗机构是否根据其从事的业务，对从事母婴保健工作的人员加强岗位业务 培训和职业道德教育，并定期对其进行检查、考核。是口否口33.查验出具出生医学证明文件的医疗机构是否有母婴保健技术服务执业许可证 （助产技术），是否在有效期内。是口否口34.查验出具出生医学证明文件的人员是否取得了母婴保健技术考核合格证书（助 产技术）。是口否口35.查验出生医学证明填写

5、是否规范。是口否口36.查验出生医学证明首次签发登记表是否填写规范。是口否口37.查验出生医学证明换发登记表和换发申请表是否填写规范。是口否口38.查验出生医学证明废证登记本是否登记废证编号、作废原因、登记日期等相关信 息。是口否口39.查验出生医学证明的证章是否分开专人管理。是口否口40.查验出生医学证明管理和签发人员是否签署终身责任承诺书。是口否口41.查验医疗机构是否在产科或者出生医学证明办理处等明显地方公示出生医学证 明办理流程，是否告知出生医学证明办理所需资料。是口否口42.查险出生医学证明空白证存放处是否配备两锁（门锁、柜锁）、三铁（铁门、铁栏是口否口窗、保险柜）。43.查验医疗机

6、构是否在出生医学证明空白证上盖章。是口否口44.查验医疗机构内出生新生儿的出生医学证明签发，非母亲领证的是否有授权委托 书。是口否口45.查验出生医学证明是否按日期或证件编号归档，归档资料完整。是口否口46.查验诊疗科目中设有产科或者儿科的医疗机构，是否按照新生儿疾病筛查技术 规范的要求，开展新生儿遗传代谢病血片采集及送检、新生儿听力初筛及复筛工 作。是口否口47.查验开展新生儿遗传代谢病筛查实验室检测的医疗机构是否经省、自治区、直辖 市人民政府卫生计生行政部门指定。是口否口48.查验开展新生儿遗传代谢病筛查实验室检测的医疗机构是否接受国家卫生计生 委临床检验中心的质量监测和检查。是口否口49

7、.查验开展新生儿遗传代谢病筛查的人员是否符合新生儿疾病筛查技术规范的 要求。是口否口50.查验医疗机构在实施新生儿疾病筛查前，是否将新生儿疾病筛查的项目、条件、是口否口方式、灵敏度和费用等情况如实告知新生儿的监护人，并取得签署知情同意书。51.查验医疗机构发现新生儿患有遗传代谢病和听力障碍的，是否及时告知其监护 人。是口否口52.查验不具备开展新生儿疾病筛查血片采集、新生儿听力初筛和复筛服务条件的医 疗机构，是否告知新生儿监护人到有条件的医疗机构进行新生儿疾病筛查血片采集 及听力筛查。是口否口53.开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断采血服务的医疗机构（采血机构） 是否为有资质的产前筛查

8、或产前诊断机构。是口否口54.开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断采血服务的产前筛查机构是否与产 前诊断机构建立合作关系，并向省级卫生计生行政部门备案。是口否口55.开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断采血服务的采血机构是否开展孕妇 外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断临床服务。是口否口56.开展孕妇外周血胎儿港离DNA产前筛查与诊断采血服务是否签署知情同意书。是口否口57.开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断采血服务的采血机构是否对孕妇的 妊娠结局进行追踪随访。是口否口58.产前筛查机构是否与产前诊断机构速立工作联系，产前筛查纳入产前诊断的质量 控制体系，并向卫生计生行政部门

9、备案。是口否口59.产前筛查报告是否经副高以上职称的具有相关技术资格的专业技术人员复核后 签发。是口否口60.开展产前筛查是否签署知情同意书。是口否口61.在对孕妇进行常规产前超声检查时，如疑有胎儿生长发育异常，是否立即转诊到 产前诊断机构进行进一步检查诊断。（查验转诊记录）是口否口62.产前筛查机构发现高风险病例，是否建议孕妇进行产前诊断，并有记录可查。（查 验记录）是口否口63.是否对符合免费服务条件的孕妇实施免费产前筛查服务。是口否口64.开展产前筛查的相关医疗文书管理是否规范。是口否口65.查验开展婚前医学检查的医疗机构的医疗机构执业许可证批准的执业范围是 否包括妇产科和外科（泌尿外科

10、）、医学检验科、医学影像等项目。是口否口66.查验开展婚前医学检查的医疗机构是否取得婚前医学检查母婴保健技术服务执 业许可证，是否在有效期内。是口否口67.查验主检医师是否为妇产科或外科执业医师，并有主治医师以上职称且具备婚前 医学检查资质。是口否口68.查验开展婚前医学检查的医疗机构是否公布婚前医学检查项目和费用。是口否口69.查验开展婚前医学检查的医疗机构是否分别设置专用的男、女婚前医学检查室， 从事婚前医学检查的医疗机构是否符合婚前医学检查的基本标准和要求。是口否口70.查验开展婚前医学检查的医疗机构是否有专人负责婚前保健信息资料的管理。是口否口71.查验医疗机构是否未经批准擅自开展人类

11、辅助生殖技术。是口否口72.查验开展人类辅助生殖技术的医疗机构，是否取得相应项目的人类辅助生殖技 术批准证书。是口否口73.查验人类辅助生殖技术批准证书是否按时校验并是否校验合格。是口否口74.人工授精技术负责人是否为专职（与体外授精-胚胎移植等衍生技术的总负责人、 临床负责人不是同一人），且具备高级技术职称的妇产科执业医师。是口否口75.开展人工授精技术服务是否最少拥有具有从事生殖医学专业的在编专职医师2 人、实验室工作人员2人、护士 1人。是口否口76.开展体外授精-胚胎移植等衍生技术的医疗机构是否设置总负责人、临床负责人 和实验室负责人，且临床负责人与实验室负责人不得由同一人担任。是口否

12、口77.开展体外授精-胚胎移植等衍生技术的医疗机构其生殖医学机构在编专职技术人 员是否少于12人（其中临床医师不得少于6人（包括男科执业医师1人），实验室专 业技术人员不得少于3人，护理人员不得少于3人）。是口否口78.查验开展人类辅助生殖技术的人员是否获得卫生部岗位培训合格证书。是口否口79.查验开展胚胎植入前遗传学诊断技术的人员是否取得产前诊断类母婴保健技术 考核合格证书。是口否口80.查验实施人类辅助生殖技术的医疗机构是否签署知情同意书。是口否口81.查验开展供精人工授精和体外受精一胚胎移植技术及其各种衍生技术的医疗机 构是否与省级卫生计生委批准的人类精子库签订供精协议。是口否口82.查

13、脸开展供精人工授精和体外受精一胚胎移植技术及其各种衍生技术的医疗机 构是否私自采精。是口否口83.查险医疗机构实施人类辅助生殖技术时是否索取精子检验合格证明。是口否口84.查验医疗机构实施人类辅助生殖技术时是否泄漏当事人有关信息。是口否口85.查验开展人类辅助生殖技术的医疗机构是否成立医学伦理委员会，是否有医学伦 理委员会讨论记录。是口否口86.查验开展人类辅助生殖技术的医疗机构是否擅自进行性别选择。是口否口87.查验开展人类辅助生殖技术的医疗机构是否实施代孕技术。是口否口88.查验开展人类辅助生殖技术的医疗机构是否买卖配子、合子、胚胎。是口否口89.查验供精人工授精医疗行为方面的医疗技术档案

14、和法律文书是否永久保存。是口否口90.实施人类辅助生殖技术的医疗机构是否健全技术档案。是口否口91.查验取得人类辅助生殖技术批准证书的医疗机构，是否使用不具有人类精 子库批准证书的机构提供精子。是口否口92.卫生计生委指定卫生技术评估机构对开展人类辅助生殖技术的医疗机构进行技 术质量监测和定期评估。是口否口93.查验医疗机构是否对实施人类辅助生殖技术的人员进行医学业务和伦理学知识 的培训。是口否口94.查险开展产前诊断（遗传病诊断）工作的医疗机构的医疗机构执业许可证批是口否口准的执业范围是否包括妇产科（产科、优生学专业）、儿科、医学影像科（超声诊断 专业）、病理科、医学检验科（临床免疫、血清学

15、专业、临床细胞分子遗传学专业） 等项目。95.查验开展产前诊断（遗传病诊断）工作的医疗机构是否取得产前诊断类母婴保 健技术服务执业许可证，是否在有效期内。是口否口96.查验医疗机构产前诊断类母婴保健技术服务执业许可证的许可的项目与实际 开展的产前诊断工作是否相符。是口否口97.查险开展产前诊断（遗传病诊断）工作的人员是否取得产前诊断类母婴保健技 术考核合格证书。是口否口98.查验开展产前诊断的医疗机构是否将产前诊断类母婴保健技术服务执业许可 证悬挂在明显处。是口否口99.查验开展产前诊断的医疗机构与其他具备高通量基因测序等分子遗传技术能力 的医疗机构合作时，是否签订协议，并向省级卫生计生行政部

16、门备案。是口否口100.查验开展产前诊断的医疗机构是否擅自进行胎儿性别鉴定。是口否口101.查验产前诊断报告是否由2名以上具有产前诊断类母婴保健技术考核合格证是口否口12.未经备案擅自开展限制性医疗技术是否口13.开展重点医疗技术临床应用经过备案是口否口14.配置使用大型医用设备经过许可是口否口15.妥善保存购入第三类医疗器械的原始资料是口否口16.无遗规开展临床基因扩增检验技术是口否口17.处方书写、调剂符合规定是口否口18.病历书写符合规定是口否口19.麻精药品储存管理符合规定是口否口20.开具和调剂麻精药品处方人员资质符合规定是口否口21.建立并执行抗菌药物管理相关制度是口否口22.开具

17、和调剂抗菌药物处方的人员资质符合规定是口否口23.临床用血管理符合规定是口否口24.健康体检管理符合规定是口否口25.医疗质量管理符合规定是口否口书的执业医师签发。102.查验产前诊断报告是否真实有效，是否出具了虚假医学检查证明。是口否口103.查验开展医学需要的胎儿性别鉴定的医疗机构是否由省、自治区、直辖市卫生 计生行政部门批准设立。是口否口104 .查验开展医学需要的胎儿性别鉴定的医疗机构实施医学需要的胎儿性别鉴定是 否由三名以上具有临床经验和医学遗传学知识，并具有副主任医师以上的专业技术 职称的专家集体审核。是口否口医疗机构依法执业自查表4（传染病防治）单位名称医院类型综合口专科口综合评

18、价结果项目监督检查内容检查结果综合管理（9分）1.建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物安全等管理组织2.是否有新冠肺炎领H组织和应急预案3.建立传染病疫情报告、像检、分诊、生物安全管理、消毒隔离组织、医疗废物处置等制度及应急预案4.本年度未发生擅自进行群体性预防接种5-进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌6,未发现重复使用一次性使用医疗器具7.未发现擅自开展高致病性或疑似高致病性实验活动预防接种管理1.接种免授规划疫苗经卫生健康行政部门指定或接种非免授规范疫苗报卫生健康行政部门备案2.接种疫苗遵守预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案* （9 分）3.疫苗接收

19、、购进、储存、配送、供应、接种、处置,记录1.公示疫苗的品种和接种方法5.接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况6.接收或者购进疫苗时索取并保存相关证明文件、温度监测记录*7.按规定报告疑似预防接种异常反应、疫苗安全事件,并按规定对疑似预防接种异常反应组织调查、诊断8.接种前实施“三杳七对一验证”9.按规定接收、采购疫苗*10.疫苗储存符合冷能储存有关规范要求法定传染病疫情报告1.专人负贡疫情报告空.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通3.未瞒报、缓报和谎报传染病疫情1.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求5.检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记并记录5.开展疫情报告管理自杳7.门诊日志、住

20、院登记内容齐全传染病疫情控制L落实预检、分诊工作制度2.设药.礴染性疾病科或传染病分诊点工感染性疾病科或传染病分诊点设置是否规范（标识明确，相对独立，通风良好：布局流程 合理，清洁区、潜在污染区、污染区分区清楚：功能间设灯齐全：接触皮肤、粘媵的器械 人一用消毒；配备必要的个人防护用品：对传染病病人、疑似传染病病人采取消毒隔离措 施：有被传染病病除体污染的场所、物品、污水进行消毒记录：规范使用消毒产品：开展 消毒与灭菌效果监测1.从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的P生防护措施5.消击处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物消毒隔离制度执行情况1.消毒隔离知识培训2.消毒产品进货

21、检查验收、使用和管理3.随机抽查下列重点科室中的2个科室，检查消毒隔离制度执行情况预检分诊1.医院有预检分诊领导小组，安排相关职能科室负责管理预检分诊工作,仃预检分诊点成立的文件2.有传染病预检分诊点工作制度及感染性疾病患者就诊分诊流程图，标识明显、相对独立、通风良好、流程合理，具有消毒隔离条件3.不设惑染科的医院,在明出位置设置“本医疗机构不设感染性疾病科的公示标识L预检分诊点放置有体温表、口罩、隔离衣、手套和消毒用品等物品5.对预检分诊点的台面、物品等进行消毒，有记录6.有预检分诊记录本，登记内容齐全（患者姓名、性别、年龄、体温、流行病学史、病人流向等）8.配备资深医肺负货传染病预检分诊工

22、作9.预检分诊完或感染性疾病门诊有传染病人转诊登记本，登记内容齐全（患者姓名、性别、年龄、诊断、地址、转诊医院等）10.开展消毒与灭菌效果监测重1.有传染病报告制度、消每隔离制度、感染病人就诊流程图点2.有门诊日志，传染病人造册登记，有疫情报告卡科3.在限期内报告疫情，无漏报、胸报、迟报室4.设于感染科底层或独立设置，具有消毒隔离条件，标识清楚，符有消毒药剂及医护人员防护用品发热门诊5.有潦动水洗手及手消浜设施，操作前后洗手、消毒6.诊室及输液室有空气消毒设施.每日进行空气消毒，有记录7.诊室及输液室每U对物体表面、诊疗用品、诊疗器械进行擦拭消毒、浸泡消毒或高压灭曲处理，有记录8.开展消毒与灭

23、菌效果监测1.建筑布局及I：作流程符合规定血液透析治疗空2.定期对水处理系统进行冲洗消布，并定期进行水质检测（中心）3.开展消毒与灭菌效果监测4.定期对病人开展乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等监测5.有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病专用隔离透析间（区），有专用透析机6.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒.规范使用消毒产品8.每次透析结束应当消毒、灭菌并记录9.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备并规范使用内镜诊疗室（中心）*I.内镜清洗消用与内镜的诊疗工作区域分开2.不同部位（系统）内镜的诊疗工作分室进行3.灭菌内镜的诊疗在达到手术标准的区域内进行1.内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应5.接触皮肤

24、、粘膜的内镜一人一用一消毒6.内铺及附件用后立即清洗、消毒或者灭菌7.有清洗、消毒、灭菌工作记录8.开展消甫与灭菌效果监测9.规范使用消毒产品口腔科（治疗中心）*1.设有独立的器械处理区*2洞收清洗区与保养包装与灭菌区设有物理屏障*3.器械清洗、消毒、灭菌及存放符合要求4,灭菌包有标识标注有物品名称、包装者、灭菌批次、灭菌日期及失效限期等5.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒6.医务人为每次操作前后严格洗手或者手消毒7.有消毒、灭菌工作记录B.规范使用消毒产品9.开展消毒与灭菌效果监测消毒供应（室）中心*1.建筑布局及工作流程符合规定2.建立岗位职责 操作规程以及应急预案3.清洗、消毒、灭曲的

25、设诙设备符合要求4.个人防护用品配箸符合要求5.器械清洗、消毒或者灭菌、包装及标识符合要求6.有清洗、消毒、灭菌工作记录7.外来医疔器械与植入物管理符合要求氏开展消毒与灭菌效果监测9.规范使用消毒产品10.消毒、灭菌物品存放符合要求注射室（治疗室）*1.诊疗区域内分区明确、洁污分开2.配备手卫生设施3.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒4.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒5.抽出的药液注明开启日期和时间，放置时间未超过2小时5.打开灭菌物品（棉球、纱布等），使用时间未超过24小时7,按规定对环境、物表等进行清沽消毒8.做伏等皮肤消谓剂注明开瓶FI期或失效日期，并在有效期内使用9.开展消毒

26、与灭菌效果监测输液室*1.诊疗区域内分区明解、洁污分开2.配备手工生设施3.医务人员每次操作前后泮格洗手或者手消赤4,接触皮肤、粘膜的器械,人一用消毒5.抽出的药液、配好的静脉输注用无菌液体注明开启日期和时间，放罚川间未超过2小时6.打开灭菌物品（棉球、纱布等）,使用时间未超过24小时7.按规定对环境、物表等进行清洁消毒&碘伏等皮肤消律剂注明开瓶日期或失效R期，并在有效期内使用9.开展消毒与灭菌效果监测1.诊疗区域内分区明确、洁污分开2.配备手卫生设施3.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒26.精神卫生管理符合规定是口否口27.医学证明文件管理符合规定是口否口医疗机构依法执业自查表2 （中

27、医药服务）采血室*4.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒5.处理针具时,禁止毁型、磨尖和双手回套针帽或更换6.打开灭菌物品（棉球、纱布等），使用时间未超过24小时7,按规定对环境、物表等进行清沽消毒&碘伏等皮肤消毒剂注明开瓶日期或失效口期，并在有效期内使用9.开展消毒与灭菌效果监测感染性疾病科*1.标识明确，相对独立，通风良好2.布局流程合理，清洁区、潜在污染区、污染区分区清楚3.功能间设置齐全4.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒5.配备必要的个人防护用晶6.对传染病病人、疑似传染病病人采取消毒隔离措施7.行被传染病病原体污染的场所、物品、污水进行消赤记录8.规范使用消毒产品9.开展消推与灭

28、菌效果监测手术室*1.布局合理、洁污分开、分区明确、标识清楚，符合功能流程，医患双通道2.配置消莓设施、手卫生设施*3.洁净手术部的建筑布局、范本配备、净化标准和用房分级等应当符合要求1.手术室无菌物品保存符合要求5.工作区域每24小时清洁消器一次。连台手术之间、当天手术完毕，对手术间进行清洁消律处理6.个人防护用品配备和使用符合要求7.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒S.规范使用消毒产品9.开展消毒与灭菌效果监测新生儿室*1.建筑布局符令有关规定，沾污分开,功能潦程合理2.每个房间内至少设星1套非手触洗手设施、干手设施或干手物品3.盛放奶瓶的容器、氧气湿化瓶、呼吸机湿化瓶、吸痰瓶、暖箱等器

29、材每日消毒4.按制度对地面、物表进行清洁、消堆5.暧箱、蓝光箱及雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触皮肤、粘膜的涔械一人一用一消毒6.湿化液采用灭菌水7.规范使用消毒产品8.开展消毒与灭前效果监测*9.对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药曲惑染的新生儿的采取隔离措施并作标识重症监护病房（ICU） *1.医疗区域、医疗辅助用房区域和污物处理区域等相对独立2.配世手卫生设施3.每床配备速干手消毒剂1.按规定对空气、床单元、便盆、地面等进行清洁消毒5.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒6.探视者进入ICU前后洗手或用速干手消毒剂消毒双手7.规范使用消毒产品8.开展消毒与灭菌

30、效果监测9.将感染、疑似感染与非感染患者分区安罚.医疗废物处置1.开展医疗废物处置工作培训2.医疗废物分类收集3.医疗废物交接运送、暂存及处置登记完整*4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告5.使用专用包装物及容器*6.陶离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装，鹅颈式时口并及时密封7.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求B.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物9.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检10.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物11.医疗废物交由有资质的机构集中处置12.医院污水经消毒处理并开展监测，每天两次余氯监测,余氯量

31、6-lOmg/L病原微生物实验室生物安全管理1.一、二级实验室备案证明2.三、四级实验室开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动审批文件3.实验完建立生.物安全委员会，建立健全实验室生物安全管理体系和悠染应急预案i.建立实验档案5.按规定采集病原微生物样本，对所采集的样本的来源、采集过程和方法等作详细记录6.设施设备符合相应的条件要求,有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等）7.进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室鸵近出口处设有手卫生设施设备（二级实验室有洗整器和喷淋装置）8.从业人员定期培训并考核9.菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记录齐全10.1

32、 （毒）种和样本保存条件符合规定11.实验室的毒种及样本在同一建筑物消毒灭倒处理12.按规定对空气、物表等消毒处理*13.运输而致病性病原微生物菌（毒）种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料14.实验活动结束将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保诚*15.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物池漏时，依照规定报告并采取控制措施医疗机构依法执业自查表5 （放射诊疗）检查内容检查结果备注1.是否取得放射诊疗许可证开展放射诊疗工作，是否进行诊疗科目登记开展放 射诊疗工作，

33、有无超范围执业情况。是口否口2.放射诊疗许可证是否按期校验。是口否口3.是否给从事放射工作的人员办理放射工作人员证，并按要求填写相关内容。是口否口4.开展放射诊断治疗工作的，是否具有相关专业技术人员。是口否口5.是否制定放射防护相关管理制度。是口否口6.医疗机构是否配备专（兼职的放射卫生防护管理人员。是口否口7.是否安排有未经上岗前职业健康检查的，有职业禁忌的，未成年人从事放射诊疗 工作。是口否口8.是否安排孕期、哺乳期的的女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的放射诊疗工 作。是口否口检查内容检查结果备注9.医疗机构是否按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行岗前、岗中、离岗 时的职业健康检查

34、。是口否口10.是否将放射健康检查结果如实告知放射工作人员。是否口11.对职业健康检查发现不宜继续从事放射工作的人员，是否及时调离放射工作岗 位，并妥善安置。是否口12.医疗机构是否按照有关规定和标准，对放射工作人员进行上岗前、岗中的放射防 护知识培训。是口否口13.放射诊疗工作人员是否按照有关规定正确配戴个人剂量计，个人剂量计是否按照 规定周期检测。是口否口14.是否将核素显像检查列入对婴幼儿、及少年儿童体检的常规检查项目。是口否口15.是否将X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目o是口否口16.对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或x射线检查前，问明是否怀孕。是口否口17.

35、对育龄期妇女、孕妇接受X射线检查时是否有如情、同意、签字制度。是口否口检查内容检查结果备注18.新安装、维修、更换重要部件后的放射诊疗设备，是否经省级以上卫生行政部门 资质认证的放射卫生技术服务检测机构对其进行检测。是口否口19.放射诊疗设备是否定期进行稳定性检测、校正和维护保养。是否口20.单位是否提交放射建设项目的放射性职业病危害评价报告，是否经卫生行政部门 审查同意，是否擅自开工。是否口21.医疗机构是否按国家要求对放射诊疗工作场所和设备进行检测，持符合要求的检 测报告。是口否口22.对放射性职业病防护设备是否按照规定进行维护、检修，使其处于正常运行、使 用状态。是口否口23.是否按照国

36、家有关规定检验或者校准用于放射防护、质量控制的检测仪表。是口否口24.放射治疗场所是否按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像 监控、对讲装置、固定式剂量监测报警装置。是口否口25.放射治疗场所是否按照相应标准配备放疗剂量仪、剂量扫描装置、个人剂量报 警仪、TPS系统。是口否口检查内容检查结果备注26.医疗机构发生放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量25%以上的，是否按照有关规 定及时报告卫生行政部门和有关部门。是口否口27.对近距离放射治疗，放射诊疗工作人员是否使用专用工具拿取放射源。是否口28.放射治疗过程中，治疗现场是否少于2名放射诊疗工作人员。是口否口29.放射治疗过程中，是否

37、有其他无关人员进入治疗场所。是口否口30.放射治疗工作人员是否擅自修改治疗计划。是口否口31.开展核医学工作的，是否设有专门的放射性同位素分装场所、储存场所、放射性 废物存放场所、放射性废物屏蔽设备。是口否口32.放射性同位素是否与易燃物品、易爆物品、腐蚀性物品同库储存；是否采取有 效的防泄漏等措施、报警装置。是口否口33.开展核医学工作的，是否配备放射性表面污染监测仪、活度计。是口否口34.放射性同位素储存场所和废物储存场所，是否设电离辐射警告标志及必要的文 字说明，同位素的设备或容器，是否设电离辐射标志。是口否口项目检查内容检查结果备注机构及 人员执业机构1.开展中医药服务的医疗机构，医疗

38、机构执业许可证是否核准登记中医科（中西医结合科、民族医学科）诊疗科目。是口否口2.中医诊疗活动未超出登记范围。是口否口3.医疗机构发布中医医疗广告，是否经所在地省、自治区、直辖市人民政府中医药主管部门审查批准，发布内容是否与经审查批准的内容相符合。是口否口人员1.中医医师是否取得医师执业证书，注册或备案地点与执业地点是否一致。是口否口2.中药药剂人员是否具有相应资质。是否口中药 饮片 管理人员1.直接从事中药饮片技术工作的，是否是中药学专业技术人员。是口否口2.二级医院是否至少配备一名主管中药师以上专业技术人员负责调剂复核工作，一级医院是否至少配备一名中药师或相当于中药师以卜.专业技术水平的人

39、员。是口否口3.负责中药饮片验收的，在二级以上医院是否具有中级以上专业技术职称和鉴别经验的人0：在一级医院是否具有初级以上专业技术职称和鉴别经骏的人员。是口否口检查内容检查结果备注35.放射性同位素储存场所是否做到专人负责，无完善的存入、领取、归还和检查 制度，是否做到交接严格，检查及时账目清楚，账物相符，记录资料完整。是口否口36.医疗机构发生诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上的，是否按照有关 规定及时报告卫生行政部门和有关部门。是否口37.开展核医学诊疗的医疗机构，是否按照有关标准的规定对接受体内放射性药物 诊治的患者进行控制，导致其他患者和公众受到超过允许水平照射。是口否口38

40、.医疗机构发生放射性同位素丢失、被盗、同位素污染、人员误照、设备故障或人 为失误引起的其他放射事件的，是否按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部 门。是口否口39.在实施永久性籽粒插植治疗时，放射诊疗工作人员是否随时清点所使用的放射性 籽粒，导致放射性籽粒在操作过程中遗失。是口否口40.放射性籽粒植入后，是否进行医学影像学检查，确认植入部位和放射性籽粒的数 量。是口否口41.放射诊疗工作场所的入口处，是否设电离辐射警告标志。是口否口检查内容检查结果备注42.放射诊疗工作场所在控制区进出口及其他适当位置，是否设电离辐射警告标志 或工作状态指示灯。是口否口43.放射工作场所的出入门与工作指示灯是

41、否能有效联动，场所是否合理布局，是 否有单独机房，闭门装置、动力排风、机房面积是否安装并符合标准要求。是口否口44.移动和便携式及近台操作X光机的防护设施是否符合要求，床旁摄影是否对临床 病人采取有效防护措施。是口否口45.是否事先告知患者和受检者电离辐射对健康的影响。是口否口46.工作场所是否配备合格的工作人员和患者陪检者防护用品，防护用品是否定期检 查，是否按要求使用。是口否口医疗机构依法执业自查表6 （实验室生物安全）检查项目检查要点检查内容与结果备注资质证1、一、二级实验室备案证明（一、二级实验室应当向设区的市级卫生行明、文件政部门备案，有备案证明）是口否口；2、三、四级实验室开展高致

42、病性或疑似高致病性病原微生物实验活动审批文件（高致病性病原微生物实验室经省级以上卫生行政部门批准，有批准文件）是口否口缺项口病生物安1、成立生物安全委员会（或领导小组）是口否口；红头原全组织2、制定实验室生物安全管理工作实施方案是口否口文微机构3、设有专职或兼职生物安全监督员是口否口生4、有生物安全组织管理和相应的组织图是口否口物5、建立生物安全实验室安全保卫制度是口否口；实生物安1、有生物安全管理手册是口否口；验全管理2、有拟操作病原微生物的风险评估报告并适时更新是口否口；室体系3、有有针对拟操作的病原微生物的标准操作程序（SOP）是口否口；生4、有针对实验室仪器设备和设施使用的标准操作程序是口否口；物应急预1、建立实验室应急处置预案（针对各类意外事故的应急预案）是口否安案口；全2、向该实验室