简明疼痛评估量表（BPI）医师患者填写.docx

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1、简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名： 病案号：诊断：评估时间： 评估医师：L大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是 否2 .请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出。3 .请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。4.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）01234567891 0 （最剧烈）5 .请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）01234567891c （最剧烈）6.请选择下面的一个数字,6.请选择下面的一

2、个数字,以表示您目前的疼痛程度。（不痛）（最剧烈）7 .您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8 .在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请 选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% （完全缓解）9.请选择下面的一个数字,9.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）0 12 3（无影响）0 12 310（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）0 12 3（无影响）0 12 310（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）0 12 3（无影响）0 12 310（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）0 12 310（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）0 12 3 4（无影响）0 12 3 410（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）0 12 3 4（无影响）0 12 3 410（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）0 12 3 410（完全影响）