3－6岁儿童健康检查记录表（及填表说明）.docx

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1、3 6岁儿童健康检查记录表（及填表说明）姓名：编号-年龄3岁4岁5岁6岁随访“期体夷（kg）t中下一上中下一上中下一上中下身K(cm)L中下一上中下L中下L中下1正常2低体重1正常2低体质1正常2低体乘1正常2低体重体格发育评价3消瘦4发育迟3消瘦4发育迟3消瘦4发育迟3消拽4发育迟缓缓5超重缓5超重缓5超重5超重视力听力1通过2未过牙数（颗）/脑齿数体1未见异常1未见异常1未见异常1未见异常格心脚2异常2异常2异常2异常查也州I未见异常I未见异常1未见异常1未见异常lw UP2异常2异常2异常2异常血红蛋白值外“L八其他1无1无1无1无2肺炎 次2肺炎 次2肺炎 次2肺炎 次2次随访问患病情

2、况3腹泻一次3腹有一次3腹沟一次3腹河一次4外伤 次4外伤 次4外伤 次4外伤 次5其他5其他5其他5其他1无2有1无2有1无2有1无2有原因：原因:原因：原因：我修注以机构及科室:一机构及科室：一机构及科室:一机构及科室:1合理膳食1合理膳食1合理瘴食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防意外伤害4预防意外伤害4预防蔻外伤害4预防意外伤害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健下次随访日期随访医师签名填表说明L填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前打“J”。 若有其他异常，请具体描述。“ ”表示本次随访时该项目不用检

3、查。2 .体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的 儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”“中” “下”上打“ J”，并做出体格发育评价。3 .体格检查视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在 相应数字上打“ V二牙齿数与斜齿数：据实填写牙齿数和龈齿数。出现褐色或黑褐色 斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龈齿。心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见 异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。血红蛋白值：填写实际测查数据。其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时 记录在此。4 . 2次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。5 .其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。6 .指导：做了哪些指导请在对应的选项上打可以多选， 未列出的其他指导请具体填写。7 .下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家 长。