手术医师资格准入与分级授权管理制度及疑难、危重患者多学科综合诊疗制度及程序.docx

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1、手术医师资格准入与分级授权管理制度为明确各级医师手术权限，加强手术管理，降低手术风险，保证手术质量 与安全，特制定医生手术资格准入与授权管理制度如下：1、本制度医师指：取得执业医师资格并经医师执业注册。2、手术医师资格准入与授权原则：取得执业医师资格并注册在我院首次申 请手术授权或手术级别需要调增者应由个人提出申请，科室评价考核，医教部审 核，手术医师资格准入考核评定专家组进行考核后由手术医师资格准入领导小组 按我院手术分级管理制度并结合考核情况授予相应级别手术权限；手术资格实行 动态管理，医教部每2年组织1次手术医师手术能力评价与再授权，授权与再授 权都应依据医师实际手术能力（含相应级别手术

2、实际开展例数）而不是随职称变 动而调整。3、手术医师资格准入与授权审批（1）申请条件：取得执业医师资格并注册在我院，首次申请授权者应在上级医师指导下熟 练规范操作相应级别手术不少于5例，科室质量管理小组考核通过后尚可提出申 请。因职称晋升或开展新技术（业务）或因手术医师实际工作能力提升或工作 需要等情况需要调增手术级别或降级期满需要提出再授权申请。备注：评估周期内无安全事件；无因手术引发医疗纠纷；方可据情提出手术 级别调增申请。（2）考核审批程序个人向所在科室申请，科室主任组织质控小组成员进行综合评价考核后，上 报医教部，医教部组织院医师资格准入考核评定专家组按照我院手术医师资格 准入考核细则

3、进行理论、技能及病历书写等综合考核评价后，由医院手术医师 资格准入领导小组审批授权。手术医师提出申请医师根据个人职称及实际工作能力提出申请，填写我院手术医师资格准入 审批表，包括一般情况，目前手术级别，拟申请手术级别，申请理由（个人能 力、担任一助或在上级医师指导下开展申请级别手术例数）等。各手术科室应于 每年12月31日前向医教部上报科室手术医师手术级别调整申请。科室考核科室主任组织科室质控小组成员对申请情况进行核实（手术能力、手术例数, 围手术术期管理，医德医风）后，进行综合评价考核给出科室意见，科主任签字。医教部审核医教部结合日常考核情况（包括手术并发症，非计划再手术，手术技术事故 等）

4、，和信息科统计资料（手术例数）进行审核，医教部部长签字。院手术医师资格准入专家组考核医教部组织院手术医师资格准入考核评定专家组对手术医师进行综合考核 （包括理论、技能、围术期管理、病历书写能力等），作出考核结论，组长签字。院手术医师资格准入领导小组审批最后由院手术医师资格准入领导小组根据综合考核结果并依据我院手术分 级管理制度进行手术授权，医院发文执行。4、监督与管理（1）科室应严格按照手术医师手术权限安排手术，大外科及手术室负责日 监管，对于不按手术权限安排手术，手术室有权拒绝接受安排手术。产生后果由 当事科室及医师负责，擅自越权超范围手术，予以警告并暂停手术，造成一切后 果自负，必要时降级

5、处理，因手术室监管不力导致违规事件，由手术室和相关责 任人负责。（2）医院手术分级目录应依据卫生部手术分级目录并结合医院实际及 学科发展不断修订完善，原则上每2年调整1次；手术分级标准由大外科负责督 促科室完成，并进行院内公布。（3）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师或 科主任报告，确定进一步诊治计划；手术发生意外时，手术医师应及时上报上级 医师或科主任,上级医师或科主任要亲自到场协助处理,严重情况应报告医教部, 组织会诊处理。如未请示报告造成后果由相关科室及手术医师负责。（4）降级管理年度内凡同类手术非计划再次手术超过2次，或非同类手术非计划再次手术 超

6、过3次，或同类手术发生手术并发症2次以上，或非同类手术发生3次及以上 手术并发症，或发生技术事故1次等情况手术医师手术级别下调1级，降级期为 1年，降级期满后，在上级医师指导下完成原级别手术与5例，手术操作规范无 手术并发症或技术事故等情况可申请该级别手术资格准入，程序同前。（5）医教部监督管理医教部履行监督管理职责，对手术医师资格准入及授权实行动态管理，将检 查情况纳入医疗质量考核中。5、特殊情况处理（1）急诊手术需抢救患者生命时，应及时上报科主任，在不违背上级医师 口头指示前提下，可超越被审定的手术范围手术，而上级医师应在接到报告后及 时到场参加手术。（2）外院进修学习回院后拟新开展手术除

7、按我院新技术准入管理规定外， 由科主任评估后确定是否请外院医师指导手术。（3）开展新技术（新业务）最初5例内须按程序报医教部及分管院长审批， 由科主任确定相应资质人员手术。（4）进修医生、见习期医生不能单独担任手术术者。6、手术医师资格准入和授权程序（另附）疑难、危重患者多学科综合诊疗制度及程序1、目的为提高医疗质量，进一步加强对疑难、危重患者的管理，保障疑难、危重患 者诊治的先进性、科学性、合理性、系统性、安全性和有效性，为疑难急危重患 者提供优质、高效、便捷的诊治服务。2、适用范围住院患者病情非危急，入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理 异常者、涉及重大择期手术、涉及“非计划再手术

8、”治疗者。住院患者病情危重，入院当日科室主诊医师和科室主任查看病人后，认为 需要多科协作处理者。门诊慢性病患者，疾病涉及2个以上学科，且在某一专科门诊治疗效果不 佳，或两次门诊诊断不能明确者。3、定义多学科综合诊疗是指由专科诊治科室、其他临床科室及相关医技科室等多科 专家组成，根据相关诊疗指南对疑难、危重患者制定合理的诊疗方案和最佳优化 治疗流程，并解决晚期和临床疑难病例的诊断与治疗问题。4、标准规范患者入院后当天应有主治医师查房并记录，48小时内要有不同级别的三 级医师查房并记录，必要时应请相关专科会诊，协助诊疗。收治科室应在科主任主持下进行疑难病例讨论，为患者制定诊疗方案。临床科室在对疑难

9、危重患者诊疗过程中，根据病情可请临床药师会诊，指 导临床合理用药；临床药师接到会诊邀请后，应仔细了解病情，提出用药意见和 个体化药物治疗建议，对不合理用药进行干预，并对患者或家属进行用药指导, 指导用药安全。经科内讨论及专科会诊后患者病情无好转或诊断不明确的，收治科室应向 医疗事务部提出全院大会诊申请，由医疗事务部组织相关专家共同为患者制定诊 疗方案。5、流程（1）会诊前主管医师完成各种病程记录、请会诊记录，完善相关辅助检查，收集影像 学检查资料齐全，并附于病历中。同时要求提出多学科综合诊疗的病例必须已进 行全科讨论，并拿出讨论意见。主管医师填写临床科室院内会诊申请表（附件2）,书写病情摘要及

10、拟 邀会诊科室或医师名单上交医教部；医教部收到申请后，组织邀请各相关科室专 家医师参加会诊。被邀请专家不得推诿或拒绝（如确实有特殊情况不能参加者, 须安排本科室其他专家医师代为参加，并向医教部通知确认）o（2）会诊时医教部工作人员到达科室协调会诊,被邀请专家准时参加会诊,不得迟到。 会诊在申请科室主任主持下进行。管床医师汇报病历，提出拟解决的问题，上级医师补充；被邀请的专家医师到病房查看病人，询问病史，行必要的体格检查后回到 会诊室，提出专科诊治意见；管床医师详细记录，最后由主持人总结发言，归纳整体治疗方案。（3）会诊后管床医师将会诊意见详细记录于临床科室院内会诊申请表中，科主任 审阅签字后交

11、医教部留存备案；严格执行会诊意见，进一步完善辅助检查，或更改治疗方案；管床医师或上级医师向患者和（或）家属交代会诊意见，需特殊检查或治 疗时，签署知情同意书后方可执行；管床医师须将诊疗意见详细记录于科室疑难危重病例讨论记录本中。6、职责医教部对突出病例进行跟踪、分析、总结经验，每季度组织重点收治的临 床科室,联合相关医技科室召开会议,分析多学科诊疗工作中存在的不足和亮点, 以提高医院多学科诊疗水平。医教务部每半年对医院疑难、危重患者和恶性肿瘤患者多学科诊疗执行情 况进行总结、评价、反馈和持续改进。7、相关文件(1)二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)(2)术前讨论制度(3)疑难危重病例讨论制度(4)会诊制度