小儿发热的诊断课件.ppt

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1、小儿发热的诊断感染性疾病最常见 非感染性疾病病 因不同年龄发热原因分类小于3岁：感染性疾病（52%），先天性疾病（15%），恶性肿瘤（9%）3-7岁：感染性疾病（60%），结缔组织病（15%），恶性肿瘤（6%）大于7岁：感染性疾病（67%），结缔组织病（15%），恶性肿瘤（3.3%）发热机制一、一、致热源致热源所致的发热所致的发热 外源性外源性 内源性内源性二、二、非致热源非致热源所致的发热所致的发热各种微生物病原体及其产物，如各种微生物病原体及其产物，如各种微生物病原体及其产物，如各种微生物病原体及其产物，如细菌细菌细菌细菌,病毒病毒病毒病毒,真菌及细菌毒素等真菌及细菌毒素等真菌及细菌毒素等

2、真菌及细菌毒素等炎性渗出物及无菌性坏死组织炎性渗出物及无菌性坏死组织炎性渗出物及无菌性坏死组织炎性渗出物及无菌性坏死组织抗原抗体复合物抗原抗体复合物抗原抗体复合物抗原抗体复合物 某些类固醇物质某些类固醇物质某些类固醇物质某些类固醇物质,如原胆烷醇酮如原胆烷醇酮如原胆烷醇酮如原胆烷醇酮多糖体成分及多糖核苷酸多糖体成分及多糖核苷酸多糖体成分及多糖核苷酸多糖体成分及多糖核苷酸,淋巴淋巴淋巴淋巴细胞激活因子等细胞激活因子等细胞激活因子等细胞激活因子等体温调节中枢直接受损，如颅脑外体温调节中枢直接受损，如颅脑外 伤、出血、炎症等伤、出血、炎症等 引起产热过多的疾病，癫痫持续状引起产热过多的疾病，癫痫持续

3、状态、甲状腺功能亢进等态、甲状腺功能亢进等 引起散热减少的疾病，如广泛性皮引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭肤病、心力衰竭等发热机制致热源致热源性发热性发热 外源性致热原外源性致热原血中的中性粒细胞、单核细胞、血中的中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性细胞等白细胞嗜酸性细胞等白细胞内源性致热原内源性致热原体温中枢体温中枢调定点调定点(温阈温阈)温阈上升温阈上升重新调节人体温度重新调节人体温度 1 1）垂体内分泌使代谢增加或运动神经垂体内分泌使代谢增加或运动神经 使骨骼肌阵缩使骨骼肌阵缩(寒战寒战)产热增多产热增多 2 2）交感神经交感神经皮肤血管及竖毛肌收缩皮肤血管及竖毛肌收缩 排汗停止排汗

4、停止散热减少散热减少 产热产热 散热散热发热发热发热机制机制 非致热源非致热源性发热性发热 体温调节中枢直接受损，如颅脑外体温调节中枢直接受损，如颅脑外 伤、出血、炎症等伤、出血、炎症等 引起产热过多的疾病，癫痫持续状态、甲状腺功引起产热过多的疾病，癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等能亢进等 引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭竭等发热的类型小儿发热的诊断急缓、诱因、热度、热型、持续时间伴随症状（头痛、咳嗽、腹泻、腹痛、尿痛、贫血、黄疸、肝脾肿大、皮疹、关节痛及消瘦等）病史（传染病、动物接触、手术外伤用药史）小儿发热的诊断体征（营养、意识、皮疹、淋

5、巴结、五官、心肺、腹痛包块、肝脾、肾区叩痛、脑膜刺激征）小儿发热的鉴别诊断是否真性发热及发热特点和伴随症状体征病史（起病年龄、急缓、治疗反应、接触史、有关既往史）小儿发热的鉴别诊断实验室：（急诊或病房值班接诊时检查）血常规-WBC、N核左移：严重细菌感染；嗜酸细胞：寄生虫和过敏性及真菌感染；异型淋巴、单核淋巴细胞：EB病毒感染；贫血及幼稚原始细胞：白血病。尿常规-尿蛋白阳性：热性蛋白尿和肾炎；尿脓细胞白细胞管型：泌感。大便常规-虫卵：寄生虫病；脓血细胞：感染性腹泻；便潜血阳性：消化道出血。电解质肝肾功血糖 涂片镜检；血尿便痰咽拭子培养；抗体-ASO/CRP/肥达/MP抗体/HP抗体/病毒抗体；

6、PCR ESR、PPD；自身抗体；免疫功能；内分泌（T，尿儿茶酚胺）近一半可确诊。影像学；十二指肠引流；骨髓、胸水、脑脊液、活组织检查。诊断性治疗：结核（至少三周）；STILL。病理解剖。FUO10%病因未明，其中13-22.5%病死。急诊发热伴随症状畏寒、寒战、出汗、盗汗食欲减退全身不适、疲乏头痛、肌肉疼痛、肌肉痉挛易怒、意识状态改变急诊发热体格检查要点生命体征：体温（最好肛温）、呼吸、脉搏、血压；意识精神反应；皮肤四肢：皮温、出汗、肌肉震颤、瘀点瘀斑、淋巴结；头颅五官：外伤、瞳孔颈部：甲状腺、脑膜刺激征肺部：呼吸音、啰音、胸膜摩擦音心脏：心率、奔马律、心脏杂音腹部：腹肌、腹胀、压痛、肠鸣音

7、、肛门指检脑征急诊发热病史问诊要点热型、伴随症状发热时周围环境温度及湿度服药史（引起发热的药物：青霉素等内酰胺类抗生素、磺胺、抗结核、抗肿瘤药；卡马西平、苯妥英钠；硝苯地平、甲基多巴、肼屈嗪等降压药；非甾体抗炎药；可卡因、安非他明中枢兴奋剂、麻醉肌松药物家族恶性高热史。）系统疾病史急诊或首诊医师病因分析重点尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患：1、非感染性急症：脑血管意外、头部创伤、肿瘤突然肿大出血等外科性疾病。2、传染病3、急性感染性疾病（败血症、脑膜炎、脑炎等）：（1）急性起病，伴或不伴寒战（2）全身不适，伴肌痛、关节痛（3）感染器官系统表现：如咳嗽、咳痰、腹泻、尿频、头痛（4）急性淋

8、巴结或脾脏肿大（5）血象：WBC10000/mm3或4000/mm3急诊或首诊医师病因分析重点4、药物热：（1）任何药物均可产生药物热（2）发热开始于药物治疗7-10天（3）停药后24-72小时缓解（4）部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多（5）常见药物：青霉素等内酰胺类抗生素、磺胺、抗结核、抗肿瘤药；卡马西平、苯妥英钠；硝苯地平、甲基多巴、肼屈嗪等降压药；非甾体抗炎药；可卡因、安非他明中枢兴奋剂。急诊或首诊医师病因分析重点5、环境相关发热性疾病：（1）过度暴露于湿热环境中（2）高热，39或40 （3）血容量耗竭、脱水（4）中枢神经系统紊乱，如头痛、头昏、兴奋；意识障碍、抽搐（5）胃肠道功能紊乱：如

9、恶心、呕吐、腹泻（6）肝肾、心肺功能障碍急诊或首诊医师病因分析重点6、体温假性升高：医源性；人为造成发热假象；7、生理性体温波动：剧烈运动、饮食、情绪激动、突然进入高温环境。8、不明原因发热（FUO）：发热2周以上或院外检查1周仍未明确诊断。常见于感染、肿瘤、结缔组织病、免疫缺陷等。小儿发热的处理原则3个月-5岁、体温大于38-39度、昏迷、谵妄、有抽搐危险、心肺疾病及功能不全对症治疗：对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林-抑制前列腺素合成酶，减少中枢前列腺素的合成，使发热患儿体温调节中枢被提高的调定点下调，交感神经紧张活性降低，皮肤血管扩张，增加散热而使发热体温降至与下调的调定点相适应的较正常水平

10、。但降不到正常以下。同时皮肤温度感受器刺激发汗中枢，汗腺分泌增加，引起大量出汗，严重脱水休克。发热是人体防御疾病，抵抗病原入侵的一种保护性反应，是人体调动免疫系统抵抗感染的一个过程。小儿发热的处理原则对乙酰氨基酚：扑热息痛，口服30-60分钟血中浓度达高峰，剂量10-15mg/kg，4-6小时重复用，每日不超过5次，疗程小于5天，幼儿最大剂量一次不超过250mg。长期大量使用或肝肾功能不全者血小板减少、黄疸、尿少、氮质血症。过量使用恶心呕吐厌食、胃痉挛痛、腹泻；多汗；严重者2-3天出现肝性脑病、昏迷；肾小管坏死；DIC、电解质紊乱、循环衰竭。小儿发热的处理原则布洛芬：服药后1-2小时达峰浓度，

11、5-10mg/kg，6-8小时一次，每天不超过4次。副作用最轻的非甾体消炎药。恶心、呕吐、腹泻、便秘、上腹痛；丘疹样红斑、麻疹样皮炎；尿储留水肿，心功肾功不全者慎用。小儿发热的处理原则阿司匹林：退热作用与对乙酰氨基酚相似，副作用较上两者大得多，WHO不推荐作为常规解热药，尤其是2个月-3岁呼吸道感染患儿应用弊大于利，仅限于儿童风湿病和川崎病应用。服药后血药浓度30分钟明显上升，2小时达高峰，5-10mg/kg，发热时用一次，3-4次/天。用量较大即可消化道出血；流感水痘患儿出现Reye氏综合征；哮喘、皮疹。赖氨匹林、精氨匹林：作用比阿司匹林强，见效快，血药浓度高，10-25mg/kg，轻微胃肠

12、道反应。小儿发热的处理原则萘普生：退热作用较阿司匹林强22倍，口服2-4小时血药浓度达高峰，半衰期达13-14小时，尤其适用与贫血、胃肠病及其他原因对阿司匹林、布洛芬等不耐受的患儿。5-10mg/kg，每日2次。学龄儿童每日单次最大剂量不超过100mg，多次应用亦可导致消化道出血、溃疡。小儿发热的处理原则氨基比林：安乃近（氨基比林和亚硫酸钠合成物）粒细胞减少、血小板减少性紫癜、再障，过敏性休克，死亡。安乃近滴鼻还有用。小儿发热的处理原则新生儿：体温调节功能不全，尽量不用药物退热，3个月婴儿发热慎用退热药，在物理降温无效情况下，选用外用栓剂减小副作用，或对乙酰氨基酚或布洛芬制剂，按需服用，不超过

13、3天。过敏者禁用，饭后服用，服时应饮水或补充电解质，以利排汗降温，防止虚脱。注意不同给药途径和不同制剂的解热镇痛药的总剂量，防止超量引起中毒。肝肾功能不全、血小板减少、出血倾向的患儿应慎用或禁用。哮喘、血管性水肿、过敏体质的慎用。小儿发热的处理原则激素：体温大幅度下降，引起大量出汗，不及时补充体液，造成虚脱、水电解质紊乱、脱水热。经常使用激素抑制机体免疫系统，降低机体抵抗力，诱发加重感染，使病程延长。激素依赖：每次高热用其他降温处理效果均不佳，不得不再用激素抗炎降温。病因不明前使用激素，掩盖病情，延误诊治。小儿发热的处理原则物理降温：低温通风环境，解开衣服，冰袋、冷敷、冰水浴、冰水输液洗胃亚冬眠疗法：中枢疾病高热-冬眠疗法氯丙嗪，异丙嗪，杜冷丁-亚冬眠疗法，去掉杜冷丁支持治疗诊断性治疗中药住院指征生命体征不稳定不明原因发热热休克怀疑药物热发热基础病需住院者