护理记录单书写模板课件.ppt

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1、 护理记录单书写模板 一一、首次入院护理记录：首次入院护理记录：书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记录氧流量），Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容，9、健康宣教已作。1

2、0、中医内容。例：一般护理记录 入院护理记录入院护理记录 孕妇，孕妇，2525岁，因岁，因“停经停经40+140+1周，要求终止妊娠周，要求终止妊娠”于于0909：0202分入院，分入院，神清，步入病房，测胎心音神清，步入病房，测胎心音128-142128-142次次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫颈管未消失，宫口未开，头先露、位置颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5-5，胎膜未破。入院后待完善相，胎膜未破。入院后待完善相关检查，按产科常规护理，关检查，按产科常规护理，IIII级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧，级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧，暂禁饮食，勤听

3、胎心音并自数胎动，观产程进展情况。暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。起起居居护护理理：夜夜卧卧早早起起，调调养养为为主主，避避风风邪邪。室室内内光光线线，应应充充足足明明亮，光线柔和不刺眼。亮，光线柔和不刺眼。饮食护理饮食护理：暂禁饮食。：暂禁饮食。情情志志护护理理：保保持持精精神神愉愉快快，心心情情舒舒畅畅、气气机机条条达达，气气血血调调和和，脏脏腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。用药护理用药护理：签名签名:二二、术前护理记录术前护理记录 书写规范：1、遵医嘱定于明日（或急诊）2、在*（麻醉方式）麻醉下行*（手术名称）手术，3、术前准备就绪，4、术前指

4、导已作。三、术后护理记录术后护理记录 书写规范：“1、患者于*时（手术时间与麻醉单上入室时间相吻合）2、在*（麻醉方式）麻醉下、3、行*手术（手术名称），4、于*时返回病房，5、伤口敷料及引流管等情况，6、麻醉消失情况，7、护理要点（按全麻术后护理、Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧，Q2h翻身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、术后宣教已作。四四、转出记录转出记录 书写规范：“转*科治疗”。五、五、转入记录转入记录 书写规范：“1、经会诊后以*（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理，一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内容，6、健康宣教已作。7、中医内

5、容。（转入记录要另新增一页，便于诊断的书写）六、外出记录外出记录书写规范：“未经同意患者自行离开病房”。七、返回记录返回记录书写规范：“返回病房，未诉何不适。（有病情变化应记录）”。八八、输血记录输血记录1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型（血型）血*（血液名称），量*ml，每分钟15滴，血液输上无不良反应，宣教已作。2、（15分钟后记录一次）输血途中无不良反应，调整滴速每分钟40-60滴。3、（血液输完记录一次）*血（血液名称）输完无不良反应。（有反应及时记录）”。4、输完一袋血，输另一袋血应要有记录，不能不记录或统一用前一袋的输血记录。九、九、发生病情变化时记录发生病情变化时记录 1、“

6、*病情，报告值班医生，遵医嘱给予*处理，护理措施、观察要点”。2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起一行，观察时间30min-1小时内。如Q4h测血压护理记录描述：统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。3、如果报告医生未处理，应记录：“*病情，报告值班医生后，遵医嘱继续观察*情况”。4、生命征（T、P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医生，遵医嘱*处理，请观察*变化。（生命征数字直接填在表格内，无需再病情栏再记录）5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。（复查后直接将结果记录在表格内，不用再在病情栏内记录复查后直接将结果记录在表格内，不用再在病情栏内记录）十、十、

7、危急值护理记录危急值护理记录 书 写 规 范：“接 检 验 科 电 话，血 清 钾 为6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与*处理，请继续观察血清钾变化情况。危急值处理后有追踪记录危急值处理后有追踪记录十十一一、停停医医嘱嘱记记录录 如：停保留导尿、停上氧、停心电监护等。十二、十二、出院记录出院记录 书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。十三、十三、危重患者风险评估及防范措施表危重患者风险评估及防范措施表 需按要求评分，家属签字。医嘱要求观察的内容：医嘱要求观察的内容：1、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要求观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记录。2、一般病人无需测生命征的，

8、每周管床护士3-7天记录1次医嘱要求观察的内容，有病情变化及时记录。简写规范：简写规范：生命体征（T、P、R、BP），液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号,其余一律用中文书写。体温：统一入院记录时将腋下删掉，普通的不用特殊标示，如儿科有肛温或其它特殊的就标示。药物过敏试验 药药物物过过敏敏试试验验及及结结果果,由由医医生生在在临临时时医医嘱嘱单单开开出出医医嘱嘱，护护士士将将皮皮试试结结果果填填写写在在该该医医嘱嘱后后的的括括弧弧内内,阳阳性性以以红红色色“十十”表表示示,阴阴性性以以蓝蓝色色“-”表表示示,签具体执行时间。签具体执行时间。药药物物过过敏敏试试验验为为“阳阳”

9、性性的的,应应将将药药物物过过敏敏试试验验为为“阳阳”性性的的结结果果，在在体体温温单单相相应应空空格格内内填填写写，并并在在病病人人床床头头卡卡、白白板板上上、住住院院一一览览表表、病病例夹作医院统一标记。例夹作医院统一标记。如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理，在护理记录有描述。破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可，不用标示其它地方。护理记录根据患者情况决定记录频次根据患者情况决定记录频次新入院病人、转入病人新入院病人、转入病人当天当天应每班书写病情小结。应每班书写病情小结。急诊病人应急诊病人应连续记录连续记录2 2天

10、天。手手术术前前一一天天每每班班要要有有术术前前准准备备及及病病情情变变化化，手手术术当当天天每每班班要要有有术术后后护护理理情情况况的的记记录录，术术后后3 3天天每每天天至至少少记记一一次次（如如外外科科手手术术病病人人书书写写到到排排气气；妇妇产产科写到排便为止）。科写到排便为止）。一般病人每周记录一般病人每周记录1 1次。次。病情变化时病情变化时随时随时记录。记录。专科护理记录当根据相应当根据相应专科专科的护理特点书写；的护理特点书写；病病情情栏栏内内应应客客观观记记录录患患者者2424小小时时内内病病情情观观察察情情况况、治治疗疗、护护理理措措施施和和效果效果。出出入入量量、血血压压

11、、用用药药、氧氧疗疗、针针灸灸等等应应注注明明单单位位、浓浓度度、方方法法、剂剂量量、颜色、性质颜色、性质等。等。每班应有每班应有交班小结交班小结；病病情情需需要要的的每每班班小小结结出出入入量量，大大夜夜班班护护士士每每2424小小时时总总结结一一次次（7 7AmAm），并记录在体温单的相应栏内。并记录在体温单的相应栏内。2424小时总结小时总结的出入量需用的出入量需用红双线标识红双线标识。体温单新新入入院院病病人人当当日日测测体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸3 3次次，连连续续测测量量3 3天天，病情（生命体征）稳定三天后每天病情（生命体征）稳定三天后每天1 1次。次。手手术术后后日日数数连连

12、续续填填写写1414天天，如如在在1414天天内内又又做做手手术术，则则第第二二次次手手术术日日数数作作为为分分子子，第第一一次次手手术术日日数数作作为为分分母母填填写写。示示例：例：2/6 2/6常规体温常规体温每日测量每日测量1 1次（次（15:0015:00）中中医医科科（针针灸灸科科）外外出出较较多多，治治疗疗多多数数集集中中在在早早上上，就就可可以把常规体温改在早上以把常规体温改在早上10:0010:00测量，画在中午测量，画在中午12:0012:00。发发热热病病人人体体温温超超过过38.538.5,及及时时复复测测体体温温，有有降降温温时时及及时时将将降降温温体体温温在在三三测测

13、单单上上体体现现(4(4小小时时内内如如体体温温下下降降了了，哪哪时时有有下下降降，就就将将降降温温体体温温在在三三测测单单上上体体现现），每每4 4小小时时测测试试一一次次，连连测测3 3天天；体体温温37.538.4 37.538.4 每每一一天天测测3 3次次，连连测测3 3天天。1体温体温（1）4042之间的记录：应当用之间的记录：应当用红色红色笔笔在在4042之间纵向填写患者入院、之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术除手术不写具体时间外不写具体时间外，其余均按，其余均按24小时制，精小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死

14、亡确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以时间应当以“死亡于死亡于X时时X分分”的方式表述。的方式表述。（4）体温不升时，可将）体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在35线以下。线以下。（5）物理降温）物理降温30分钟后测量的体温以红分钟后测量的体温以红圈圈“”表示，划在物理降温前温度的同一表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以纵格内，以红虚线红虚线与降温前温度相连。与降温前温度相连。4.血压。血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当有并记录，如为下

15、肢血压应当有标注（说明）标注（说明）。（2）记录方式：收缩压）记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80）。）。（3）单位）单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。）。医嘱单重整医嘱由医师执行。重整医嘱由医师执行。同同一一患患者者若若有有数数条条医医嘱嘱，且且时时间间相相同同，只只需需第第一一行行写写明明时时间间，护护士士于于头头尾尾两两行行签签字字，中中间间可可用用“”标标记记表表示示。注注意意：每每项项长长期期医医嘱嘱的的终终止和临时医嘱的执行日期、时间、护士均应止和临时医嘱的执行日期、时间、护士均应签全名签全名。医医嘱嘱查查对对：下下一一班班查查对对上上一一班班的的所所有有医医嘱嘱的的

16、处处理理及及落落实实情情况况，护护士士长长每周大查对一次。每周大查对一次。注意事项非非本本院院正正式式护护士士、尚尚未未取取得得执执业业证证护护士士的的记记录录，必须经本院必须经本院合法执业护理人员合法执业护理人员审核后审核后签名。如需重写，应保留原始记录。执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名。护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。医嘱应由医师亲自书写。除抢救外，护士不得执行口头医嘱。护理记录应清楚、完整，不得缺项。护理记录应清楚、完整，不得缺项。注意事项避免出现易引起医疗纠纷的词句。记录时间与执行时间相符。记录时间与执行时间相符。准确计算出入量。入量：食食物物的的含含水水量量、饮饮水水量量、鼻鼻饲饲量量及及相相应应时间内输液、输时间内输液、输 血量。血量。出量：尿尿量量、大大便便量量、呕呕吐吐量量、出出血血量量、各各种种引流量等。引流量等。本院内的护理记录格式必须统一。本院内的护理记录格式必须统一。