ESC房颤抗凝指南课件.pptx

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1、GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日2016年年ESC/EACTS房房颤管理管理指南指南1、房颤的诊断与评估内容2、房颤的整合管理3、房颤患者的卒中预防Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print第1页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日房房颤的定的定义和和临床分型床分型房颤的定义初发房颤：初次诊断的房颤，无论房颤之前的持续时间及严重程度如何阵发性房颤：大多数情况下在48小时内自行终止，持续时间长者可达7天；此外，如果房颤7天内被复律，也归

2、为阵发性发颤持续性房颤：持续超过7天的房颤，包括7天之后使用药物或电复律终止的房颤长程持续性房颤：在拟行节律控制之前，房颤已持续超过1年永久性房颤：患者及医生接受长期房颤的事实，放弃节律控制；然而，患者如果改变想法尝试复律，应重新定义为持续性房颤房颤的临床分型临床分型，分为继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因与单基因房颤、术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤等类型Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print第2页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期

3、至2020年3月27日房房颤的的诊断断筛查推荐等级水平心电图（ECG）需要用于诊断房颤IB对于65岁的患者，推荐在记录脉搏或做ECG的同时，观察患者有无房颤发作IB对于短暂性脑缺血（TIA）或缺血性脑卒中的患者，推荐短期ECG基础上继续检测ECG72小时，以筛查房颤IB建议定期程控心房高频事件（AHRE）患者的起搏器和植入型心律转复除颤器（ICD）。AHRE患者，在房颤治疗前，应该利用ECG进一步记录房颤信息。IBKirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print第3页/共38页GPM-PXS-0057

4、-CN 有效期至2020年3月27日通通过植入装置植入装置发现的心房的心房高高频事件事件(AHRE)的管理的管理无已知的房颤存在但通过植入型装置发现心房高频事件（AHRE5-6min和180 bpm）的患者无口服抗凝药物治疗（IB）起始口服抗凝药物治疗（IA）采用CHA2DS2-VASc评分评估是否适合口服抗凝治疗通过ECG检查验证房颤的存在例如 静息心电图动态心电图记录仪患者操作的设备检查电描记图（如果可用），以确定是否为AF考虑患者特点（如卒中风险评分）和患者的喜好诊断房颤未发现房颤卒中风险低Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw2

5、10.Epub ahead of print第4页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日如何如何评价房价房颤症状：改良的症状：改良的EHRA评分分推荐等级水平在临床实践中，应用改良的EHRA评分，量化房颤的相关症状IC改良的EHRA评分症状描述1无无任何症状2a轻日常生活不受影响2b中日常生活虽不受影响，但收房颤症状困扰3重日常生活受限于房颤症状4致残日常生活因房颤症状终止新指南中房颤的症状分级仍然推荐采用EHRA分级，但分级内容有所变化，与2012年版相比将2级细分为2a级和2b级Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27

6、.pii:ehw210.Epub ahead of print第5页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日2016年年ESC/EACTS房房颤管理管理指南指南1、房颤的诊断与评估内容2、房颤的整合管理3、房颤患者的卒中预防Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print第6页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日抗凝治抗凝治疗是房是房颤患者急性患者急性和和长期期管理的重要一管理的重要一环治疗期望预后患者获益快速心率及节律控制管理急性因素评

7、估卒中风险评估心率评估症状生活方式干预治疗固有心血管疾病卒中风险较高者行抗凝治疗心率控制抗凝药物心脏电复律、导管消融房颤外科手术血流动力学稳定降低心血管风险预防卒中改善症状、保护左室功能改善症状改善预期寿命改善生活质量、生理及社会功能房颤的急性和长期管理与预期的预后Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print第7页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日房房颤患者的整合管理推荐患者的整合管理推荐推荐等级水平所有房颤患者均应考虑结构化治疗与随访的综合手段，以减少住院率及

8、死亡率IIaB制定决策时应以患者为中心，根据患者意愿实现个体化治疗，以改善长期治疗的依从性IIaC新指南新增了房颤的整合管理内容，强调患者的参与度，多学科团队管理、临床决策支持等技术工具的支持Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print第8页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日房房颤患者整合管理的患者整合管理的基基础整合管理患者做到患者知情、参与和授权多学科治疗团队共同对患者进行长期管理技术工具为治疗团队的共同决策提供指引治疗选择心脏团队共同制定决策在治疗过程中发

9、挥中心作用患者教育鼓励自我管理生活方式及风险因素管理建议和教育共同决策医生(全科、心脏病、卒中、外科医生)及健康专业人员交流技能、教育及经验房颤信息临床决策支持列表及交流工具治疗依从性及有效性的监测生活方式改变的结构化支持抗凝治疗心率控制节律控制导管及外科消融手术、左室封堵第9页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日2016年年ESC/EACTS房房颤管理管理指南指南1、房颤的诊断与评估内容2、房颤的整合管理3、房颤患者的卒中预防Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of p

10、rint第10页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print房房颤患者的卒中患者的卒中预防治防治疗0404 0101020203030404050506060707STEPSTEP0808 卒中和出血风险的预测 卒中预防 左心耳封堵或切除 卒中二级预防 最大程度减少抗凝治疗出血的策略 房颤患者抗凝治疗出血事件的管理 口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗第11页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有

11、效期至2020年3月27日Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print房房颤患者卒中患者卒中预防的防的OAC里程碑研究里程碑研究发展展19951995200020002005200520102010VKA用于房颤患者的卒中预防优于阿司匹林VKA降低2/3房颤患者的卒中希美加群疗效与VKA相当在房颤患者中，达比加群的疗效至少与VKA相当在房颤患者中，利伐沙班和阿哌沙班的疗效至少与VKA相当在房颤患者中，依度沙班的疗效至少与VKA相当20152015Meta分析和健康保健数据库显示：与VKA 相比，N

12、OACs更安全，疗效稍微更有效第12页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日08卒中和全身性栓塞的卒中和全身性栓塞的临床床风险评分分推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc 风险因素评分充血性心力衰竭心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据+1高血压至少连续2次的静息血压140/90 mm Hg和正接受降压治疗+1年龄 75岁+2糖尿病空腹血糖125 mg/dl(7 mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素治疗+1卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史+2血管疾病心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史+1

13、年龄介于6574 岁+1性别(女性)+113Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print01020304050607第13页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日出血的出血的临床床风险评分分多个出血风险评分被研发，主要用于接受VKAs治疗的患者。基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素14a 来自HAS-BLED 评分.b 来自HEM或R2HAGES 评分.c 来自ATRIA 评分.d 来自或BIT 评分.e 来自ABC bleeding 评分.

14、高血压(特别是收缩压160 mm Hg)a,b,cINR不稳定或维生素K拮抗剂治疗的患者达到治疗范围的时间65岁)（75岁）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依赖透析的肾脏疾病或肾移植a,c肝硬化疾病a恶性肿瘤b遗传因素b基于生物标志物的出血危险因素高敏肌钙蛋白e生长分化因子-15e血清肌酐/估计的肌酐清除率eKirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print第14页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日卒中和出血卒中和出血风险预测的推荐的推荐推荐等级水平C

15、HA2DS2-VASc评分被推荐用于房颤患者的卒中风险预测IA对于接受口服抗凝药物的房颤患者，应考虑进行出血风险评分以明确可改变的大出血风险因素IIaB高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物，可考虑用于进一步确定房颤患者的卒中和出血风险IIbBKirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print新指南中新增高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物的推荐第16页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日08Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27

16、.pii:ehw210.Epub ahead of print房房颤患者卒中患者卒中预防的防的药物物01020304050607维生素K拮抗剂（VKA）华法林和其他VKAs是首个用于房颤患者的抗凝药物与对照组（阿司匹林或无治疗）相比，VKA降低2/3的卒中风险和1/4的死亡风险VKAs使用存在局限性：治疗窗窄，需要频繁的监测和剂量调整VKAs是目前风湿性二尖瓣病变和/或机械心脏瓣膜合并房颤患者唯一确定安全性的治疗非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）NOACs包括直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Xa因子抑制剂阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班，可替代VKAs用于房颤患者的卒中预防所有的NOACs疗效

17、可预测（起效和失效），且无需定期监测第17页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of printNOAC达比加群达比加群在RE-LY（长期抗凝治疗的随机评估）研究 中，与华法林相比：达比加群150 mg BID显著降低卒中/全身性栓塞达35，显著减少24的缺血性卒中和12的血管性死亡，大出血事件无显著差异达比加群110 mg BID预防卒中和全身性栓塞不劣于华法林，且减少20的大出血事件。达比加群两种剂量均显著减少出血性卒中和颅内出血，

18、且不增加心肌梗死发生率观察性数据在接受标准计量的达比加群（150mg BID）治疗的房颤患者中也复制了RE-LY研究中达比加群优于VKA的获益。第18页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print在在临床床III期研究中期研究中评估的估的NOACs剂量量调整整达比加群(RE-LY)利伐沙班(ROCKET-F)阿哌沙班(ARISTOTLE)依度沙班(ENGAGE AF-TIMI 48)肾脏清除率80%35%25%50%患者数18

19、11314 26418 20121 105剂量150 mg或110 mg BID20 mg QD5 mg BID60 mg(或 30 mg)QDCKD的排除标准CrCl 30 ml/minCrCl 2.5 mg/dL 或 CrCl 25 mL/minCrCl 30 mL/min随CKD剂量调整无15 mg QD若 CrCl 3049 mL/min2.5 mg BID 若 肌酐1.5 mg/dL(133 mol/L)+年龄 80岁或体重60kg30 mg(或 15 mg)QD 若 CrCl 50 mL/minCKD患者比例20%患者CrCl 3049 mL/min21%患者CrCl 3049 m

20、L/min15%患者CrCl 3050 mL/dL19%患者CrCl 80 mL/min患者中，达比加群两剂量组降低大出血更多大出血相当阿哌沙班降低大出血无数据第19页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print房房颤患者的卒中患者的卒中预防防VKA(IA)c,d对于确切禁忌使用OAC的患者考虑左心耳封堵术(IIbC)机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄基于CHA2DS2-VASc评分风险因素的个数评估卒中风险a无抗血小板或抗凝治

21、疗(IIIB)新型口服抗凝药(IA)c否是0b12a.充血性心衰、高血压、年龄75岁(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年龄65-74岁、女性b.包括无其他卒中风险因素的女性c.IIaB对于只有1个其他卒中风险因素的女性d.IIB对于机械心脏瓣膜或二尖瓣狭窄的患者应考虑OAC(IIa B)适合OAC(IA)评估禁忌症纠正可逆的出血风险因素新指南中1分者可以考虑抗凝治疗，而非2012年版应该抗凝治疗；并指出禁忌使用OAC的患者考虑左心耳封堵术第20页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日新新指南中抗指南中抗血小板血小板药物用以物用以预

22、防卒中的地位下降防卒中的地位下降CHA2DS2-VASc评分2010 年2012年2016年0分阿司匹林75-325 mg qd或无抗栓治疗(优选)无抗栓治疗无抗血小板或抗凝治疗1个临床相关的非主要危险因素1分口服抗凝药物(优选)或阿司匹林75-325 mg qd口服抗凝药物(对拒绝任何OAC治疗的患者，考虑阿司匹林每天75-100mg加氯吡格雷每天75mg的联合治疗或疗效更差的阿司匹林每天75-325mg治疗)口服抗凝药物1个主要风险因素或2个临床相关的非主要危险因素2分口服抗凝药物Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epu

23、b ahead of print第21页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print房房颤患者患者预防卒中的推荐防卒中的推荐推荐等级水平所有CHA2DS2-VASc评分2的男性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞IA所有CHA2DS2-VASc评分3的女性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞IACHA2DS2-VASc评分为1的男性房颤患者，可根据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。IIaBCHA2DS2-VASc评分为2的

24、女性房颤患者，可根据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。IIaB中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣患者推荐维生素K拮抗剂(INR2-3或更高)预防卒中IB起始口服抗凝治疗的房颤患者，如无NOAC禁忌症，则首选NOAC，次选维生素K拮抗剂。IA使用维生素K拮抗剂治疗时应密切监测，并保持较高的TTR。IA使用维生素K拮抗剂治疗的房颤患者，若无NOAC禁忌症（如人工瓣膜），TTR控制不良时尽管依从性良好或根据患者意愿，建议转换NOAC治疗。IIbA联合口服抗凝药物与抗血小板药物明显增加房颤患者的出血风险，如无其他抗血小板药物指征，应避免联合用药。III(有害)B无论男性还是女性房颤患者，如无额外卒中风险因素

25、的，不应使用抗凝或抗血小板药物治疗。III(有害)B无论卒中风险如何，不推荐房颤患者单用抗血小板药物。III(有害)A不推荐机械瓣(证据等级B)或中-重度二尖瓣狭窄(证据等级C)患者使用NOAC。III(有害)BCNOAC包括 达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班第22页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日08Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print左心耳封堵或左心耳封堵或切除建切除建议卒中高卒中高危房危房颤患者患者继续抗凝抗凝治治疗010203040506

26、07推荐等级水平经过手术封堵或切除左心耳后，建议卒中高危的房颤患者继续抗凝治疗以预防卒中。IBLAA封堵可考虑用于具有长期抗凝治疗禁忌症(例如之前发生无可逆原因的危及生命出血)房颤患者的卒中预防。IIbB对于接受心脏手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或切除用于卒中预防。IIbB对于接受胸腔镜手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或切除用于卒中预防。IIbB新指南明确指出左心耳封堵术后，卒中高危的患者建议继续抗凝治疗第23页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日08Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw21

27、0.Epub ahead of print卒中卒中/TIA发生后启生后启动抗凝治抗凝治疗的的时机机 1-3-6-12法法则急性TIA或缺血性卒中合并房颤患者排除CT或MRI发现的颅内出血TIA轻度卒中(NIHSS 8)中度卒中(NIHSS 8-15)重度卒中(NIHSS 16)急性事件后1天启动OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI评估出血转化第12天CT或MRI评估出血转化考虑的倾向于早期/延迟启动OAC的其他临床因素倾向于早期启动OAC的因素低NIHSS（10）出血原因无法去除或治疗长期酗酒PCI后需要双重抗血小板治疗支持重启OAC的因素VKA治疗期间或过量情

28、况下发生出血外伤或可治疗的原因年龄较轻控制良好的高血压基底节出血无或轻度脑白质病变手术切除硬膜下血肿蛛网膜下腔出血：动脉瘤夹闭或栓塞缺血性卒中的高风险新增0401020304050607第25页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print卒中二卒中二级预防的推荐防的推荐推荐等级水平房颤患者缺血性卒中后不推荐立即使用肝素或LMWH抗凝治疗III(有害)A对于抗凝治疗期间发生TIA或卒中的患者，应该评估和优化方案后坚持治疗IIaC对

29、于抗凝治疗期间发生中-重度缺血性卒中的患者，应基于多学科评估急性卒中和出血风险中断抗凝治疗3-12天。IIaC对于罹患卒中的房颤患者，应考虑阿司匹林用以卒中二级预防，直到启动或重启口服抗凝药物治疗。IIaB如果INR高于1.7(或者正接受达比加群治疗的患者，如果aPTT超出正常范围)，不建议使用rtPA全身溶栓治疗。III(有害)C对于有卒中病史的房颤患者，推荐NOACs优先于VKAs或阿司匹林。IB在TIA或卒中后，不推荐OAC和一个抗血小板药物的联合治疗。III(有害)B在出血原因或相关风险因素已被治疗或控制后。房颤患者的口服抗凝治疗可在颅内出血4-8周后重启。IIbB0401020304

30、050607第26页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日08Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print最大程度减少抗凝治最大程度减少抗凝治疗出血的策略出血的策略最大限度地减少出血危险因素似乎对于减少抗凝药物的出血率至关重要未控制的高血压：已确诊高血压的患者根据目前的指南推荐进行治疗之前出血事件：出血原因已被确定和治疗的患者，应重启OAC治疗INR不稳定和适当的非VKA口服抗凝剂量：VKAs治疗的患者推荐INR靶目标2.0-3.0，并维持高TTR(如70%)，当无

31、法维持高TTR考虑转换至NOAC治疗；NOAC给药应遵循临床试验中评估的减量标准，如肾功能、年龄和体重等。酗酒：在适合OAC治疗的患者中，严重的酗酒、酗酒习惯应该纠正跌倒和老年痴呆：严重、无法控制跌倒(如癫痫等)的患者，照看者无法保证依从性的老年痴呆患者停用抗凝药物基因检测：基因检测对于服用华法林患者的TTR或出血风险影响小，目前不建议临床使用口服抗凝药的桥接期间：尽量减少OAC中断，以预防卒中01020304050607新指南中根据出血风险提倡积极改善可干预的出血风险第27页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日08Kirchhof P,et al.Eur H

32、eart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print房房颤患者抗凝治患者抗凝治疗出血事件的出血事件的管理管理添加对症治疗：补液输血治疗出血的原因(如胃镜)考虑加维生素K(1-10mg)静脉内给药活动出血的患者机械压迫出血部位评估血流动力学状态，血压，基础凝血功能，血常规，肝肾功能获得抗凝治疗的病史（末次NOAC/VKA剂量）VKA延迟VKA至INR75岁的患者应考虑减量（110mg BID）以降低出血风险。IIbB在胃肠道出血的高危患者中，VKA或其他NOAC应优于达比加群150mg BID、利伐沙班 20mg QD、依度沙班 60mg QD。II

33、aB所有首个OAC治疗的房颤患者应考虑咨询和治疗以避免酗酒。IIaC在启动VKA治疗之前，不推荐基因检测III(有害)B经过多学科的房颤团队，考虑不同的抗凝药物和卒中预防的干预措施，改善出血和卒中的危险因素管理后，所有适合的患者应考虑在出血事件后重启OAC治疗。IIaB严重活动性出血的患者，推荐中断OAC治疗直至解决了出血原因。IC新指南中出血风险不是抗凝禁忌，坚持适当的抗凝治疗，并建议出血事件后应重启OAC治疗第29页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.E

34、pub ahead of print需要抗凝治需要抗凝治疗的的ACS合并房合并房颤患者的抗栓治患者的抗栓治疗01020304050607低出血风险与ACS或支架血栓风险相比高出血风险与ACS或支架血栓风险相比ACS后需要OAC的房颤患者三联治疗（IIa B）三联治疗（IIa B）二联治疗（IIa C）A或C二联治疗（IIa C）A或COAC单药（I B）OAC单药（I B）自ACS发生的时间0-1个月-3个月-6个月-12个月-终身 口服抗凝药阿司匹林 75-100 mg/天氯吡格雷 75 mg/天08第30页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日Kirchho

35、f P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print需要抗凝治需要抗凝治疗的的ACS合并房合并房颤患者的抗栓治患者的抗栓治疗低出血风险与ACS或支架血栓风险相比高出血风险与ACS或支架血栓风险相比择期PCI置入支架后需要OAC的房颤患者 三联治疗（IIa B）二联治疗（IIa C）A或C二联治疗（IIa C）A或COAC单药（I B）OAC单药（I B）自ACS发生的时间0-1个月-3个月-6个月-12个月-终身 口服抗凝药阿司匹林 75-100 mg/天氯吡格雷 75 mg/天01020304050607第31页/共

36、38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print口服抗凝和抗血小板的口服抗凝和抗血小板的联合合治治疗推荐推荐推荐等级水平有卒中风险且合并稳定性冠心病的房颤患者在置入支架后应考虑三联治疗1个月（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药物）。IIaB房颤患者发生ACS并置入支架后，应考虑1-6个月的三联治疗。IIaC房颤患者发生ACS后未置入支架，应考虑12个月的双抗治疗（口服抗凝药物+阿司匹林或氯吡格雷）。IIaC权衡出血与缺血的风险，注意限制联合

37、治疗（尤其是三联治疗）的时程。IIaB部分患者可考虑使用口服抗凝药物+氯吡格雷 75mg/天替代三联治疗。IIbC第32页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日03Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print复律房复律房颤患者的抗凝治患者的抗凝治疗推荐推荐08010204050607推荐等级水平肝素或一个NOAC的抗凝治疗应在每次房颤或房扑复律前尽快启动。IIaB对于房颤/房扑的复律，推荐在复律前至少有效抗凝治疗3周。IB当计划早期复律时，推荐进行经食道超声心动图（

38、TOE）以排除心脏血栓，作为操作前抗凝的替代治疗。IB对于明确房颤持续时间48小时的患者，建议早期复律，可以不进行TOE。IIaB对于卒中高危的患者，应根据长期抗凝治疗的建议复律后继续抗凝治疗，不论复律的方法或持续是否维持窦性心律。对于无卒中风险的患者，建议复律后抗凝治疗4周。IB采用TOE指导的患者如有发现血栓，建议有效抗凝治疗至少3周。IC在复律前，应考虑复查TOE以确保血栓溶解。IIaC新指南中强调卒中高危患者复律后继续长期抗凝治疗，而无论AF持续的时间第33页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日Kirchhof P,et al.Eur Heart J.

39、2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print消融房消融房颤患者患者的抗凝治的抗凝治疗推荐推荐推荐等级水平所有患者应在导管（IIa B）或手术（IIa C）消融后接受口服抗凝治疗至少8周。IIaBC在消融术后表面成功复律的患者，如有卒中风险，应继续抗凝治疗。IIaC当计划行房颤消融后，应该在围手术期继续服用华法林（IIa B）或NOAC（IIa C）。IIbBC新指南中强调导管消融不能替代抗凝治疗，消融后应继续抗凝治疗第34页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日Kirchhof P,et al.Eur Heart J.20

40、16 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print特殊患者的抗凝治特殊患者的抗凝治疗推荐推荐推荐等级水平肥厚性心肌病合并房颤患者，应该终生抗凝治疗IB妊娠的房颤患者如有卒中风险，建议抗凝治疗。为了减少致畸风险和功能出血，建议前三个月及分娩前2-4周使用肝素（调整合适剂量）。妊娠的其余时间可用VKA或肝素。IB如果心脏术后房颤患者有卒中风险，建议长期抗凝治疗，并评估卒中及出血风险。IIaB无症状性术后房颤患者应给予心率控制和抗凝治疗。IIaB房扑的抗凝治疗原则与房颤相同。IB第35页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日CKD合并房合

41、并房颤患者患者的抗凝的抗凝治治疗慢性肾脏疾病（CKD）患者在大型数据中，CKD与卒中和出血风险，抗凝药物可安全地用于中度或中-重度CKD 肾小球滤过率（GFR）15mL/min的AF患者接受OACs的房颤患者应常规监测肾功能，以了解其对NOACs剂量的适应和改进风险评估透析患者目前缺乏评估OAC用于血液透析患者的随机试验，且无NOACs用于严重CKD(CrCl,2530 mL/min)患者的对照试验需要进一步研究抗凝药物(包括VKAs和NOACs)用于接受透析的房颤患者中的对照研究肾移植患者目前缺乏在肾移植后评估OAC的随机试验NOAC治疗的处方应基于移植肾估计GFR的指导应考虑OAC与免疫抑

42、制剂潜在的药代动力学相互作用Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print第36页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日2016 ESC 房房颤管理指南管理指南 总结强调房颤危险因素的管理，以及房颤的整合管理仍然推荐应用CHA2DS2-VASc评分作为卒中评估工具抗血小板药物用以预防卒中的地位下降，NOAC和华法林仍作为一线治疗推荐，而对于适宜应用NOAC的患者，优先推荐NOAC第37页/共38页GPM-PXS-0057-CN 有效期至2020年3月27日感谢您的欣赏！第38页/共38页