抗慢性心功能不全药.pptx

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1、慢性心功能不全慢性心功能不全（Chronic congestive heart failure，CHF）各种病因引起的多种各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排适当静脉回流下，心排出量出量绝对绝对/相对相对减少，不减少，不能满足机体、组织所需能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时的一种病理状态，同时它又是一种它又是一种超负荷心脏超负荷心脏病病,心肌心肌收缩收缩/舒张功能舒张功能下降下降，最终致体，最终致体/肺循环肺循环淤血，称为淤血，称为CHFCHF。第1页/共32页心 肌 病 变心脏前、后负荷交感神经系统激活心肌收缩力心输出量血管收缩后负荷肾素-血管

2、紧张素-醛固酮系 统 激 活水钠潴留、血容量前负荷心肌 1-受体下调心肌收缩力心率、耗氧量心脏肥大、变形心室重构 静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药扩血管药）（利尿药，利尿药，醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂）(ACEI(ACEI，ATAT1 1拮抗药拮抗药)(ACEI)（正性肌力药物）CHFCHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节（受体阻断药）第2页/共32页CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，4060年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，7080年代）神经内分泌综合

3、调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量 第3页/共32页治疗治疗CHF药物的分类药物的分类正性肌力作用药正性肌力作用药 强心甙类、受体激动药、磷酸二酯酶抑制药减负荷药减负荷药 利尿药利尿药、肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统抑制药抑制药扩血管药扩血管药 硝酸酯类、硝普钠、肼屈嗪 第4页/共32页第一节：第一节：正性肌力作用药正性肌力作用药-强心苷类强心苷类 cardiac glycosides 来源于

4、玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷丙(lanatoside)。毛花洋地黄第5页/共32页ATPNaCa2NaNaNaKKCa2Ca2Ca2内Ca2释放Free Ca2+心肌收缩强心甙的作用原理u抑制心肌细胞膜上NaNa+-K K+-ATP-ATP酶，使心肌细胞内CaCa2+2+增加有关。(Na(Na+-K-K+交换受阻则NaNa+-CaCa+交换增强。)第6页/共32页1.加强心肌收缩力(正性肌力作用)最高张力和最大缩短速率提高最高张力和最大缩短速率

5、提高，使心肌收缩有力而敏捷，是对心肌的直接作用。且不增加心肌耗氧量，甚至使耗氧量有所降低。心肌缩短速率提高，使心动周期的收缩期缩短，舒张期相对延长，有利于静脉回流和增加每搏输出量。心输出量 每搏输出量增加中毒量：重度抑制Na-K-ATP酶，胞内Na，Ca2大量增加，K明显减少而引起心律失常第7页/共32页 继发于正性肌力，反射性兴奋迷走神经。直接兴奋迷走神经。u益处：心率减慢做功减少、舒张期延长增加回心血量、增加冠脉灌注量。2.负性频率作用3.对心肌电生理特性的影响 （负性传导作用）继发于兴奋迷走神经后房室结和浦肯野纤维传导减慢 直接抑制窦房结。第8页/共32页4.4.对神经系统及神经内分对神

6、经系统及神经内分泌的作用泌的作用对神经系统作用对神经系统作用治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环去甲肾上腺素，抑制交感活性，改善预后中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。神经内分泌作用神经内分泌作用Digoxin 可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用第9页/共32页5.5.对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用血管作用：血管作用：收缩血管平滑肌收缩血管平滑肌外外周阻力周阻力局部血流局部血流；CHFCHF时，时，强心苷直接强心苷直接/间接抑制交感其缩血间接抑制交感其缩血管效应管效应局部血流局部血流肾脏作用：肾

7、脏作用：肾血流肾血流间接间接利尿；利尿；抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，减酶，减少对少对NaNa+再吸收再吸收直接直接利尿利尿。第10页/共32页强心苷对不同病因引起的强心苷对不同病因引起的CHFCHF疗效有差异疗效有差异1.1.伴有房颤及心室率快：伴有房颤及心室率快：疗效最好疗效最好2.2.继发于高血压继发于高血压,瓣膜病，先心：瓣膜病，先心：疗效良好疗效良好 3.3.继发于甲亢，严重贫血，继发于甲亢，严重贫血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：疗效较差疗效较差4.4.继发于继发于肺源性心脏病肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，心肌炎风湿活动期，效差效差5.5

8、.伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞:(:(缩缩窄窄性性心心包包炎炎,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，心包积液）心包积液）几乎无效几乎无效。【临床应用】强心苷强心苷第11页/共32页 二、心律失常：二、心律失常：1.1.心房纤颤心房纤颤(首选首选)：350-600次/分（f波）强强心心苷苷直直接接抑抑制制窦窦房房结结房房颤颤时时过过多多的的冲冲动动不不能能下传下传心室率心室率 2.2.心房扑动心房扑动：250-300次/分（F波）强心苷强心苷缩短心房缩短心房ERPERP扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率；3.3.阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速：兴兴奋奋迷迷走走神神经经降降低低心心房房兴奋性。兴

9、奋性。强心苷强心苷【临床应用】房扑房扑房颤房颤fff第12页/共32页对室性心动过速不用，因可引起心室纤颤。治疗心率失常机制：u心房纤颤-抑制窦房结和房室传导。u心房扑动-转为房颤-抑制房室传导u阵发性室上性心动过速-提高迷走神经活性以终止。第13页/共32页【不良反应及用药监护】故临床用药应剂量个体化，注意病人反应，及时发现中毒症状并采取适当措施。安全范围小一般治疗量已接近中毒剂量个体差异大中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别 第14页/共32页胃肠道反应 兴奋中枢的催吐化学感受器厌食、恶心、呕吐、腹泻中枢神经系统反应眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍。心脏反应快速型心率失常房室传导阻滞窦性心动

10、过缓1.毒性反应第15页/共32页2.强心苷中毒的防治避免诱发因素：如低血钾、低镁、高钙、老年人肾功能低下，心肌缺氧、甲状腺功能低下等，所以在使用强心苷期间应注意补钾、补镁，并禁用钙剂和肾上腺素类药物。警惕中毒先兆：当出现一定次数的室早、二联律、窦性心动过缓低于60次/分，以及视觉障碍等，都应及时停药并进行相应处理。第16页/共32页中毒的救治中毒的救治 首先要停药！首先要停药！补钾补钾：快速型心律失常快速型心律失常。与强心苷竞。与强心苷竞争争NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，减少强心苷与酶结合；酶，减少强心苷与酶结合；苯妥英钠苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速强心苷引起的室性心动过速。

11、使与强心苷结合的使与强心苷结合的NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶解离下来，恢复酶解离下来，恢复酶活性；酶活性；/抑制迟后除极抑制迟后除极 利多卡因利多卡因：室性心动过速和室颤室性心动过速和室颤；阿托品阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓房室传导阻滞、窦性心动过缓；地高辛抗体地高辛抗体：极严重中毒。极严重中毒。第17页/共32页第二节：肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药卡托卡托普利、依那普利等普利、依那普利等 抗抗CHFCHF的作用机制的作用机制 改善血流动力学改善血流动力学：全身血管阻力，全身血管阻力，冠冠状动脉，状动脉，室壁张力，室壁张力，肾血流等。肾血流等

12、。抑制抑制AngIAngI转化酶的活性转化酶的活性：AngIIAngII生成生成缓激肽（可促缓激肽（可促NONO及及PGIPGI2 2产生）降解产生）降解醛固酮生成醛固酮生成；恢复；恢复心钠肽心钠肽含量及清除自由含量及清除自由基基抑制并逆转心肌肥厚及心室重构抑制并逆转心肌肥厚及心室重构第18页/共32页ACEI逆转心室重构肥厚的机制逆转心室重构肥厚的机制ACE使得缓激肽含量增多-缓激肽使得NO和PGI2生成增加，NO和 PGI2有舒张血管和抗心血管细胞肥大增生和重构的作用。其它机制：心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。ACEI AngII 原癌基因表达 细胞生长增殖

13、 第19页/共32页效应AT1受体ACEAng原AngAng 肾素糜酶醛固酮促生长促心肌肥厚ACEI醛固酮受体螺内酯AT1受体拮抗药缓激肽失活肽NOPGI2 ACE RAS 激肽系统作用于作用于RASRAS系统药物主要作用系统药物主要作用抗血管增殖抗生长第20页/共32页AngIIAngII受体受体(AT(AT1 1)拮抗药抗拮抗药抗CHFCHF特特点点不仅拮抗不仅拮抗ACEACE途径产生的途径产生的AngAng，同样拮抗，同样拮抗非非ACEACE途径途径(糜蛋白酶代谢糜蛋白酶代谢)产生的产生的AngAng；不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等水肿等抗

14、抗CHFCHF作用类似作用类似ACEIACEI，降低患者再住院率，降低患者再住院率和病死率和病死率药物有：药物有：氯沙坦氯沙坦（losartarlosartar）,维沙坦维沙坦（又称（又称缬沙坦缬沙坦,valsartanvalsartan）,伊白沙坦伊白沙坦第21页/共32页心脏前后负荷均减低。前负荷 指心脏在收缩之前所承受的负荷，一般可用舒张末期心室的血容量或由此对心室形成的压力来间接表示。后负荷 是指心脏在收缩过程中所承受的压力负荷，即心室射血时所需克服的阻抗，包括室壁张力和血管阻力。第3节：利尿药及血管扩张药利尿药第22页/共32页利尿药利尿药(Diuretics)1.Effects o

15、n CHF 血容量血容量 前负荷前负荷 血管扩张血管扩张 后负荷后负荷（促钠，（促钠，血血 管管内内Ca2+）2.Clinical uses：轻度轻度CHF：噻嗪类噻嗪类 急性或严重急性或严重CHF：呋塞米：呋塞米/螺内酯螺内酯第23页/共32页1.硝酸酯类 硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯。扩张静脉为主，也能扩张动脉。2.硝普钠 增加静脉、主动脉的顺应性3.肼屈嗪 舒张动脉，增加肾血流量。减负荷药-扩管药第24页/共32页血管扩张药血管扩张药 特点：特点：（1 1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2 2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；）

16、不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3 3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。第25页/共32页血管扩张药血管扩张药【抗抗CHFCHF机制机制】扩张扩张V V回心血量回心血量心脏前负荷心脏前负荷肺楔肺楔压压 、左室舒张末压、左室舒张末压肺淤血肺淤血；（用（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）于肺压明显升高，肺淤血明显者）扩张扩张小小A A 外周阻力外周阻力后负荷后负荷组织组织供血供血 硝酸甘油：硝酸甘油：主要主要扩扩V V。肼屈嗪：。肼屈嗪：主要主要扩扩A A。硝普钠：扩硝普钠：扩A A、V V。哌唑嗪：扩

17、。哌唑嗪：扩A A、V V。第26页/共32页第4节：-Blocker【Effect and Mechanism】拮抗拮抗CHFCHF时过高的交感神经活性时过高的交感神经活性,降低降低RAASRAAS兴兴奋奋（HeartRceptor、心肌收缩力、心肌收缩力、肾素分泌、肾素分泌 、RAS）上调上调 受体，增加心肌对受体，增加心肌对NENE敏感性敏感性，恢复心肌，恢复心肌11受体密度及对儿茶酚胺敏感性增强心肌受体密度及对儿茶酚胺敏感性增强心肌收缩力，改善心功能。收缩力，改善心功能。抗抗心律失常心律失常，抗心肌和血管增生重构，抗心肌和血管增生重构，抗氧抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高自由

18、基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。生存率。可选用的可选用的 受体药物：拉贝洛尔受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维卡维洛尔洛尔（carvedilol）、比索洛尔比索洛尔（bisoprolol）第27页/共32页Clinical Uses:基础病因为扩张型心肌病者尤为合适基础病因为扩张型心肌病者尤为合适用于已采取了标准的利尿剂用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。衰患者。注意：注意：应用初期可出现（第应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，周内）心功能恶化，须小量给药须小量给药，逐渐增量逐渐增量到最大耐受剂量

19、（数月到最大耐受剂量（数月内）。内）。不能突停。不能突停。-Blocker第28页/共32页正性肌力作用药正性肌力作用药-受体激动药受体激动药多巴酚丁胺异布帕明由于 受体下调，此类药物激动受体的作用微弱，却增加心率而增加心肌耗氧量。第29页/共32页抑制磷酸二酯酶III减少cAMP降解-1.增加血管平滑肌细胞内cAMP水平-正性肌力作用2.增加血管平滑肌细胞内cAMP水平-扩管作用正性肌力作用药-磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药第30页/共32页要点回顾 1.治疗CHF的药物有哪几类？主要代表药？2.简述强心苷正性肌力作用的机理。3.如何防治强心苷中毒？4.ACEI治疗心衰的机制如何？第31页/共32页感谢您的观看。第32页/共32页