护理学基础护理程序.pptx

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1、第五章、护 理 程 序第一部分 护理程序概述o第二部分 护理程序的五大步骤第1页/共72页第二部分、护理程序的步骤第2页/共72页护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料第3页/共72页 Nursing Assessment 定义定义:指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对资指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对

2、资料进行分析及判断的过程。料进行分析及判断的过程。目的：目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。评估第4页/共72页收集资料1、目的：、目的：-为作出正确的为作出正确的护理诊断护理诊断提供依据提供依据-为制定为制定护理计划护理计划提供依据提供依据-为为护理评价护理评价提供依据提供依据-为护理科研积累资料为护理科研积累资料第5页/共72页2、资料的分类主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。举例收集资料第6页/共72页 我胸口闷。头晕

3、.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛。血压120/80mmhg我担心病治不好第7页/共72页请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T T：3939、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa12/8kPa、胸闷第8页/共72页3、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献收集资料第9页/共72页4、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况收集资料第10页/共72页5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈 非正式交谈护理体检查阅有关资料

4、和文献：病历、医疗护理记录等收集资料第11页/共72页n n视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等般状况等n n听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等鸣音等n n触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等弹性等n n嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味种气味 第12页/共72页 正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。第13页/共72页 非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。第14页/共72

5、页第15页/共72页资料的分类按Maslow的需要层次论分类按Majory Gordon 的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类第16页/共72页马斯洛的人类基本需要层次示意图爱与归属的需要自尊和被尊重的需要第17页/共72页请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;l担心住院会影响工作、学习;l便秘;l思念家人第18页/共72页整理与分析资料分析与核实记录资料第19页/共72页是对有疑点的资料进行核实：1 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料）2）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实 第20页/共7

6、2页筛选n n保证资料的效用、突出重点。n n由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。第21页/共72页1找出异常 2找出相关因素和危险因素分析 第22页/共72页从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常正常排尿，正常排尿，35cd,尿量尿量200400mlc,10002000mld；若若2500mld,多尿；多尿；若若400ml d,少尿；少尿；若若100ml d,无尿。无尿。与与正常正常值作值作比较比较 正常BP 14

7、09090 60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，服用降压药，血压是9060mmHg与患与患者健康者健康时状态时状态作比较作比较第23页/共72页资 料 的 记 录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字第24页/共72页n n病人诉病人诉“我从没有象现在这么疼过我从没有象现在这么疼过”病人疼痛严重病人疼痛严重n n大便正常大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂n n食量中等食量中等 每日主食每日主食6 6两，早、中、晚各两，早、中、晚各2 2两两第25页/

8、共72页课 堂 练 习A1 1型题：1 1 1 1、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（）A.A.A.A.找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题 B B B B、制定护理计划、制定护理计划、制定护理计划、制定护理计划C C C C、做出护理诊断、做出护理诊断、做出护理诊断、做出护理诊断 D D D D、培养护士的能力、培养护士的能力、培养护士的能力、培养护士的能力E E E E、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据A A第26页/共72页

9、课 堂 练 习A1 1型题：2 2 2 2、评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（）A A A A、亲属亲属亲属亲属 B B B B、其他医护人员、其他医护人员、其他医护人员、其他医护人员C C C C、个人的医疗文件、个人的医疗文件、个人的医疗文件、个人的医疗文件 D D D D、患者、患者、患者、患者E E E E、参考文献、参考文献、参考文献、参考文献D D第27页/共72页n n护理诊断的定义n n护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分n n护理诊断的正确陈述护理诊断的正确陈述n n护理诊断与医疗诊断的区别n n医护合作性问题诊断

10、第28页/共72页一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。第29页/共72页二、护理诊断的组成部分（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素第30页/共72页（一）名称是对护理对象健康状况的概括性描述。特定描述语：改变、受损、缺陷、无效、有效等。例如：气体交换受损、母乳喂养有效。第31页/共72页（二）定义 Definition是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的

11、状态。2.感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.第32页/共72页（三）诊断依据1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%-100%病人具有）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备)是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/病史/危险因素）主要依据 80%-100%具备次要依据 50%-70%具备第33页/共72页（四）相关因素 Etiology促成护理诊断成立和维持的原因或情景。

12、eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素 2、心理方面 3、治疗因素 4、情境因素 5、年龄因素第34页/共72页一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄第35页/共72页名称 体温过高定义 个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据 主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素 1、病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素 新生儿或老年人。举例：第36页/共7

13、2页三、护理诊断的陈述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)第37页/共72页三部分陈述法三部分陈述法PES公式（P+S+E）P：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：临床表现(Symptom)多用于现存的护理诊断体温过高：T 39，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关第38页/共72页二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整

14、性受损的危险：与长期卧床有关有受伤的危险：与头晕有关第39页/共72页一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效第40页/共72页合作性问题合作性问题潜在并发症潜在并发症（potential complication，PC）概述：1983年Lynda 提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作合作性问题性问题。第41页/共72页 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测

15、以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 第42页/共72页六、医护合作性问题潜在的并发症(PC:potential complication)eg:潜在并发症:过敏性休克 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 缺氧有关 PC(potential complication)预期目标 需

16、要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 第44页/共72页护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、描述个人对疾病的状态、进程的反应进程的反应l中心是人中心是人l随病人的反应变化而变化随病人的反应变化而变化l适用于个人或团体适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进程描述一特殊的疾病进程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持不变在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病 护理诊断与医疗诊断的区别

17、第45页/共72页书写护理诊断时的注意事项书写护理诊断时的注意事项避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料第46页/共72页计划计划（PlanningPlanning）排列护理诊断的优先顺序制定目标制定护理措施护理计划成文第47页/共72页计划第48页/共72页排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题 第49页/共72页排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要

18、立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题第50页/共72页举例清理呼吸道无效体温过高自理缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量第51页/共72页举例疼痛躯体移动障碍有体液不足的危险知识缺乏第52页/共72页排序时的注意事项按Maslow需要层次论排序排序时应考虑病人的需求分析护理诊断之间的相互关系知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识焦虑：与即将接受手术有关次序不是固定不变的疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/潜在并发症：室颤第53页/共72页排序时的注意事项目前未出现的问题并非不重要潜在

19、并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上第54页/共72页制定目标制定目标目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。制定目标的意义：明确护理工作的方向 指导护士制定护理措施 作为评价标准第55页/共72页举例行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素功能活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出-第56页/共72页举例一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出

20、导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次第57页/共72页第58页/共72页举例长：7天后能够自我护理人工肛门短：1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助5天后病人在护士协助下完成假肛的护理7天后病人能够自己护理假肛第59页/共72页第60页/共72页找一找！例1 4日后患者能借助双拐行走100米 4日后 患者 借助双拐 能行走 100米评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准例2 出院前 学会 给新生儿洗澡 评价时间 谓语 行为标准例3 住

21、院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮 评价时间 主语 谓语 行为标准当主语是护理对象时，可以省略！第61页/共72页第62页/共72页1.针对性:护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性:具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性:保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性:有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性:针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性:应有科学依据注意事项注意事项第63页/共72页实施实施第64页/共72页第65页/共72页评价何时进行？连续评价定期评价终末评

22、价评价 第66页/共72页一、评价的步骤（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划1 1停止 2 2修订 3 3删除 4 4增加第67页/共72页如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。1 1 1 1所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。2 2 2 2分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。3 3 3 3制定目标是否合理。制定目标是否合理。4 4 4 4分析护理措施的设计是否得当。分析护理措施的设计是否得当。5 5 5 5执行是否有效。执行是否有效。6 6 6 6病人是否配合。病人是否配合。第68页/共72页二、评价与护理程序中其它步骤的关系第69页/共72页评价评价收集资料收集资料资料分类资料分类分析资料分析资料诊断名称诊断名称诊断依据诊断依据相关因素相关因素诊断分类诊断分类注意要点注意要点诊断排序诊断排序确定目标确定目标制定措施制定措施书写记录书写记录准备准备执行执行记录记录 评估评估诊诊断断计划计划实实施施第70页/共72页第71页/共72页感谢您的观看。第72页/共72页