DVT的诊断和预防PPT课件.ppt

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1、深静脉血栓的诊断和预防深静脉血栓的诊断和预防 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 张劲松张劲松张劲松张劲松12001年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识J.中华内科杂志中华内科杂志,2010,49(1);74-81n2008年欧洲心脏协会（年欧洲心脏协会（ESC）nGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismEur

2、opeanHeartJournal,2008;29:22762315n2010英国皇家医学会英国皇家医学会NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospitaJRSocMed,2010;103(6):210212.n2011美国心脏协会（美国心脏协会（AHA）nManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism,IliofemoralDeepVeinThrombosis,andChronicThromboembolicPulmonaryype

3、rtensionCirculation,2011;123:17881830.n2012年美国胸科医师学院年美国胸科医师学院(ACCP)9thnAntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)Chest.2012;141(2Suppl):e1S-801Sn2014年欧洲心脏协会（年欧洲心脏协会（ESC）nGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmona

4、ryembolismEuropeanHeartJournal,2014近年国际指南和共识近年国际指南和共识国外国外DVT指南指南美国医院住院患者质量控制办法说明手册（静脉血栓（美国医院住院患者质量控制办法说明手册（静脉血栓（VTE）预防的说明）预防的说明）美国胸科医师协会（美国胸科医师协会（ACCP）关于预防静脉血栓的指南（）关于预防静脉血栓的指南（2007版）版）英国国家健康与临床优化研究院英国国家健康与临床优化研究院-静脉血栓栓塞预防指南（静脉血栓栓塞预防指南（2007版）版）欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明（欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明（2006版

5、）版）澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南（澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南（2006版）版）美国临床肿瘤学会美国临床肿瘤学会 关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南（关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南（2007版）版）国内国内DVT相关指南相关指南肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（2001，呼吸分会），呼吸分会）急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识(2012)nICU患者深静脉血栓形成预防指南患者深静脉血栓形成预防指南(2009)n下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）n

6、内科住院患者内科住院患者VTE预防中国专家建议（预防中国专家建议（2009内科学会）内科学会）n“二聚体检测二聚体检测”急诊临床应用专家共识（急诊临床应用专家共识（2013）n深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（血管外科深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（血管外科2012，第二版），第二版）n急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（心脏学会，急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（心脏学会，2010）n易栓症诊断中国专家共识易栓症诊断中国专家共识(2012年版，血液专科分会年版，血液专科分会)n骨科三个。骨科三个。骨科的一个指南二个共识骨科的一个指南二个共识n2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

7、年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南-中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 n2012年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识症预防的专家共识-中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 创创伤骨科学组伤骨科学组n2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识与治疗的专家共识-中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 创伤创伤骨科学组骨科学组肺栓塞：肺栓塞：PE-pulmonary embolismn肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 PTEn感染性栓塞感染性栓塞 Septic embolismn血管内异物

8、栓塞血管内异物栓塞 Intravascular foreign bodiesn脂肪栓塞脂肪栓塞 Fat embolismn空气栓塞空气栓塞 Venous air embolismn羊水栓塞羊水栓塞 Amniotic fluid embolismn石棉栓塞石棉栓塞 Talc embolismn肿瘤栓塞肿瘤栓塞 Tumour embolismn棉织品栓塞棉织品栓塞 Hotton embolism,n囊虫栓塞囊虫栓塞 Hdatid embolism,n碘化油栓塞碘化油栓塞 Iodinated oil embolism,n金属汞栓塞金属汞栓塞 Metallic mercury embolism n粘固

9、剂栓塞粘固剂栓塞 Cement(polymethylmethacrylate）nDVT:Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成深静脉血栓形成nPTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症nVTE:Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症VTE=PTE+DVT同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段不同表现不同阶段不同表现?从从DVT-PTE到到VTE 约约50%近端近端DVT并发并发PTE1 80-90%的的PTE存在存在DVT21.Pesavento R,et al.Minerva Cardioan

10、giol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusDVT 与与 PTE密切相关密切相关原因：来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉原因：来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病；或其分支所致的疾病；病生：肺循环和呼吸功能障碍；病生：肺循环和呼吸功能障碍；临床：呼吸困难、临床：呼吸困难、循环衰竭循环衰竭、甚至猝死。、甚至猝死。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE):临床表现临床表现1.1.肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群2.2.肺动脉高压及右心功能不全症候群肺动脉高压及右心功能不全

11、症候群3.3.低心排症候群低心排症候群4.4.深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群肺动脉栓塞后肺循环血流动力学肺动脉栓塞后肺循环血流动力学机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞阻塞20-30%:PAP开始升高开始升高阻塞阻塞30-40%:MPAP30mmHgMRVP开始升高开始升高阻塞阻塞40-50%:MPAP40mmHgLREDP升高升高阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞85%:出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死血管床阻塞部位、面积、肺循环储备血管床阻塞部位、面积、肺循环储备,痉挛程度痉挛程度PiazzaandGoldhaber,Circulation.2006;11

12、4:e42-e47PTE临床表现特点临床表现特点n症状多样化、不典型症状多样化、不典型n多以呼吸系统症状多见多以呼吸系统症状多见n较小的栓子可无明显临床症状（脂肪栓塞）较小的栓子可无明显临床症状（脂肪栓塞）n重症：右心功能不全，以晕厥、猝死为首发症状重症：右心功能不全，以晕厥、猝死为首发症状n“肺梗死肺梗死”三联征三联征-有诊断价值有诊断价值n注意注意-DVT的栓子大小，决定着患者结果！的栓子大小，决定着患者结果！PTE诊断1.高危人群高危人群2.可疑病人可疑病人3.似诊病人似诊病人4.确定诊断确定诊断5.寻找危险因素寻找危险因素WELLS临床诊断评价评分表临床诊断评价评分表(4高危）高危）指

13、标指标分值分值 DVT症状或体征症状或体征 3PE较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大 3心率心率100次次/分分1.54周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术 1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史 1.56月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1咯血咯血 1积分积分 0101分分 2626分分 66分分PTEPTE发生率发生率 4%13%67%4%13%67%PTE栓子来源栓子来源-DVT-很多找不到！？、很多找不到！？、1.75%1.75%下肢下肢DVT(DVT(髂外髂外 下肢）下肢）-主要主要 2.2.上肢上肢DVT(DVT(锁骨下锁骨下/颈内颈内/上肢）上

14、肢）-上升上升 UEDVTUEDVT占所有占所有DVTDVT约约4 414%14%3.3.右心栓子右心栓子-少见少见 血栓发生部位-下肢v下腔静脉下腔静脉-大，超声查不到大，超声查不到v髂静脉髂静脉-大，超声难查到大，超声难查到v股深静脉股深静脉-大，可查大，可查v股总和股浅静脉股总和股浅静脉可查可查v腘静脉腘静脉-可查可查v胫腓干静脉胫腓干静脉-小，可查小，可查 患肢肿胀患肢肿胀周径增粗周径增粗疼痛或压痛疼痛或压痛浅静脉扩张浅静脉扩张行走患肢易疲劳或肿胀加重行走患肢易疲劳或肿胀加重皮肤色素沉着皮肤色素沉着临床表现临床表现下肢下肢深静脉血栓的症状与体征；深静脉血栓的症状与体征；深静脉血栓的体征

15、深静脉血栓的体征 急性、慢性、肢体外急性、慢性、肢体外 1.血栓远端肢体或全肢体肿胀2.皮肤：正常淤血 青紫色皮温降低;3.影响动脉,远端动脉搏动减弱或消失;4.小腿肌肉静脉丛血栓,血栓部位压痛 Homans 征:患肢伸直,踝关节背屈时,小腿肌肉深部疼痛。Neuhof 征:按压小腿腓肠肌处,小腿肌肉深部疼痛。5.DVT 后综合征（postthrombosis syndrome,PTS);后期血栓机化静脉功能不全浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等.6.血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。血栓造成的影响 静脉瓣损伤静脉瓣损伤静脉功能不全静脉功能不全溃疡溃疡PTEPTE上肢深静脉血栓-UDVT部位：上肢

16、深静脉系统、颈内静脉、头臂干和部位：上肢深静脉系统、颈内静脉、头臂干和上腔静脉。上腔静脉。原发或继发因素导致血栓形成。原发或继发因素导致血栓形成。主要症状上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅主要症状上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张。静脉曲张。上肢深静脉解剖图颈外静脉颈外静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉上腔静脉上腔静脉头臂静脉头臂静脉腋静脉腋静脉肱静脉肱静脉头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉胸小肌胸小肌症症状状上肢水肿：上肢水肿：80%患肢疼痛：患肢疼痛：30%50%皮肤发红（皮肤发红（Erythema）：15%浅静脉曲张浅静脉曲张UEDVT较较LEDVT的的PTE发生率低发生率低血栓发生部位-门

17、静脉系统DVT的分期的分期n急性期：指发病后急性期：指发病后 7 天以内；天以内；n亚急性期：指发病第亚急性期：指发病第 8 天天 30 天天；n慢性期：发病慢性期：发病 30 天以后；天以后；n早期：包括急性期和亚急性期。早期：包括急性期和亚急性期。1856年年Virchow提出提出形成形成DVT的三大因素的三大因素血流滞缓血流滞缓 1静脉壁损伤静脉壁损伤 2血液高凝状态血液高凝状态 3DVT的病因的病因4其他因素！其他因素！危险因素危险因素2001年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南VTE预测因素预测因素Anderso

18、nFACirculation;107(23Suppl.1):I916.2003VTE预测因素预测因素AndersonFACirculation;107(23Suppl.1):I916.2008外科手术病人什么时候发生外科手术病人什么时候发生 血栓的危险性最高血栓的危险性最高每个人都有发生DVT的可能静脉损伤静脉血流停滞血液高凝状态任何原因静脉血栓栓塞症的危险因素均称为年龄与手术时间相结合年龄与手术时间相结合危险度危险度 手术时间手术时间 年年 龄龄低度低度危险危险 4545 4040岁岁中度中度危险危险 4545 4040岁岁 4545 40-60 40-60岁岁 4545 6060岁岁高度高

19、度危险危险 4545 40-60 40-60岁岁 4545 6060岁岁极极 高高 危危 骨科大手术骨科大手术 重度创伤重度创伤 脊髓损伤脊髓损伤 4040岁岁 时间时间4545易栓症易栓症(Thrombophilia)(Thrombophilia)指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。血栓栓塞倾向。易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)。分类分类(一一)遗传性易栓症遗传性易栓症1抗凝蛋

20、白缺陷：抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等。2凝血因子缺陷：活化蛋白C抵抗症(因子V Leiden突变等)、凝血酶G20210A突变、异常纤维蛋白原血症等。3纤溶蛋白缺陷：异常纤溶酶原血症、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤 溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多等。4代谢缺陷：高同型半胱氨酸血症(MTHFR突变)等。5凝血因子水平升高：因子、或活性水平升高等。(二二)获得性易栓症获得性易栓症1获得性易栓疾病：抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠 性血红蛋白尿症、肾病综合征、内科疾病(心衰、严重呼 吸疾病等)、炎性肠病等。2获得性易栓因素：手术或创伤、长期制动

21、、高龄、妊娠及产褥期、口服避孕药 及激素替代治疗、肿瘤治疗、获得性抗凝蛋白缺陷等。遗传性易栓症的筛查对象遗传性易栓症的筛查对象发病年龄较轻发病年龄较轻(50(500g/L，为，为PTE患者诊断节点，但患者诊断节点，但手术、外伤、肿瘤和感染等也可增高。手术、外伤、肿瘤和感染等也可增高。老年人老年人(50岁）岁）节点值为节点值为年龄年龄X10血浆血浆D-dimer 治疗治疗 Aim to prevent minor,asymptomatic DVT from becoming symptomatic DVT和和PTE的预防的预防l一般性预防一般性预防l药物预防药物预防l无创机械性预防无创机械性预防

22、l有创机械性预防有创机械性预防VTE的预防措施 深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防v物理方法物理方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）v药物预防药物预防 低剂量普通肝素低分子肝素（LMWH）磺达肝癸钠维生素K拮抗剂等v腔静脉滤器腔静脉滤器v联合预防联合预防单一药物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC一般预防一般预防n戒烟戒烟,控制原发疾病控制原发疾病 n偏瘫患者避免患侧输液偏瘫患者避免患侧输液n尽量避免下肢输液尽量避免下肢输液n尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物n避免在同一静脉进行多次穿刺避免在同一静脉进

23、行多次穿刺 n穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道 n尽量减少扎止血带的时间尽量减少扎止血带的时间n推广普及留置套管针推广普及留置套管针 n高危人群术后常规抗凝治疗高危人群术后常规抗凝治疗n尽量避免术后无指征应用止血药尽量避免术后无指征应用止血药预防骨科大手术深静脉血栓形成预防骨科大手术深静脉血栓形成n对接受骨科大手术患者需对接受骨科大手术患者需常规进行常规进行静脉血栓静脉血栓预防。预防。方法：方法：n基本预防、基本预防、n物理预防、物理预防、n药物预防。药物预防。（一）基本预防措施（一）基本预防措施n1.手术操作手术操作:轻柔、精细，避免静脉内

24、膜损伤轻柔、精细，避免静脉内膜损伤;n2.规范使用止血带；规范使用止血带；n3.术后体位术后体位:抬高患肢；抬高患肢；n4.常规常规常规常规DVT知识宣教知识宣教:勤翻身、早锻炼勤翻身、早锻炼/下床下床、做呼吸及咳嗽动作；做呼吸及咳嗽动作；n5.术中和术后术中和术后:适度补液，多饮水适度补液，多饮水;n6.改善生活方式，如戒烟改善生活方式，如戒烟酒、控制血糖酒、控制血糖血脂等血脂等物理预防物理预防方法方法:n足底静脉泵足底静脉泵;n间歇充气加压装置间歇充气加压装置;n及梯度压力弹力袜及梯度压力弹力袜.n注意事项：注意事项：n推荐与药物预防联合应用推荐与药物预防联合应用;n单独使用单独使用:合并

25、凝血合并凝血 异常异常疾病、有高危出血风险者疾病、有高危出血风险者;n患肢无法或有禁忌者患肢无法或有禁忌者,可在可在对侧肢体实施对侧肢体实施;n应用前宜筛查禁忌。应用前宜筛查禁忌。禁用物理预防禁用物理预防n1.充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿;n2.下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或PTE;n3.下肢局部情况异常下肢局部情况异常:(加压充气装置和弹力袜加压充气装置和弹力袜)1)皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）2)下肢血管严重动脉硬化下肢血管严重动脉硬化 3)其他缺血性血其他缺血性血 管病管

26、病 4)下肢严重畸形等。下肢严重畸形等。（三）药物预防（三）药物预防1普通肝素普通肝素2低分子肝素低分子肝素3 a 因子抑制剂因子抑制剂（1）间接）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠因子抑制剂，如磺达肝癸钠 （2）直接）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，因子抑制剂，如利伐沙班，4维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。与增加出血风险的利弊。药物预防禁忌证药物预防禁忌证n绝对禁忌证：绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血近期有活动性出血及凝血障碍；障碍；骨筋膜间室综合征骨筋膜间室综合征 严重头颅外伤或

27、急性脊髓严重头颅外伤或急性脊髓损伤；损伤；血小板低于血小板低于 20109/L；HIT禁用肝素禁用肝素/低分子肝素低分子肝素孕妇禁用华法林。孕妇禁用华法林。n相对禁忌证：相对禁忌证：既往颅内出血；既往颅内出血；既往胃肠道出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物急性颅内损害或肿物 pt全膝关节置换全膝关节置换;5.推荐药推荐药 物预防时间最短物预防时间最短 10-35天天.慎重权衡风险与收益慎重权衡风险与收益肺栓塞的分级预防肺栓塞的分级预防n预防预防VTE发生发生(一级预防一级预防)n防治肺栓塞应该从源头抓起防治肺栓塞应该从源头抓起n预防预防PTE发生发生(二级预防二级预防)n防止已经形成的防止

28、已经形成的DVT脱落导致脱落导致PTE发生发生n预防预防VTE复发复发(三级预防三级预防)n防止新的血栓脱落导致再次阻塞肺循环防止新的血栓脱落导致再次阻塞肺循环 n低危患者n内科：无活动障碍无活动障碍,住院时间短住院时间短n外科：手术时间手术时间 10 天(2-4 周)n 预防效果：fondaparinux LMWH 口服华法林 基于危险分层的预防策略基于危险分层的预防策略n手术患者手术患者VTE危险分层危险分层n手术操作尽量轻柔、精细手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤n规范使用止血带规范使用止血带n术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍n鼓励勤

29、翻身、早期锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作鼓励勤翻身、早期锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作n术中和术后适度补液术中和术后适度补液,多饮水多饮水,避免脱水避免脱水n下肢被动活动下肢被动活动n纠正血液高凝状态：改善生活方式纠正血液高凝状态：改善生活方式,如戒烟、酒、控制血糖、如戒烟、酒、控制血糖、血脂等。血脂等。围手术期一般预防围手术期一般预防PharmacologicPharmacologicNonpharmacologicNonpharmacologicnLowdoseheparinnAdjusteddoseheparinnLMWHnWarfarinnDanaparoidnRefludan

30、nDextran,AspirinnFondaparinuxnElasticstockingsnGraduatedcompressionstockingsnSequentialcompressiondevicenIPCnEarlyambulationnIVCfilternExternalpneumaticplantarcompressiondevice药物预防与机械预防药物预防与机械预防药物预防药物预防n直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂n达比加群达比加群n比伐卢定比伐卢定n间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂n磺达肝葵钠磺达肝葵钠n直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂n利伐沙班利伐沙班n阿哌沙班阿哌沙班

31、n爱多沙班爱多沙班n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n磺达肝素磺达肝素n依诺肝素依诺肝素n那屈肝素那屈肝素n亭扎肝素亭扎肝素n华法林华法林传统抗凝药物传统抗凝药物新型抗凝药物新型抗凝药物n阿司匹林阿司匹林n氯吡格雷氯吡格雷n双嘧达莫双嘧达莫抗血小板药物抗血小板药物ATIII+Xa+IIa(1:1 ratio)普通肝素普通肝素1930s1930sATIII+Xa静脉间接静脉间接Xa抑制剂抑制剂20022002IIa口服直接口服直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂20042004ATIII+Xa+IIa(Xa IIa)低分子量肝素低分子量肝素1980s1980sII,VII,IX,X(Protein C,S

32、)华法林华法林1940s1940sXa口服直接口服直接Xa抑制剂抑制剂20082008IIa静脉直接静脉直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂1990s1990s30年代普通肝素年代普通肝素低分子肝素低分子肝素n分子量分子量40006500D,1/2长，长，2-4倍倍UFH，特异，特异性结合性结合AT-，不受血浆蛋白的影响，不受血浆蛋白的影响n皮下，根据体重调整剂量，不需要实验室监测皮下，根据体重调整剂量，不需要实验室监测n达磺肝素钠：达磺肝素钠：200IUkg皮下，皮下，QD。单次剂量。单次剂量1.8万万IUn依诺肝素钠：依诺肝素钠：lmgkg皮下，皮下，q12h，单次，单次180mgn那屈肝素钙：那

33、屈肝素钙：86IUkg皮下，皮下，q12h，单次，单次17100IUn亭扎肝素钠：亭扎肝素钠：175IUkg皮下，皮下，QDn出血危险性小出血危险性小n疗程疗程5-10天天n可逆性诱发因素可逆性诱发因素（服用雌激素、妊（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致娠、临时制动、创伤和手术）导致PE患者推荐抗凝时程为患者推荐抗凝时程为3个月。个月。n无明显诱发因素的首次无明显诱发因素的首次PE患者患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，个月，3个月后评估如无出血风险建个月后评估如无出血风险建议长期抗凝治疗。议长期抗凝治疗。n复发的无诱发因素复发的无诱发因素的的PE

34、患者建议患者建议长期抗凝。长期抗凝。nVTE危险因素长期存在危险因素长期存在的患者应的患者应长期抗凝治疗。如癌症、抗心磷脂长期抗凝治疗。如癌症、抗心磷脂抗体综合征、易栓症等。抗体综合征、易栓症等。ESCGuidelines,EuropeanHeartJournal,2008;29:22762315 预防持续时间预防持续时间可逆性因素所致可逆性因素所致PE首发首发首次特发性首次特发性PE癌症患者癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或有两个以抗磷脂抗体阳性或有两个以上血栓形成倾向上血栓形成倾向PE复发复发抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、缺乏、FVleiden和促凝血酶和促凝血酶G20210A突变

35、、同型半胱氨酸血症或因突变、同型半胱氨酸血症或因子子VIII水平高水平高3个月个月612个月个月 长期长期36个月个月12个月个月 长期长期长期长期612个月个月 3个月个月 6个月个月 12个月个月长期抗凝治疗的策略长期抗凝治疗的策略ESCGuidelines,EuropeanHeartJournal,2008;29:22762315 机械预防机械预防n无创机械预防无创机械预防n弹力袜弹力袜Elasticstockingsn梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜Graduatedcompressionstockings(GCS)n连续性充气加压装置连续性充气加压装置Sequentialcompress

36、iondevicen间歇充气加压装置间歇充气加压装置IPCn足底静脉泵足底静脉泵plantarcompressiondevicen有创机械预防有创机械预防nIVCfiltern下腔静脉断流术下腔静脉断流术物理预防方法物理预防方法 梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCSGCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPCIPC）足底静脉泵足底静脉泵（VFPVFP）间断充气加压原理（间断充气加压原理（IPC）血栓泵是通过模拟腿部腓血栓泵是通过模拟腿部腓肠肌泵和足底泵的作用来达肠肌泵和足底泵的作用来达到促进血液回流、激活凝血到促进血液回流、激活凝血酶原来达到预防酶原来达到预防DVTDVT的目的的目的的。的

37、。使血流速度增加使血流速度增加240%240%可增加全身纤维蛋白溶解可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致原所致 预防措施预防措施-梯度抗血栓压力带梯度抗血栓压力带明确的压力梯度明确的压力梯度1818，1414，8 8，1010，8mmHg8mmHg膝关节活动自如，透气性强膝关节活动自如，透气性强 增加增加138%138%血流速度血流速度 防止血管过度扩张导致血管壁损坏防止血管过度扩张导致血管壁损坏DVTDVT发生率减少发生率减少50%50%血流缓慢血流缓慢血管壁损伤血管壁损伤 高凝状态高凝状态需要注意压力梯

38、度需要注意压力梯度1.1.压迫静脉防止静脉扩张压迫静脉防止静脉扩张压迫静脉防止静脉扩张压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏以防止血管壁损坏以防止血管壁损坏以防止血管壁损坏2.2.加快血液流速血液淤加快血液流速血液淤加快血液流速血液淤加快血液流速血液淤滞滞滞滞测量尺寸的重要性测量尺寸的重要性8mm Hg8mm Hg14mm Hg18mm Hg10mm HgPressure Relieving Panel in TEDImportant Important Important物理预防措施物理预防措施(二二)-)-间歇充气压力泵间歇充气压力泵vv踝部、小腿、大腿分别为踝部、小腿、大腿分别为4545、

39、4040、3030 mmHg mmHg梯度递减压力梯度递减压力vv准确测量静脉再充盈时间准确测量静脉再充盈时间vv增加血流速度增加血流速度240%240%vv促进前列腺素释放促进前列腺素释放vv刺激纤维蛋白溶解作用刺激纤维蛋白溶解作用vv降低血液粘滞度降低血液粘滞度vv避免血管过度扩张避免血管过度扩张vv减少血管壁的损坏减少血管壁的损坏Inreallife:poorcompliance无创机械预防原理无创机械预防原理无创机械预防无创机械预防GCS无创机械预防无创机械预防IPCFilter能阻挡拦截能阻挡拦截3mm的栓子的栓子当栓子大于当栓子大于7.5mm时，症状性时，症状性PE发生发生有创机械

40、预防有创机械预防-下腔静脉滤器下腔静脉滤器(Inferior vena cava filter)1.IVC可以预防和减少可以预防和减少PE的发生；有研究显示的发生；有研究显示PE发发生率从生率从60-70%下降到下降到0.9-5%；.IVC长期置入可导致下腔静脉阻塞和长期置入可导致下腔静脉阻塞和DVT的发生的发生;3.对于对于DVT患者不常规实行患者不常规实行IVC(有禁忌症和无效有禁忌症和无效)：适应症适应症:(1)髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)急性急性DVT，拟行血栓清除术，拟行血栓清除术(导管溶栓或手术取栓导管溶栓或手术取栓);(3)具有具有PE高危

41、因素的患者行下肢高危因素的患者行下肢腹部腹部盆腔手术盆腔手术.有创机械预防有创机械预防-下腔静脉滤器下腔静脉滤器IVCn特殊人群特殊人群特殊情况的治疗特殊情况的治疗n活动性内出血活动性内出血n术后肺栓塞术后肺栓塞n心肺复苏中心肺复苏中n肾功能不全肾功能不全n合并肿瘤合并肿瘤n妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞n围产期肺栓塞围产期肺栓塞n哺乳期肺栓塞哺乳期肺栓塞n儿童肺栓塞儿童肺栓塞n高龄肺栓塞高龄肺栓塞n心腔血栓心腔血栓n骑跨血栓骑跨血栓n上腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成n矛盾性栓塞矛盾性栓塞n特殊状态特殊状态n特殊类型特殊类型妊娠疑似肺栓诊断策略妊娠疑似肺栓诊断策略ATSn妊娠和围产期都是妊娠和围

42、产期都是PTE的高危因素的高危因素n首选首选LMWH抗凝抗凝nLMWH有致有致HIT风险，需要定期检测血小板风险，需要定期检测血小板n磺达肝葵钠无循证学依据，仅磺达肝葵钠无循证学依据，仅HIT时考虑应用时考虑应用n由于由于VKA能通过胎盘屏障，仅能在孕能通过胎盘屏障，仅能在孕1736周谨慎使用周谨慎使用n高危患者可选择溶栓治疗，分娩是溶栓相对禁忌症高危患者可选择溶栓治疗，分娩是溶栓相对禁忌症n下腔静脉滤器植入适应症与普通人群相同下腔静脉滤器植入适应症与普通人群相同n产后选择产后选择LMWH或或VKA至少至少3个月个月围产期肺栓塞围产期肺栓塞哺乳期肺栓塞哺乳期肺栓塞n华法林：华法林：非亲脂性、蛋

43、白结合率高，不会对新生儿产生抗凝作用非亲脂性、蛋白结合率高，不会对新生儿产生抗凝作用n普通肝素：普通肝素：分子量大，不进入母乳分子量大，不进入母乳n低分子肝素：低分子肝素：少量进入母乳，但不被小儿吸收少量进入母乳，但不被小儿吸收n磺达肝葵钠：磺达肝葵钠：缺乏研究缺乏研究 哺乳期哺乳期PTE患者，可应用普通肝素、低分子肝素、华法林患者，可应用普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝葵钠抗凝治疗，不建议应用磺达肝葵钠n抗凝抗凝n普通肝素：普通肝素：APTT难以很好地反映抗凝水平难以很好地反映抗凝水平n低分子肝素：抗低分子肝素：抗Xa因子活性因子活性n华法林：依从性差华法林：依从性差n

44、溶栓：溶栓：rt-PA儿童肺栓塞儿童肺栓塞高龄肺栓塞高龄肺栓塞n高凝是高凝是PTE的危险因素的危险因素n抗凝为主，谨慎溶栓抗凝为主，谨慎溶栓n潜在肾功能不全，应用潜在肾功能不全，应用LMWH有风险有风险n用药及监测依从性差，可选择新型抗凝药用药及监测依从性差，可选择新型抗凝药活动性出血或术后肺栓塞活动性出血或术后肺栓塞n适度抗凝，积极止血适度抗凝，积极止血n权衡风险效益比权衡风险效益比n栓塞与出血评估栓塞与出血评估n危及生命的肺栓塞：溶栓危及生命的肺栓塞：溶栓n危及生命的出血和肺栓：介入或手术危及生命的出血和肺栓：介入或手术n非高危肺栓：抗凝非高危肺栓：抗凝n潜在医疗纠纷的考虑潜在医疗纠纷的考

45、虑n充分与家属沟通充分与家属沟通心肺复苏中心肺复苏中p非创伤性心脏骤停非创伤性心脏骤停AMI、PTE为最常见原因，约占为最常见原因，约占70%心肺复苏心肺复苏评估评估PTE可能性可能性可考虑快速应用溶栓药物可考虑快速应用溶栓药物-持续持续CRP，至少，至少30分钟分钟p对于怀疑血栓栓塞性疾病导致的心脏骤停者，对于怀疑血栓栓塞性疾病导致的心脏骤停者，心肺复苏不成功，应考虑应用溶栓药物心肺复苏不成功，应考虑应用溶栓药物p但溶栓药物不能作为但溶栓药物不能作为CPR的常规用药的常规用药nCPR中对于中对于 AMI或或PE所致的所致的CA溶栓治疗可溶栓治疗可稳定患者病情稳定患者病情.n直接的溶栓作用和改

46、善微循环的灌注是重要直接的溶栓作用和改善微循环的灌注是重要机制机制.n与与CPR中溶栓所致的出血副作用相比中溶栓所致的出血副作用相比,溶栓的溶栓的利大于弊利大于弊.n推荐在推荐在CPR中进行研究性的临床溶栓治疗中进行研究性的临床溶栓治疗.结论结论肾功能不全肾功能不全n多数研究均把肾功能不全作为排除指标多数研究均把肾功能不全作为排除指标n缺乏相关资料缺乏相关资料n多数多数LMWH经肾脏代谢，亭扎肝素除外经肾脏代谢，亭扎肝素除外n应用应用VKA时需调整剂量时需调整剂量n轻中度肾功能不全华法林用量降低轻中度肾功能不全华法林用量降低9.5n重度肾功能不全华法林用量降低重度肾功能不全华法林用量降低19%

47、Limid,N.A.,etal.Americanjournalofkidneydisease,2010;56:823831合并肿瘤合并肿瘤n部分肿瘤患者以部分肿瘤患者以PTE为首发症状为首发症状n肿瘤患者的肿瘤患者的VTE发病率发病率4%20%n肿瘤是肿瘤是PTE预后不良的危险因素预后不良的危险因素n首选首选LMWH治疗治疗6个月，个月，6个月后仍然带瘤个月后仍然带瘤生存，需终生抗凝生存，需终生抗凝Lee,A.Y.etal.NEnglJMed.2003;349:146153.心腔栓塞心腔栓塞n合并右心血栓的发生率为合并右心血栓的发生率为7-18%n早期死亡率可高达早期死亡率可高达80-100%

48、n首选溶栓治疗，但首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过天的死亡率超过20%n外科或者经导管血栓清除术相关资料较少外科或者经导管血栓清除术相关资料较少n治疗方案治疗方案n附壁血栓，可考虑抗凝治疗附壁血栓，可考虑抗凝治疗n漂漂浮浮血血栓栓，单单纯纯抗抗凝凝可可能能有有所所不不足足，溶溶栓栓可可能能取取得得较较好疗效好疗效n卵圆孔骑跨血栓者，宜选择手术治疗卵圆孔骑跨血栓者，宜选择手术治疗骑跨栓塞骑跨栓塞n血栓栓子往往较大，影响双侧肺动脉血流血栓栓子往往较大，影响双侧肺动脉血流n栓子可能常不稳定，可自行或治疗后脱落栓子可能常不稳定，可自行或治疗后脱落n突然阻断双侧肺动脉血流，引起急性血流动突然阻断双侧肺

49、动脉血流，引起急性血流动力学障碍，甚至猝死力学障碍，甚至猝死n尸检资料显示，因尸检资料显示，因PTE死亡的病例中，骑跨死亡的病例中，骑跨型血栓是一个常见类型型血栓是一个常见类型n合并骑跨型血栓可能是具有潜在高死亡风险、合并骑跨型血栓可能是具有潜在高死亡风险、不稳定的肺栓塞类型不稳定的肺栓塞类型上腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成n5451例例DVT患者患者592例例(11%)存在存在UEDVTn55%系中心静脉导管相关性系中心静脉导管相关性Circulation.2004;110:1605-1611n11564例例VTE中中4.4%存在存在UEDVTn45%系中心静脉导管相关性系中心静脉导管相关性

50、Chest.2008;133:143-148ACCP治疗治疗UEDVT指南指南n急性上肢DVT，推荐早期应用治疗剂量的 LMWH、UFH或磺达肝葵钠，用法同下肢DVT(1C)n推荐不要常规应用全身或导管介导的溶栓治疗(1C)n出血风险低，近期发作的症状严重者，建议可选用CDT作为初始治疗(1C)n对有抗凝禁忌、血栓正在延长或有临床证据的PE，建议行上腔静脉滤器植入术(2C)n急性上肢DVT，推荐VKA治疗疗程3月(1C)n与中心置管相关的绝大多数上肢DVT，若中心静脉导管仍有必要使用的，建议不必拔除导管(2C)n若中心导管已拔除，不推荐抗凝疗程缩短到3月(2C)ACCPGuidelins9th