CI的围手术期管理课件.pptx

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1、PCI围手术期的管理 什么是PCI成功？-残余狭窄20%，TIMI血流3级-达到血管造影成功，达到血管造影成功，住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊CABG)-近期：达到血管造影和操作成功，且心肌缺血症状和/或体征缓解-远期：长期维持近期临床成功的效果，持续6个月以上血管造影成功血管造影成功操作成功操作成功临床成功床成功中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012目录风险评估估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的特殊病人的特殊病人的特殊病人的PCIPCI术术前准前准前准前准备备术术后注意要点后注意要点后注意要点后注意要点1 12 23 3n抗栓治疗n血糖管理n血压管理n血脂管理n出血

2、和缺血的平衡n高龄患者PCIn糖尿病患者PCI危险评分评分标准评分标准评估危险的变评估危险的变量数量数验证结果验证结果推荐类型及证据水平推荐类型及证据水平临床冠造PCICABGEuroSCORE170短期和长期死亡率IIb BI BSYNTAX评分011量化冠脉病变负责程度IIa BIII BNCDRCathPCI80院内死亡率IIb B-STS评分402手术死亡率，卒中，肾衰竭，延长通气，胸骨深度感染，再次手术，发病率，住院天数4天-I BACEF评分20选择性CABG的死亡率-II b C推荐用于PCI或CABG患者的危险分层评分注：冠造：冠状动脉造影；ACEF：年龄/左心室射血分数(%)

3、+1(如果血肌酐2mg/dl)危险分层，为选择血运重建策略提供参考指南建议应用国际公认的危险分层评分模型预测心肌血运重建手术的死亡率及主要心脏不良事件的发生率，为选择血运重建的策略提供重要参考:1.EuroSCORE用于预测心脏外科手术死亡率2.SYNTAX评分是对冠状动脉病变复杂性的评分，可预测三支或左主干病变PCI术后的心脏不良事件发生率3.若患者三支病变合并其他疾患EuroSCORE属于高危(6分，预测死亡率10%)，CABG死亡率高，如血运重建十分必须，而病变可通过介入治疗完成，应选择PCI4.若三支或左主干病变SYNTAX评分大于33分，而EuroSCORE属于低危，则CABG效果优

4、于PCI，此时应选择CABG稳定性冠心病的血运重建治疗改善预后左主干病变直径狭窄50%(IA)前降支近段狭窄70%(IA)伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB)大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%，IB）非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助(A)稳定性冠心病的血运重建治疗改善症状任何血管狭窄70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(IA)有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面积大于左心室的10%或存活心肌的供血由狭窄70的罪犯血管提供者(aB)NSTE-ACS的血运重建治疗对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险

5、分层决定是否行早期血运重建治疗。推荐采用GRACE评分冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2h)、早期(0.1mV或短暂抬高）前壁导联V2V4深的ST段压低，提示后壁透壁性缺血血液动力学不稳定严重室性心律失常STEMI的血运重建治疗主要建议如下快速转至可行直接PCI的中心(IA)或上级医院的医生迅速到该医疗机构进行直接PCI(bC)急诊PCI中心须建立每天24h、每周7天的应急系统，并能在接诊90min

6、内开始直接PCI(IB)如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂（aA）除心原性休克外，PCI（直接、补救或溶栓后）应仅限于开通罪犯病变(aB)目录风险评估冠状冠状动脉造影脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的特殊病人的特殊病人的特殊病人的PCIPCI术术前准前准前准前准备备术术后注意要点后注意要点后注意要点后注意要点1 12 23 3n抗栓治疗n血糖管理n血压管理n血脂管理n出血和缺血的平衡n高龄患者PCIn糖尿病患者PCI冠状动脉造影冠脉病变的评价方法1.冠脉狭窄直径大于50以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变2.直径狭窄小于50，由于小冠脉阻力降

7、低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件3.直径狭窄80至85以上者可引起静息时心肌缺血中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012重视血管其他影像和功能的评估冠状动脉造影-对比剂肾病心脏介入领域继“再狭窄”、“血栓”之后第三大难题危险因素包括:卫生部心血管疾病介入诊疗技术肾功能不全*糖尿病肾病慢性心力衰竭低蛋白血症、低血红蛋白血症72h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂低钾血症血容量不足使用肾毒性药物高龄(年龄70岁)*肾功能不全(Scr水平升高)，MDRD公式估算eGFR60ml/(min1.73m2)；冠状动脉造影-对比剂致急性肾损伤的预防和

8、治疗措施基础肾功能评估n改良MDRD公式估算的eGFR术前危险分层n基础肾功能/病史/药物使用情况，识别高危患者水化治疗n水化增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成。ACCFAHA的UANSTEMI患者治疗指南及2011ACCFAHASCAI的PCI治疗指南建议，接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施n预防CI-AKI的发生。控制对比剂用量避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂，肾功能正常的患者46ml/kg，总量不宜超过300400ml，并充分水化。含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012冠状动脉造影-应用含碘造影剂患者的处理程序计算患者e

9、GFR，评估GI-AKI的危险性eGFR30mlmin-11.73m-2住院治疗请肾脏病专科会诊部分患者透析准备其他措施同eGFR30-59mlmin-11.73m-2的患者监测Scr和电解质，计算eGFReGFR30-59mlmin-11.73m-2术前24h中止NSAID和其他肾毒性药物，建议术前48h停用二甲双胍，尽量不用襻利尿剂造影前后充分水化限制对比剂用量考虑给予药物治疗造影后监测Scr，计算eGFReGFR60mlmin-11.73m-2造影前后充分水化限制对比剂用量造影后监测Scr，计算eGFR含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012CI-AKI风险量化评分对比剂使用的

10、几个问题对肾功能正常的患者，对比剂剂量控制在46ml/kg以内，总量不宜超过300400ml，并予以充分水化疗法慢性肾病患者可根据肌酐清除率计算对比剂使用剂量MaximumRdiographicContrastDose，MRCD=5ml体重（kg）/Cr（mg/dl），限定最大对比剂使用剂量适合中国人群的改良MDRD公式：eGFR（ml/min/1.73m2）=175SCr（mg/dl）-1.234年龄-0.179（0.79女性）推荐的水化方法为：从造影前312h至造影后624h，持续静脉滴注生理盐水（1.01.5ml/kg/h），保持尿量75125ml/h，但对心功能不全患者要注意控制补液速

11、度目录风险评估冠状动脉造影术前前药物治物治疗 心理准备特殊病人的特殊病人的特殊病人的特殊病人的PCIPCI术术前准前准前准前准备备术术后注意要点后注意要点后注意要点后注意要点1 12 23 3n抗栓治疗n血糖管理n血压管理n血脂管理n高龄患者PCIn糖尿病患者PCI术前抗血小板治疗-择期PCI阿司匹林:术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100-300mg。以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24h前给予300mg口服。n氯吡格雷:PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷。如术前6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300mg负荷剂量，如术前6h未服用氯吡格雷，给予

12、600mg负荷剂量。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012术前抗血小板治疗-NSTE-ACS阿司匹林:以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予300mg口服。术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100-300mg。n氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷:未服用过氯吡格雷者术前给予600mg负荷剂量，已服用氯吡格雷者，术前再给予300-600mg负荷剂量。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012术前抗血小板治疗-STEMI阿司匹林:以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予300mg口服。术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100-300mg。n氯吡格雷、替格瑞洛

13、或普拉格雷:未服用过氯吡格雷者术前给予600mg负荷剂量，已服用氯吡格雷者，术前再给予300-600mg负荷剂量。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012术前抗血小板治疗血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(替罗非班)：无论是否服用氯吡格雷，均可同时给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。需用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况：n冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；n拟行PCI的高危而出血风险较低的患者；中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012术前抗凝治疗普通肝素普通肝素nUA/NSTEMI拟行早期侵人检查或治疗的患者或STEMI行直接PCI患者建议使用普通肝素

14、。对于PCI术前用过普通肝素的患者，PCI术中必要时追加普通肝素。对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用普通肝素。低分子肝素低分子肝素:nUA/NSTEMI接受早期保守治疗或延迟PCI的患者、PCI术前已用低分子肝素抗凝的患者，建议在PCI术中使用低分子肝素，如PCI术前8-12h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8h内接受过标准剂量的依诺肝素皮下注射，则无需追加依诺肝素。关于抗凝治疗的几个问题肝素和低分子肝素应避免交叉使用除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，PCI术后一般可停用抗凝药物PCI术中普通肝素与GPba受体拮抗剂合用者，

15、活化凝血时间(ACT)应维持在200250s；如未合用GPba受体拮抗剂，ACT应维持于250350s。ACT降至150180s以下时可拔除股动脉鞘管与GPb/a受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为60U/kg；未与GPb/a受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为100U/kg目录风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准心理准备特殊病人的特殊病人的特殊病人的特殊病人的PCIPCI术术前准前准前准前准备备术术后注意要点后注意要点后注意要点后注意要点1 12 23 3n抗栓治疗n血糖管理n血压管理n血脂管理n高龄患者PCIn糖尿病患者PCI术前心理准备术前焦前焦虑的危害的危害n冠状动脉持续痉挛n增

16、强体内交感神经活动n严重时术中高血压，应激反应术前焦前焦虑的危害的危害n心理干预(亲人探视/放松疗法等)n认知干预(介绍PCI相关知识)n评估焦虑状况(SAI焦虑评分表)应充分认识和了解患者的心理状态，及时采取科学、有效的健康教育和心理干预措施，可减轻患者的身心负担、改善预后TrotterR,GallagherR,DonoghueJ.AnxietyinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionsJ.Heart&Lung:TheJournalofAcuteandCriticalCare,2011,40(3):185-192.目录风险评估冠

17、状动脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的特殊病人的特殊病人的特殊病人的PCIPCI术术前准前准前准前准备备术术后注意要点后注意要点后注意要点后注意要点1 12 23 3n抗栓治抗栓治疗n血糖管理n血压管理n血脂管理n高龄患者PCIn糖尿病患者PCI术后双抗治疗术后阿司匹林100mg/d长期维持接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月(IB)。置入DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月(IB)对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血中国经皮冠状动脉介入治疗指南2

18、012最新指南提出：最新指南提出：针对高出血高出血风险患者患者更个体化的更个体化的DAPT时间双联抗血小板方案推荐P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林12个月的双联抗血小板方案，除存在严重出血等禁忌症。IA双联抗血小板时程在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加 P2Y12受体抑制剂，持续 1 年。IIbA对于疑似有高出血风险且行 DES 置入的患者，建议在置入手术后行 36个月短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。IIbA建建议DAPT时程程为1年，在年，在权衡出血衡出血风险后延后延长（30个个月）或月）或缩短（短（3-6个月）个月）JAmCollCardiol.2015A

19、ug4;66(5):511-20.目录风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的特殊病人的特殊病人的特殊病人的PCIPCI术术前准前准前准前准备备术术后注意要点后注意要点后注意要点后注意要点1 12 23 3n抗栓治疗n血糖管理血糖管理n血压管理n血脂管理n高龄患者PCIn糖尿病患者PCI血糖管理PCI术后高血糖的患者并发症发生率高PCI术后血糖水平是发生急性心肌梗死和左心衰竭及心源性死亡的独立危险因素，血糖控制良好可以减少出现急性心肌梗死和左心衰竭及心源性死亡并发症。术后高血糖影响心肌血液灌注手术应激反应引起机体大量的神经内分泌激素，如糖皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、内皮素等急剧

20、升高，引起高分解代谢、产热和高糖血症。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012血糖管理PCI术后血糖管理策略血糖异常的筛查和发生率流行病学与临床研究表明，如果仅检测空腹血糖，会漏诊超过80的糖尿病前期和糖尿病患者。所以对冠心病、空腹血糖正常或处于临界水平的患者应提倡常规进行OGTT检测，这对于及早识别高危患者(如既有冠心病又有糖尿病的患者)具有积极的意义血糖控制目标对于已经明确诊断的糖尿病患者，PCI术后的应尽量使血糖达标中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012血糖管理(AACEADA)联合发表了住院患者的血糖控制共识危重患者如果进行胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8mmolL10.0mm

21、olL，必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖住院非危重患者的血糖控制，目前尚无有关住院非危重患者血糖控制的前瞻性、随机对照试验的报道建议：推荐接受胰岛素治疗在能安全达标的前提下餐前血糖应尽可能7.8mmolL，且随机血糖10.0mmolL对于PCI治疗的患者可以参考上述指南，血糖目标定为餐前血糖7.8mmolL，且随机血糖10.0mmolL较为合适中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012目录风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的特殊病人的特殊病人的特殊病人的PCIPCI术术前准前准前准前准备备术术后注意要点后注意要点后注意要点后注意要点1 12 23 3n抗栓治疗

22、n血糖管理n血血压管理管理n血脂管理血脂管理n高龄患者PCIn糖尿病患者PCI血压血脂管理抗高血压治疗：初始治疗使用受体阻滞剂和(或)ACEI，必要时加用其他降压药物，血压应控制在140/90mmHg以内，而对于慢性肾病或糖尿病者应强化降压，血压应低于130/80mmHg。不能耐受ACEI干咳的，选用ARB。调脂治疗：治疗目标为LDL-C低于2.60mmol/L(100mg/dl)。对于极高危患者(如ACS、糖尿病)LDL-C应低于1.8mmol/L(70mg/dl)有关血压管理的问题血压管理是冠心病的重要环节血压管理的目标冠心病不同类型对降压药物的优化选择有关血脂管理的问题长期治疗对ACS患

23、者，血脂管理需要早期强化围手术期的强化治疗是临床获益的2011年-2014年指南不断强调他汀强化治疗获益1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-8182.Circulation.2011;124:e574-e651.3.StoneNJ,etal.Circulation.2014Jun24;129(25Suppl2):S1-45.4.Circulation.2014;130:e344-e426ESC/EAS血脂异常治疗指南初次提出强化他汀治疗ACCF/AHAPCI指南也同时推荐强化他汀治疗ACC/AHA减少成人ASCVD风险血胆固醇治疗指南提出高强度他

24、汀概念中国专家共识明确指出短期强化他汀治疗，长期达标18502014ACC/AHANSTE-ACS管理指南明确指出持续使用高强度他汀201120132014初次提出强化他汀治疗提出高强度他汀概念明确指出短期强化他汀2013 ASCVD指南指南针对4类人群明确推荐人群明确推荐LDL-C降幅及他汀种降幅及他汀种类/剂量量高强度他汀治疗高强度他汀治疗高强度他汀治疗高强度他汀治疗中强度他汀治疗中强度他汀治疗中强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗低强度他汀治疗低强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C 50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 3倍正

25、常上限）次要终点：30天、6个月、12个月的MACCESardellaG，etal.CatheterCardiovascInterv.2013Jan1;81(1):E36-43研究研究纳入了入了160例例患者：患者：冠脉原位病冠脉原位病变的的择期期PCI手手术生物生物标记物阴性物阴性随机随机分分组术前前24h单次瑞舒伐次瑞舒伐他汀他汀40mg+标准治准治疗N=80对照照组标准治准治疗N=80PCICK-MB和其他心肌标记物术前前24h内内 6-12h 24h术前CK-MB和其他心肌标记物CK-MB和其他心肌标记物随随访MACCE：1个月、个月、6个月、个月、12个月个月瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20

26、mg/d欧美数据欧美数据欧美数据欧美数据主要终点：瑞舒伐他汀术前强化治疗可显著减少心肌损伤欧美数据欧美数据欧美数据欧美数据SardellaG，etal.CatheterCardiovascInterv.2013Jan1;81(1):E36-43PCI术后术后TnT3ULN的患者比例的患者比例(%)PCI术后术后CK-MB3ULN的患者比例的患者比例(%)P=0.254P=0.026P=0.034P=0.004P=0.003P=0.0231.KimJW,etal.KoreanCircJ2014;44:76-812.TakanoH,etal.AmJCardiol.2013;111:1688-93.

27、3.YunKH,etal.IntJCardiol.2009Nov12;137(3):246-51.4.YunKH,etal.IntJCardiol.2011Jan7;146(1):68-72.5.ZWang,etal.JournalofCardiovascularPharmacologyandTherapeutics201318(4):327-336.GaoY,JiaZM,SunYJ,etal.ChinMedJ(Engl),2012,125:2250-2254.7.陈韵岱.ClinDrugInvestig.2014Nov;34(11):773-818.CayS,etal.CardiovascD

28、rugsTher(2010)24:41-479.SardellaG，etal.CatheterCardiovascInterv.2013Jan1;81(1):E36-4310.SardellaG,etal.IntJCardiol.2013Oct9;168(4):3715-20.瑞舒伐他汀在欧美和亚裔人群中的获益与欧美人群高度一致亚裔裔人群人群瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀TURKEYTURKEYTURKEYTURKEY8 8 8 8ROMAROMAROMAROMA9 9 9 9ROMA 2ROMA 2ROMA 2ROMA 21010101040mg VS安慰剂安慰剂40mg VS安慰剂安慰剂RSV40m

29、gATV80VS常规治疗常规治疗P0.001P=0.003P=0.003P=0.001欧美人群欧美人群瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀KimKim JW,JW,et alet al1 1Primitive Primitive studystudy2 2Korean-Korean-30d30d3 3,12m,12m4 4Zhengzhong Zhengzhong Wang,et alWang,et al5 5Yuan Gao,Yuan Gao,et alet al6 6ChenChen YDYD，et alet al7 7瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg vs无他汀治疗无他汀治疗瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg v

30、s瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀2.5mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg vs安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg vs安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20+10mgVS常规治疗常规治疗瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mgVs瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mgP=0.009P=0.037P=0.035P=0.002P0.01P=0.026P=0.014P=0.0428显著减少著减少术后中位后中位3天心梗天心梗面面积3.9%显著减少著减少术后后1/12个个月月MACE9.2%10.7%显著减少著减少术后后1个月个月MACE14.1%显著减少著减少术后后3/6个个月月MACE10.38%13.85%减少减少围手手术期心

31、梗期心梗19.5%显著减少著减少术后后6个个月月MAACE10.61%减少减少围手手术期心期心梗梗6.89%减少减少围手手术期心期心梗梗17.7%减少减少围手手术期心期心梗梗17.9%18.9%关于缺血与出血的平衡DAPT评分有助识别长期双抗获益人群DAPT评分定义因素DAPT 评分年龄 75 年龄 65-75 年龄 65 (参考)-2-10糖尿病1吸烟1心梗1既往PCI或心梗1充血性心衰或LVEF 30%2静脉移植PCI2支架直径 3 mm1紫杉醇涂层支架1NewDAPTscoreidentifiespatientswhomaybenefitfromextendedtherapy.Heali

32、o.November10,2015DAPTDAPT评分评分2 2偏出血风险偏出血风险DAPTDAPT评分评分2 2偏缺血获益偏缺血获益 未进行灵敏度分析，故排除目录风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的特殊病人的特殊病人的特殊病人的PCIPCI术术前准前准前准前准备备术术后注意要点后注意要点后注意要点后注意要点1 12 23 3n抗栓治疗n血糖管理n血压管理n血脂管理n糖尿病糖尿病患者患者PCIn慢性肾病患者PCI糖尿病PCI多支血管病变多血管病变多，呈弥漫性血管脆性高小血管和微血管病变2014ESC/EACTS血运重建指南：对糖尿病PCI的推荐EuropeanHeartJourn

33、al.doi:10.1093/eurheartj/ehu278推荐类别和等级对于STEMI患者，如能在推荐时间内行直接PCI，则优先推荐直接PCIIA对于非ST段抬高型ACS，推荐早期侵入性诊疗IA对于多支病变和/或有缺血证据的稳定型CAD患者，建议血运重建减少不良心脏事件IB对于稳定型多支病变CAD且手术风险在可接受范围内患者，优先建议CABGIA对于稳定型多支病变CAD且SYNTAX评分 22的患者，应考虑PCI替代CABGIIaB推荐优先选用新一代药物洗脱支架IA应考虑移植双侧内乳动脉IIaB对于服用二甲双胍的患者，冠脉造影/PCI术后2-3天应仔细监测肾功能IC目录风险评估冠状动脉造影

34、术前药物治疗心理准备特殊病人的特殊病人的特殊病人的特殊病人的PCIPCI术术前准前准前准前准备备术术后注意要点后注意要点后注意要点后注意要点1 12 23 3n抗栓治疗n血糖管理n血压管理n血脂管理n糖尿病患者PCIn慢性慢性肾病患者病患者PCI2014ESC/EACTS血运重建指南：对慢性肾病PCI的推荐推荐类别和等级对于多支病变CAD、手术风险在可接受范围且生存期限超过1年的患者优先考虑CABGIIaB对于多支病变CAD、手术风险高或生存期限小于1年的患者，优先考虑PCIIIaB冠脉造影后应考虑推迟CABG，直至造影剂对肾脏影响消除IIaB或许优先考虑无体外循环CABGIIbB优先推荐新一

35、代药物洗脱支架IBEuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278慢性肾病PCI：预防对比剂导致的急性肾脏损伤术前应用估算的肾小球滤过率,eGFR评价患者的肾功能若实施PCI应评估对比剂加重肾损害的风险，术中尽量严格对比剂的用量，且考虑应用DES(IIb)干预干预剂量剂量推荐类型推荐类型证据水平证据水平所有合并慢性肾病的患者 最佳药物治疗(他汀类、受体阻滞剂、ACEI 或ARB类等)根据临床指征IA 用等渗盐水进行水化治疗1 mlkg-1h-1，造影前12h持续至造影后24h；如左心室射血分数2级则给予0.5mlkg-1h-1IA合并轻中度或严

36、重慢性肾病的患者，推荐应用等渗或低渗对比剂尽量少，总量350ml或60ml/m2和前降支供血区域存在疤痕的患者可考虑行CABG，必要时行左心室重建术(bB)如冠状动脉解剖适合，预计CABG围术期死亡率较高或不能耐受外科手术者，可考虑行PCI(bC)慢性完全闭塞病变(CTO)CTO定义为大于3个月的血管闭塞若患者有临床缺血症状，血管解剖条件合适，由经验丰富的术者（成功率80%）开通CTO是合理的(aB)CTO开通后，与置入BMS或球囊扩张对比，置人DES能显著降低靶血管重建率(IB)分叉病变如边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性病变，主支置人支架、必要时边支置入支架的策略应作为分叉病变治疗的首选策略(IA)若边支血管粗大、边支闭塞风险高或预计再次送人导丝困难，选择双支架置入策略是合理的(aB)是否BMS?DES在以下情况下不建议应用：(1)在紧急情况下不能获得准确临床病史者(2)已预知服用双联抗血小板药物依从性差，尤其是伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者(3)短时间内可能因需要接受外科手术而中断双联抗血小板药物治疗(4)有高出血风险(5)对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏(6)患者有需要长期抗凝的强烈指征小结遵循指南，符合治疗原则控制风险，不做不能做的评估需求和风险，不能只依靠DSA关注围手术期的管理