CRRT治疗剂量的计算PPT课件.ppt

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1、CRRT治治疗剂量的量的计算与算与调整整广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院周周周周红卫红卫1 1.现实的差距的差距2 2.内容内容n nIRRT、CRRT、CBPT的概念n nCBPT剂量范畴与治疗剂量计算3 3.血液血液净化概念化概念（词词典解典解释释）：将血液通将血液通过过净净化器化器除去循除去循环环血中的血中的“致病因子致病因子”，纠纠正失衡的内正失衡的内环环境的方法与境的方法与过过程；以期支持机体自程；以期支持机体自稳调稳调节节的恢复的恢复-治愈（内治愈（内环环境境处处于于动态动态平衡）。平衡）。4 4.按照治按照治疗时间疗时间的的长长与短，人与短，人为为分分为为间间断性

2、断性与与连续连续性性血液血液净净化。化。临临床上一般将床上一般将单单次治次治疗疗持持续时间续时间24h24h的的RRTRRT称称为间为间断性血液断性血液净净化治化治疗疗(IRRT)(IRRT)；持；持续时间续时间 24h24h的的RRTRRT称称为连续为连续性血液性血液净净化治化治疗疗(CBPT)(CBPT)。5 5.n nIRRTIRRT：间间断断肾脏肾脏替代治替代治疗疗n nCRRTCRRT：连续肾脏连续肾脏替代治替代治疗疗n nCBPTCBPT：连续连续血液血液净净化治化治疗疗替代肾功能纠正内环境紊乱6 6.CBPTCBPT是是是是连续连续性性性性净净化技化技化技化技术术的的的的总总称称

3、称称连续连续性静静脉血液性静静脉血液滤过滤过CVVH*CVVH*连续连续性静静脉血液透析性静静脉血液透析CVVHD*CVVHD*连续连续性静静脉血液透析性静静脉血液透析滤过滤过CVVHDF*CVVHDF*高容量血液高容量血液滤过滤过HVHF*HVHF*静脉静脉-静脉静脉缓缓慢慢连续连续性超性超滤滤VVSCUFVVSCUF连续连续性血性血浆滤过浆滤过吸附吸附CPFACPFA血血浆浆置置换换PEPE7 7.当前前CRRTCRRT治治疗对疗对象主要是象主要是重症患者重症患者*，特，特别别是是S SIRSIRS、C CARSARS、SepsisSepsis、MODSMODS等，而等，而炎症介炎症介质质

4、在其中在其中的重要作用已的重要作用已经经得到公得到公认认，CVVHCVVH似乎成似乎成为为了此了此类类疾疾病首病首选选的治的治疗疗方式。但目前似乎方式。但目前似乎CVVHDFCVVHDF的的应应用越用越来越多，而来越多，而CVVHCVVH模式的模式的应应用却相用却相应应减少。减少。8 8.用间断性还是连续性治疗？自然自然过过程程-生理生理非自然非自然过过程程-非生理非生理/病理病理9 9.n n优点缺点n n连续净连续净化治化治疗疗更具有生理更具有生理过过程程单单位位时间时间内效率低内效率低累累计计清除率高清除率高治治疗时间长疗时间长血流血流动动力学耐受性好力学耐受性好出血危出血危险险性高性高

5、缓缓慢超慢超滤滤循循环环内凝血几率高内凝血几率高清除炎症介清除炎症介质质置置导导管管风险风险、低体温、低体温,低低营营养养n n间间断断净净化治化治疗疗应应用普遍用普遍血流血流动动力学耐受性差力学耐受性差单单位位时间时间内效率高内效率高超超滤滤受限受限活活动动不受限不受限较较少有生理少有生理过过程程可用各种透析机可用各种透析机内内环环境波境波动较动较大大1010.n nIRRT、CRRT、CBPT的概念n nCBPT治疗范畴与治疗剂量1111.n nCRRTCRRT的目的主要有：的目的主要有：重症患者重症患者并并发肾发肾功能功能损损害；害；-替代替代肾肾功能功能重症患者器官功能不全支持、重症患

6、者器官功能不全支持、稳稳定内定内环环境、免疫境、免疫调节调节等。等。-器官功能支持器官功能支持1212.（一）重症患者并（一）重症患者并发肾发肾功能功能损损害害1.1.确定行确定行RRTRRT的指的指标标：尿量、：尿量、BUNBUN、CrCr急性急性急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭发发生后，宜尽早行生后，宜尽早行生后，宜尽早行生后，宜尽早行RRTRRT治治治治疗疗。慢性？！慢性？！慢性？！慢性？！2.2.模式模式选择选择主要有主要有CVVHCVVH、CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF等等连续连续模式和模式和IHDIHD等。等。重症患者合并重症患者合并重症患者合并重症患者

7、合并ARFARF的的的的肾肾替代治替代治替代治替代治疗疗模式推荐模式推荐模式推荐模式推荐 CRRTCRRT。1313.重症患者合并重症患者合并ARFARF时时，CVVHCVVH的的治治疗剂疗剂量量不不应应低于低于35ml/kg/h35ml/kg/h2100ml/h2100ml/h（后置（后置换换）、）、2700ml/h2700ml/h（前置（前置换换）目的与目目的与目标标：提供相：提供相对对适宜的内适宜的内环环境！境！1414.全身感染全身感染全身感染全身感染治治疗疗指征：指征：暂暂无明确指无明确指标标血液血液滤过滤过可以清除可以清除过过多的炎症介多的炎症介质质，可用于全身感染的治，可用于全身

8、感染的治疗疗模式：模式：HVHFHVHF有效有效3.3.剂剂量：中高量：中高剂剂量效果好，范量效果好，范围围在在45-100ml/kg/h.45-100ml/kg/h.建建建建议剂议剂量不低于量不低于量不低于量不低于45ml/kg/h45ml/kg/h。1515.全身炎症反全身炎症反全身炎症反全身炎症反应综应综合征合征合征合征1.1.重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）时时机与指征机与指征适合非手适合非手术术治治疗疗的的SAPSAP患者宜患者宜尽早尽早接受血液接受血液滤过滤过（7272小小时时内开始）。内开始）。模式模式短短时时血液血液滤过滤过(SVV

9、H)(SVVH)重症胰腺炎患者重症胰腺炎患者发发病病7272小小时时内采取内采取SVVHSVVH的的疗疗效效优优于于连续连续血液血液滤过滤过和和CVVHCVVH持持续续血液血液滤过滤过(CVVH)(CVVH)暴暴发发性胰腺炎接受性胰腺炎接受CVVHCVVH的治愈率的治愈率显显著高于著高于SVVHSVVH。剂剂量量 建建议议用用高治高治疗剂疗剂量量血液血液滤过滤过。1616.创伤创伤创伤创伤早期往往并早期往往并发发SIRSSIRS。早期早期应应用用CVVHCVVH有有临临床意床意义义建建建建议剂议剂量不低于量不低于量不低于量不低于45ml/kg/h45ml/kg/h（3500ml/h3500ml

10、/h）。1717.心心心心脏脏手手手手术术后后后后若心若心脏脏手手术术后伴有后伴有肾脏损伤肾脏损伤或衰竭可或衰竭可尽早尽早 CRRTCRRT积积极行极行 CRRTCRRT有助于代有助于代谢谢和血容量和血容量稳稳定而不引起血液定而不引起血液动动力学的紊乱。力学的紊乱。建建议议CVVHCVVH治治疗剂疗剂量量 20-35ml/kg/h20-35ml/kg/h1818.重度血重度血重度血重度血钠钠异常异常异常异常低低钠钠血症：血症：发发生生36-4836-48小小时时内接受内接受CVVHCVVH治治疗疗，G Glasgowlasgow评评分和分和A APACHEPACHE评评分均分均获获得得显显著著

11、改善改善急性低急性低钠钠血症血症（4848小小时时内血内血钠钠降至降至120mmol/L120mmol/L以下）：以下）：若有若有癫痫发癫痫发作，作，应应在在1 1小小时时内提高血清内提高血清钠钠5mmol/L5mmol/L，后以，后以1-2mmol/L/h1-2mmol/L/h的速率将血的速率将血钠钠提高到提高到130mmol/L130mmol/L，然后，然后维维持在持在130-135mmol/L130-135mmol/L水平。水平。慢性低慢性低钠钠血症血症：第一个第一个24h24h内血清内血清钠钠上升速度不能超上升速度不能超过过12mmol/L12mmol/L，此后每，此后每24h24h不

12、超不超过过88mmol/Lmmol/L；超越此范；超越此范围围可引起可引起桥脑桥脑脱髓鞘脱髓鞘样样病病变变。1919.高高钠钠血症血症(血血钠钠160mmol/L160mmol/L）：高高钠钠血症血症24-4824-48小小时时后接受后接受CRRTCRRT治治疗疗也可也可获获得得显显著著疗疗效，效，严严格控制血格控制血钠变钠变化速率，血化速率，血钠钠降低的幅度降低的幅度应应限制限制在每在每2424小小时时降低降低10-15%10-15%以内，以避免以内，以避免脑脑水水肿肿和和颅颅内高内高压压2020.顽顽固性心力衰竭固性心力衰竭固性心力衰竭固性心力衰竭当当药药物治物治疗疗无效无效时时，RRTR

13、RT也可用于也可用于顽顽固性心力衰竭。固性心力衰竭。顽顽固性心力衰竭患者可以接受固性心力衰竭患者可以接受CRRTCRRT治治疗疗。超超滤滤速率速率 血血浆浆毛毛细细血管在充盈速率血管在充盈速率(N:900ml/h)(N:900ml/h)。建建议议：缓缓慢慢连续连续性超性超滤滤 SCUFSCUF 净净超超滤滤量量 3L/d3L/d（100-125ml/24h)100-125ml/24h)。停止指征：心衰症状改善和治停止指征：心衰症状改善和治疗疗目的达到，即可停止。目的达到，即可停止。2121.横横横横纹纹肌溶解肌溶解肌溶解肌溶解血液血液滤过滤过可加快肌可加快肌红红蛋白清除蛋白清除超高通量超高通量

14、滤滤器可在器可在4848小小时时内将血肌内将血肌红红蛋白蛋白浓浓度从度从1010万万g/Lg/L降至降至1.61.6万万g/Lg/L，疗疗效效显显著高于常著高于常规滤规滤器。器。建建议议：横：横纹纹肌溶解患者，肌溶解患者，应应尽早采取尽早采取血液血液滤过滤过治治疗疗。2222.中毒中毒中毒中毒 植物毒素植物毒素(如如蝇蝇蕈毒素蕈毒素)、动动物毒素物毒素(如蛇毒如蛇毒)、细细菌毒素菌毒素和各和各类农药类农药以及医用以及医用药药物等中毒：物等中毒：多种血液多种血液净净化模式可用于上述物化模式可用于上述物质质中毒后治中毒后治疗疗。1.1.血液灌流血液灌流(HP)(HP)CRRTCRRT2323.n

15、nCBPT方式多样。n n“治疗剂量”标准不一。最常用、最常用、简洁简洁、易控、易控-CVVHCVVH。其其计计量量单单位位-有效跨膜有效跨膜滤过滤过量量2424.CVVHCVVH的的剂剂量量选择选择（后置（后置换换）低容量血液低容量血液滤过滤过：202035mL/kg35mL/kg d d（1 12L/h)2L/h)中容量血液中容量血液滤过滤过：353565mL/kg65mL/kg dd（2 24L/h)4L/h)高容量血液高容量血液滤过滤过：6565100mL/kg100mL/kg dd（4 46L/h)6L/h)超高容量血液超高容量血液滤过滤过：100100125mL/kg125mL/k

16、g dd（6 68L/h)8L/h)2525.CVVH危重病人常用的方式危重病人常用的方式肾脏肾脏：肾肾小球小球小球小球滤过滤过率率率率CVVH：超超超超滤滤率率率率滤过滤过分数分数分数分数Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSReplacement.Replacement.SolutionSolution2626.溶质随水流移动,“溶剂拖移”基本概念基本概念CVVHCVVH溶溶质质清除清除-对对流流作用作用2727.液体清除液体清除液体清除液体清除-超超超超滤滤作用作用作用作用跨膜跨膜跨膜跨

17、膜压压(TMP)(TMP)：TMPTMP的作用下溶的作用下溶剂剂从从压压力高的一力高的一侧侧向向压压力低的一力低的一侧侧移移动动TMPTMP越高，超越高，超滤滤越多越多溶溶质质清除增加清除增加2828.n n超超超超滤滤率率率率(UFR):(UFR):单单位位位位时间时间通通通通过过超超超超滤滤清除的溶清除的溶清除的溶清除的溶剂剂量（量（量（量（ml/kg/hml/kg/h）n nUFR=(UFR=(溶溶溶溶剂剂inin-溶溶溶溶剂剂outout)*BFR)*BFRn nUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLpLp：滤滤器膜超器膜超器膜超器膜超滤滤系

18、数；系数；系数；系数；AA：滤滤器膜面器膜面器膜面器膜面积积；TMPTMP：跨膜：跨膜：跨膜：跨膜压压BFRinBFRout2929.超超超超滤滤速率速率速率速率、TMPTMP与与与与血流的关系血流的关系血流的关系血流的关系滤过超超滤,ml/minTMP,mmHg400300200血流血流(ml/min)各Qb条件下，TMP较低时，线性区域曲线斜率为滤器超滤系数(Kuf)。TMP增加，达平台Quf。应避免出现平台。Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低TMP。Qb对平台Quf的影响：Qb越高，达平台的Quf越高更高的Qb能保持滤器的膜性能3030.n n滤过滤过分数分数

19、分数分数(FF)(FF)=Quf/QpQuf/Qp：n nQuf(ml/h)=Quf(ml/h)=超超超超滤滤速率速率速率速率(后稀后稀后稀后稀释释+每小每小每小每小时时液体清除量液体清除量液体清除量液体清除量)n nQp(ml/h)=Qp(ml/h)=血血血血浆浆流量流量流量流量x60 x60n n血液流量血液流量血液流量血液流量=滤过滤过分数分数分数分数n n滤过滤过分数分数分数分数=血液血液血液血液浓缩浓缩(滤滤器凝血器凝血器凝血器凝血)基于血基于血浆的的滤过分数必分数必须30%3131.n n前稀前稀前稀前稀释释：置置换换液在液在滤滤器前与血液混合后器前与血液混合后进进入入滤滤器器n

20、n后稀后稀后稀后稀释释：置置换换液在液在滤滤器后器后进进入患者体内入患者体内前稀前稀后稀后稀3232.治治疗时总疗时总置置换换液量液量计计算：算：病人血流速率病人血流速率 xx30%30%x60min/hrxx60min/hrx治治疗时间疗时间 病人病人超超滤滤量量(例如治例如治疗疗12hr12hr：200 x30%x60 x12200 x30%x60 x122400ml=40800ml)2400ml=40800ml)。此此处处30%30%是国外的是国外的经验经验，常用的后稀，常用的后稀释释置置换换液量也就液量也就是患者血液是患者血液滤过时滤过时血流量的四分之一到三分之一。血流量的四分之一到三

21、分之一。3333.UFR的的计算算CVVHCVVH后稀后稀后稀后稀释释 n n基本条件：基本条件：n n体重体重75kg75kg，HCT=30%HCT=30%n nBFRBFR150ml/min150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/hn n每小每小时时平衡平衡100ml/h100ml/h计计算：算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR+UFR=(RFR+每小每小每小每小时时平衡平衡平衡平衡)/)/体重体重体重体重(ml/kg/h)(ml/kg/h)34

22、34.FFFF的的的的计计算算算算n nFF=2875100/150(1-30%)60=33%FF=2875100/150(1-30%)60=33%n n基于血基于血基于血基于血浆浆FF=UFRFF=UFR体重体重体重体重/BFR(1-HCT)60/BFR(1-HCT)603535.CVVHCVVH后稀后稀释释时时 UFRUFR一定一定,FF30%,FF30%时时的血流速的血流速体重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*剂量量:35mL/hr/kg;滤过分数分数=30%FF=(UFR体重)/QB(1-HCT

23、)60QB=(UFR体重)/60FF(1-HCT)3636.CVVHCVVH前稀前稀前稀前稀释释n n基本条件：基本条件：n n体重体重75kg75kg，HCT=30%HCT=30%n nBFRBFR150ml/min150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h，前稀，前稀释释n n每小每小时时平衡平衡100ml/h100ml/h 计计算：算：血血浆浆流量流量Qp=150Qp=15070%=105ml/min70%=105ml/min 前稀前稀对对BFRBFR稀稀释释比例比例(A)=105/(105+2000/60)(A)=105/(105+2000/60)UFR=AU

24、FR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h UFR=BFRUFR=BFR稀稀稀稀释释比例比例比例比例 置置置置换换液液液液拟拟后稀后稀后稀后稀UFRUFR3737.CVVHCVVH前稀前稀前稀前稀释释FFFF的的的的计计算算算算n nFF=100/60150(1-HCT)FF=100/60150(1-HCT)n nFF=FF=每小每小每小每小时负时负平衡平衡平衡平衡/60BFR(1-HCT)/60BFR(1-HCT)3838.CVVH前后稀前后稀释的比的比较“前前”和和“后后”稀稀释释的混合会起到的混

25、合会起到较较好的效果好的效果前稀前稀释释后稀后稀释释滤滤器内血液器内血液稀稀释释无稀无稀释释滤过滤过分数分数低低高高滤滤器内凝血器内凝血不易不易发发生生易易发发生生滤过滤过效率效率低低高高置置换换液需求液需求高高低低3939.CVVHCVVH前稀前稀前稀前稀+后稀后稀后稀后稀UFRUFR的的的的计计算算算算n n基本条件：基本条件：n n体重体重75kg75kg，HCT=30%HCT=30%n nBFRBFR150ml/min150ml/min，RFR=3000ml/h,RFR=3000ml/h,n n其中前稀其中前稀1000ml1000ml，后稀，后稀2000ml2000mln n每小每小时

26、时平衡平衡100ml/h100ml/h 计计算：算：算：算：血血血血浆浆流量流量流量流量Qp=150Qp=15070%=105ml/min70%=105ml/min 前稀前稀前稀前稀释对释对BFRBFR稀稀稀稀释释比例比例比例比例=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863 置置置置换换液液液液总总量量量量3000ml3000ml，每小，每小，每小，每小时时平衡平衡平衡平衡100ml100ml UFR=0.863(3000+100)/75ml/kg/h=35.67ml/kg/hUFR=0.863(3000+100)/75ml/kg/h=35.

27、67ml/kg/h UFR=BFRUFR=BFR稀稀稀稀释释比例比例比例比例(置置置置换换液液液液总总量量量量+每小每小每小每小时时平衡平衡平衡平衡)/)/体重体重体重体重ml/kg/hml/kg/h4040.n nFF=2100/60150(1-30%)=33%FF=2100/60150(1-30%)=33%n nFF=(FF=(后稀置后稀置后稀置后稀置换换液液液液+每小每小每小每小时负时负平衡平衡平衡平衡)/60BFR(1-)/60BFR(1-HCT)HCT)CVVHCVVH前稀前稀前稀前稀+后稀后稀后稀后稀FFFF的的的的计计算算算算4141.CVVH剂量量计算算病例病例1 1n n治治

28、治治疗疗手段：手段：手段：手段：患者体重患者体重60kg60kg HCT:HCT:30%30%血液流速血液流速 130ml/min130ml/min 置置换换液液 100%POST100%POST 置置换换液液2000ml/h2000ml/h 液体平衡液体平衡-50ml/h-50ml/h 透析液透析液:00提高提高UFR:增加置换液量降低降低FF：增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释 计计算算算算结结果：果：果：果：UFR=2050/60=34.235ml/kg/hUFR=2050/60=34.235ml/kg/hFFFF高于高于 30%30%（FFFF血血浆浆=2050/130*0.

29、7*60=37,55=2050/130*0.7*60=37,55）4242.CVVHCVVH治治治治疗疗方式方式方式方式调调整整整整n n调调整治整治整治整治疗疗措施措施措施措施-改改改改进进UFRUFR和和和和FFFF：增加血液流量增加血液流量150ml/min150ml/min 置置换换液流量液流量3000ml3000ml 置置换换液分配液分配前稀前稀1500ml/h1500ml/h，后稀，后稀1500ml1500ml 液体平衡液体平衡-50ml/h-50ml/h 调调整整整整结结果果果果 UFRUFR剂剂量增加量增加 UFR=105/(105+1500/60)UFR=105/(105+1

30、500/60)3050/75=32.83050/75=32.8 滤过滤过分数低于分数低于 25%25%血血浆浆=1550/150*0.7*60=24.60=1550/150*0.7*60=24.60 血液血液=1550/150*60=17.22=1550/150*60=17.224343.CVVHDCVVHD与前稀与前稀与前稀与前稀释释 CVVHCVVH尿素清除率比尿素清除率比尿素清除率比尿素清除率比较较Parakininkas and Greenbaum,Ped Crit Care Med 2004流速流速(QR与与QD)相同相同时,CVVHD的尿素清除率高于的尿素清除率高于前稀前稀释CVV

31、H4444.前稀前稀前稀前稀CVVHCVVH与与与与CVVHDFCVVHDF对对溶溶溶溶质质清除率比清除率比清除率比清除率比较较相同的流出速率下，相同的流出速率下，CVVHDFCVVHDF的尿素清除率的尿素清除率高于前稀高于前稀释CVVHCVVH相同的流出速率下，在流相同的流出速率下，在流出速率范出速率范围的大部分，的大部分，2M 2M 的清除速率基本相同的清除速率基本相同Troyanov et al,Nephrol Dial Transplant 20034545.CVVHDFCVVHDF前稀前稀前稀前稀+后稀后稀后稀后稀时时UFRUFR的的的的计计算算算算n n基本条件：基本条件：基本条件

32、：基本条件：体重体重60kg60kg，HCT=30%HCT=30%BFRBFR150ml/min150ml/min，透析液，透析液1000ml/h1000ml/hRFR=3000ml/h,RFR=3000ml/h,其中前稀其中前稀1000ml1000ml，后稀，后稀2000ml2000ml每小每小时时平衡平衡100ml/h100ml/h 计计算：算：算：算：血血浆浆流量流量Qp=150 x70%=105ml/minQp=150 x70%=105ml/min前稀前稀释对释对BFRBFR稀稀释释比例比例=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863

33、置置换换液液总总量量3000ml3000ml，每小，每小时时平衡平衡100ml100mlUFR=BFRUFR=BFR稀稀释释比例比例X(X(置置换换液液总总量量+每小每小时时平衡平衡)/)/体重体重ml/kg/hml/kg/h=0.863=0.863*3100/60=44.583100/60=44.58 说说明：明：明：明：透析液不参与透析液不参与UFRUFR的的计计算，其任何算，其任何变变化不会改化不会改变对变对UFRUFR剂剂量的影量的影响响,因此因此UFRUFR的的计计算与算与CVVHCVVH前稀前稀+后稀后稀时时一一样样4646.CVVHDF前稀+后稀时FF的计算n n同同CVVHCV

34、VH前稀前稀+后稀后稀计计算方法算方法n nFF=2100/60BFR(1-HCT)=0.33FF=2100/60BFR(1-HCT)=0.33n nFF=(FF=(后稀置后稀置后稀置后稀置换换液液液液+每小每小每小每小时负时负平衡平衡平衡平衡)/60BFR(1-)/60BFR(1-HCT)HCT)4747.病例病例2 2n n病史：病史：病史：病史：多多发伤发伤患者，体重患者，体重85kg85kg。横。横纹纹肌溶解伴肌溶解伴ARFARF。受。受损损的血管通的血管通路只能提供路只能提供135mL/min135mL/min的血液流速。的血液流速。临临床目床目床目床目标标：寻寻求求对对流和流和扩扩

35、散清除率理想散清除率理想结结合合考考虑虑受限的血流受限的血流 治治治治疗疗模式：模式：模式：模式：选择选择使用使用CVVHDFCVVHDF，对对流清除肌流清除肌红红蛋白，弥散蛋白，弥散则则用来控制氮血用来控制氮血症。症。UFRUFR的目的目标剂标剂量量为为45mL/kg/hr45mL/kg/hr。4848.治疗剂量计算n n治治治治疗疗手段：手段：手段：手段：治治疗疗方式方式CVVHDFCVVHDF后稀后稀释释 血液流量血液流量 135ml/min135ml/min 置置换换液液1500ml/h1500ml/h 液体平衡液体平衡-100ml/h-100ml/h 透析液透析液:1000ml/h1

36、000ml/h 后稀后稀释释:1500ml/h1500ml/h要达到目标UFR不增加FF:增加前稀和后稀置换液量 问题问题：UFR=27.445ml/kg/hUFR=27.445ml/kg/h滤过滤过分数分数血血浆浆=1600/135*0.7*60=28.22=1600/135*0.7*60=28.22血液血液=1600/135*60=19.75=1600/135*60=19.754949.严严重感染和生存率重感染和生存率Ronco et al,Lancet,20005050.病例病例3 3n n病史病史病史病史 男性患者因男性患者因CAPCAP入院，体重入院，体重68kg68kg，呼吸衰竭，

37、出，呼吸衰竭，出现现感染性休克和感染性休克和MODSMODS。n n初始治初始治初始治初始治疗疗 用后稀用后稀释释CVVHCVVH进进行治行治疗疗，剂剂量目量目标为标为35mL/kg/hr35mL/kg/hr。临临床症状无改善床症状无改善。治治治治疗剂疗剂量量量量计计算：算：算：算：治治疗疗方式方式CVVHCVVH血液流量血液流量 180ml/min180ml/minHCT30%HCT30%置置换换液液 2000ml/h2000ml/h液体平衡液体平衡-100ml/h-100ml/h透析液透析液:0ml/h0ml/h后稀后稀:2000ml/h2000ml/hUFRUFR剂剂量量 35,735,

38、7FFFF血液血液:16.2:16.2FFFF血血浆浆23.123.15151.治疗剂量调整剂剂量目量目量目量目标标增至增至增至增至 55ml/kg/hr55ml/kg/hr。n n按照按照 55ml/h/kg55ml/h/kg调调整治整治疗疗措施措施 治治疗疗方式方式CVVHCVVH 血液流量血液流量 增加至增加至 210ml/min210ml/min 置置换换液液增加至增加至3000ml/h3000ml/h 液体平衡液体平衡-100ml/h-100ml/h 透析液透析液:0ml/h0ml/h 前稀前稀释释 1500ml/h1500ml/hn n计计算：算：UFRUFR剂剂量量55.455.

39、4 FFFF血液血液25.425.4 FFFF血血浆浆29.829.8血管活性血管活性药药物物浓浓度下度下调调，血，血压压平平稳稳。5252.CRRT清除效果监测与评价n n间间断透析常用指断透析常用指标为标为Kt/VKt/V（总总的尿素清除容的尿素清除容积积除以尿素分布容除以尿素分布容积积）及尿素及尿素下降百分率（下降百分率（URRURR）n nCRRTCRRT的治的治疗剂疗剂量量 35mL/35mL/（kghkgh）相当于相当于IHD1.4Kt/IHD1.4Kt/（VdVd）Kt/VKt/V可通可通过过复复杂杂的公式的公式进进行行计计算算(1.2-1.4)1.2-1.4)5353.5454

40、.正常机体肌正常机体肌正常机体肌正常机体肌酐酐清除率与血肌清除率与血肌清除率与血肌清除率与血肌酐酐的的的的调节调节平衡平衡平衡平衡sCrCCr012011050101331787074455555.n nARFARF患者患者BUNBUN控制的最佳水平目前尚无定控制的最佳水平目前尚无定论论，一般，一般认为认为控制在控制在2828-37.537.5mg/dl(9.97-13.35mg/dl(9.97-13.35mmol/Lmmol/L)为为宜宜(mg/dl0.356mmol/L)mg/dl0.356mmol/L)。n n根据患者基本状况粗略估根据患者基本状况粗略估计计各各项项指指标标，制定初步的，制定初步的CRRTCRRT清除率，清除率，以后再根据治以后再根据治疗变疗变化化进进行行调调整。整。n n对对于于SIRSSIRS及及sepsissepsis患者患者,清除炎症介清除炎症介质为质为主要目的，常用高容量主要目的，常用高容量5656.5757.2/15/20232/15/20235858.