保险基本原则-近因原则等.ppt
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1、六旬游客因高原反应身亡遭拒赔六旬游客因高原反应身亡遭拒赔什么情况?什么情况?2005年国庆期间,69岁的广东退休教师邹钦在去九寨沟旅游途中,因高原反应导致突发脑梗塞伴出血,经抢救无效死亡。邹的妻子和大儿子邹湛将华安保险公司(简称保险公司)和成都中国旅行社有限公司(简称旅行社)告上法庭,要求两被告共同赔偿死者家属12万元。经过几次开庭审理,昨日上午这起因高原反应引发的官司终于有了结果,法院驳回了邹钦遗属的诉讼请求。面对败诉的结果,邹钦遗属的代理律师称要上诉。青羊法院审理认为,人身意外伤害保险是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残疾为给付保险金条件的人身保险业务。2邹钦到九寨沟旅游时,因为高原反应
2、住院治疗,邹钦当日转入成都市第三人民医院治疗,在三医院的医疗证明中明确提到邹钦入院时诊断为右侧大脑半球梗塞,后因抢救无效死亡,其死亡原因为右侧大脑半球梗死伴出血,颅内感染、肺部感染,呼吸系统衰竭。而原告认为邹钦系意外死亡的诉讼理由与事实不符,因此驳回了原告要求保险公司和旅行社赔偿12万元的诉讼请求。记者就高原反应是否属于意外伤害咨询了中国人民保险公司非车险部的主管。他说目前保险界均认定高原反应是一种疾病,而不是意外伤害。34第三节第三节 近因原则近因原则一、近因的含义 保险中的近因是指造成损失的最主要的、最有保险中的近因是指造成损失的最主要的、最有效的、最有影响的原因。近因不一定是时间上或效的
3、、最有影响的原因。近因不一定是时间上或空间上最接近损失的原因。空间上最接近损失的原因。5 近因原则的基本含义:在风险与保险标的损失关系中,如果近因属于在风险与保险标的损失关系中,如果近因属于被保风险,保险人承担赔偿责任;被保风险,保险人承担赔偿责任;但是如果近因属于除外风险或未保风险,则保但是如果近因属于除外风险或未保风险,则保险人不承担赔偿责任。险人不承担赔偿责任。6通常国际上判定近因的方法有两种:一是从最初事件出发,按逻辑推理,问下一步将发生一是从最初事件出发,按逻辑推理,问下一步将发生什么。若最初事件导致了第二事件,第二事件又导致了第什么。若最初事件导致了第二事件,第二事件又导致了第三事
4、件三事件如此推理下去,导致最终事件,那么,最初事如此推理下去,导致最终事件,那么,最初事件为最终事件的近因。若其中两个环节无明显联系,或出件为最终事件的近因。若其中两个环节无明显联系,或出现中断,则其他事件为致损原因。现中断,则其他事件为致损原因。二是从损失开始,没系列自后往前推,问为什么会发二是从损失开始,没系列自后往前推,问为什么会发生这样的情况。若追溯到最初事件,且系列完整,最初事生这样的情况。若追溯到最初事件,且系列完整,最初事件为近因。若逆推中出现中断,其他原因为致损原因。件为近因。若逆推中出现中断,其他原因为致损原因。7案例1王某于王某于20012001年年1010月向某保险公司投
5、保了一份生死两月向某保险公司投保了一份生死两全保险,被保险人为本人,受益人为其妻李某。全保险,被保险人为本人,受益人为其妻李某。20032003年年1 1月,王某经医院诊断为突发性精神分裂症。月,王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间,王某病情进一步恶化,终日意识模糊,治疗期间,王某病情进一步恶化,终日意识模糊,狂躁不止,最终自杀身亡。狂躁不止,最终自杀身亡。事发后,妻子李某以保险合同中列明事发后,妻子李某以保险合同中列明“被保险人因被保险人因疾病而身故,保险人给付死亡保险金疾病而身故,保险人给付死亡保险金”为由想保险为由想保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求。公司提出给付死亡保险金的索赔
6、要求。而保险公司依据而保险公司依据保险法保险法第四十四条的规定,以第四十四条的规定,以死者系自杀身亡,且自杀行为发生在订立合同之后死者系自杀身亡,且自杀行为发生在订立合同之后的的2 2年内为由,拒绝了周末的索赔要求。年内为由,拒绝了周末的索赔要求。案例:案例:同同难兄弟兄弟为何不同何不同获赔某日,某公司为了丰富员工生活,专门安排一辆大巴,组织员工旅游。车在高速公路上行驶时,突然从后面飞驶而来一部大货车(后经交警裁定:大货车为违章快速超车)。公司大巴来不及避让,两车同向侧面严重碰撞。公司员工A和B受了重伤,立即被送入附近医院急救。A因颅脑受到重度损伤,且失血过多,抢救无效,于两小时后身亡。B在车
7、祸中丧失了一条大腿,在急救中因急性心肌梗塞,于第二天死亡。而在事发前不久,公司为全体员工购买了人身意外伤害保险,每人的保险金额为人民币10万元。事故发生后,该公司立即就此事向保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查,了解到:A梷向身体健康,而B则患心脏病多年。最后,根据 人身意外伤害保险条款及人身意外伤害保险伤残给付标准,保险公司作出如下核定及给付:首先,核定车祸属意外事故;其次,核定A死亡的近因是车祸,属保险责任,给付A死亡保险金人民币10万元;另外,核定B丧失了一条大腿的近因是车祸,属保险责任,给付B人民币5万元意外伤残保险金;最后,核定B死亡的近因是急性心肌梗塞,不属保险责任,不予给
8、付死亡保险金。10近因原近因原则的的应用用1.单一原因造成的损失这个原因就是近因。11近因原近因原则的的应用用2.同时发生的多种原因造成的损失导致损失的多种原因是同时发生的,并且对损害结果的形成有直接的实质性影响,那么这些原因原则上都是损失的近因。12近因原近因原则的的应用用3.连续发生的多项原因造成的损失(1)如果连续发生的原因都是被保风险,保险人赔偿全部损失。(2)如果连续发生的原因中含有除外风险或未保风险,前因是被保风险,后因是除外风险或未保风险,并且后因是前因的必然结果,那么保险人对损失负全部责任。13案例2有一艘装载皮革和烟草的船舶,遭遇海难。大有一艘装载皮革和烟草的船舶,遭遇海难。
9、大量海水浸入船舱,皮革腐烂。海水虽未直接接量海水浸入船舱,皮革腐烂。海水虽未直接接触包装烟叶的捆包,但由于腐烂皮革的恶臭,触包装烟叶的捆包,但由于腐烂皮革的恶臭,使烟叶完全变质。当时被保险人以海难为近因使烟叶完全变质。当时被保险人以海难为近因要求保险人全部赔付,但保险人却以烟叶包装要求保险人全部赔付,但保险人却以烟叶包装没有水渍痕迹为由而拒赔。没有水渍痕迹为由而拒赔。最后法院判决,本案烟叶全损的近因是海难,最后法院判决,本案烟叶全损的近因是海难,保险人应负赔偿责任。保险人应负赔偿责任。14(3)如果连续发生的原因中含有除外风险或未保风险,前因是除外风险或未保风险,后因是承保风险,并且后因是前因
10、的必然结果,那么保险人对损失不承担责任。15案例案例3 319181918年,第一次世界大战期间,莱兰船舶公司的年,第一次世界大战期间,莱兰船舶公司的一艘轮船被敌潜艇用鱼雷击中,但仍拼命驶向哈一艘轮船被敌潜艇用鱼雷击中,但仍拼命驶向哈佛港。由于情况危急,又遇到大风,港务当局担佛港。由于情况危急,又遇到大风,港务当局担心该船会沉在码头泊位上堵塞港口,拒绝它靠港,心该船会沉在码头泊位上堵塞港口,拒绝它靠港,在航行途中船底触礁,终于沉没。该船只保了海在航行途中船底触礁,终于沉没。该船只保了海上一般风险,没有保战争险,保险公司予以拒赔。上一般风险,没有保战争险,保险公司予以拒赔。法庭判损失的近因是战争
11、,保险公司胜诉。虽然在时间上致损的最近原因是触礁,但船在中了鱼雷以后,始终没有脱离险情。触礁是被鱼雷击中引起的,被鱼雷击中(战争)属未保风险。1617案例案例4 4 两伊战争时期伊拉克边境帕拉迪升有一个富绅艾两伊战争时期伊拉克边境帕拉迪升有一个富绅艾哈德先生投保家财险哈德先生投保家财险,后来他的房子被一场大火无后来他的房子被一场大火无情吞噬了。情吞噬了。保险公司对此进行了查勘。保险公司对此进行了查勘。艾哈德房子起火原因是其邻居家着火的屋顶被大风艾哈德房子起火原因是其邻居家着火的屋顶被大风吹到了艾哈德房子的车库门前吹到了艾哈德房子的车库门前,导致车库和汽车的导致车库和汽车的首先燃烧造成的首先燃烧
12、造成的;而邻居家着火是因为屋后柴草堆着了火而邻居家着火是因为屋后柴草堆着了火 ;柴草堆着火并非天干物燥所致柴草堆着火并非天干物燥所致,而是伊朗境内发射而是伊朗境内发射的一颗流弹引致。的一颗流弹引致。根据近因原则,保险公司认定财产损失祸根是战争而不是火灾。但战争,军事行为、暴力行为、核子射等属于除外责任,可怜的艾哈德先生终于没有得到一个子儿的赔偿!1819近因原则的应用(4)间断发生的多项原因造成的损失。在一连串连续发生的原因中,有一项新的独立的原因介入并导致损失发生。20第四节第四节 损失补偿原则损失补偿原则 一、损失补偿原则的含义一、损失补偿原则的含义 损损失失补补偿偿原原则则是是指指保保险
13、险合合同同生生效效后后,如如果果发发生生保保险险责责任任范范围围内内的的损损失失,被被保保险险人人有有权权按按照照合合同同的的约约定定,获获得得全全面面、充充分分的的赔赔偿偿;保保险险赔赔偿偿是是弥弥补补被被保保险险人人由由于于保保险险标标的的遭遭受受损损失失而而失失去去的的经经济济利利益益,被被保保险险人人不不能能因因保保险险赔赔偿偿而而获得额外的利益。获得额外的利益。2122市值市值100100万元万元投保投保6060万元保障万元保障23 二、损失补偿原则的基本内容二、损失补偿原则的基本内容(一)被保险人请求损失赔偿的条件 1 1.保险人对保险标的必须具有保险利益;保险人对保险标的必须具有
14、保险利益;2 2.被保险人遭受的损失必须是在保险责任范围之内;被保险人遭受的损失必须是在保险责任范围之内;3 3.被保险人遭受的损失必须能用货币衡量。被保险人遭受的损失必须能用货币衡量。24(二)保险人履行损失赔偿责任的限度(二)保险人履行损失赔偿责任的限度 1.以实际损失为限以实际损失为限 2.以保险金额为限以保险金额为限 3.以保险利益为限以保险利益为限 25(三)损失赔偿方式 1.第一损失赔偿方式。即在保险金额限度内,按照实际损失赔偿。其计算公式为:(1 1)当损失金额)当损失金额保险金额时,赔偿金额保险金额时,赔偿金额=损失金额损失金额 (2 2)当损失金额)当损失金额 保险金额时,赔
15、偿金额保险金额时,赔偿金额=保险金额保险金额 26 2.比例计算赔偿方式。这种赔偿方式是按保障程度,即保险金额与损失当时保险财产的实际价值比例计算赔偿金额。其计算公式为:27 三、损失补偿原则在财产保险实务中的特例三、损失补偿原则在财产保险实务中的特例 (一)定值保险 所谓定值保险是指保险合同双方当事人在订所谓定值保险是指保险合同双方当事人在订立保险合同时,约定保险标的的价值,并以此确立保险合同时,约定保险标的的价值,并以此确定为保险金额,视为足额投保。定为保险金额,视为足额投保。28其计算公式为:其计算公式为:保险赔款保险赔款=保险金额保险金额损失程度(损失程度(%)在在这这种种情情况况下下
16、,保保险险赔赔款款可可能能超超过过实实际际损损失失,如如市市价价跌跌落落,则则保保险险金金额额可可能能大大于于保保险险标标的的的的实实际价值。际价值。29(二)重置价值保险 所所谓谓重重置置价价值值保保险险是是指指以以被被保保险险人人重重置置或或重重建建保保险险标标的的所所需需费费用用或或成成本本确确定定保保险金额的保险。险金额的保险。30四、损失补偿原则不适用于人身保险四、损失补偿原则不适用于人身保险 人身保险合同不是补偿性合同,而是给付性合同,保人身保险合同不是补偿性合同,而是给付性合同,保险金额是根据被保险人的需要和支付保险费的能力来确定,险金额是根据被保险人的需要和支付保险费的能力来确
17、定,当保险事故或保险事件发生时,保险人按双方事先约定的当保险事故或保险事件发生时,保险人按双方事先约定的金额给付。金额给付。-定额保险。定额保险。31保险保险人身保险人身保险-定额保险定额保险重置价值保险重置价值保险定值保险定值保险补偿性保险补偿性保险非补偿性保险非补偿性保险总结总结:按:按补偿性原则补偿性原则对保险进行分类对保险进行分类32案例案例1 1 被保险人杨某,将房屋参加了保险,保险被保险人杨某,将房屋参加了保险,保险金额为金额为1500015000元,保险期限为元,保险期限为19881988年年7 7月月1212日日0 0时时起至起至19891989年年7 7月月1111日日242
18、4时止。时止。19881988年年8 8月,杨某家周围房屋发生火灾殃及月,杨某家周围房屋发生火灾殃及其屋,杨某房屋全毁。出险后,杨某向保险公其屋,杨某房屋全毁。出险后,杨某向保险公司提出司提出1800018000元的索赔申请,其中房屋元的索赔申请,其中房屋1500015000元,元,屋内财产屋内财产30003000元。保险公司则根据当地建委对元。保险公司则根据当地建委对同类房屋进行预算的资料,计算出房屋每平方同类房屋进行预算的资料,计算出房屋每平方米实际价值为米实际价值为100100元,丈量受损的房屋面积为元,丈量受损的房屋面积为110110平方米,核算实际损失为平方米,核算实际损失为1100
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