2022年安全工程师案例分析安全生产事故案例（一）.docx

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1、2022平安工程师案例分析平安生产事故案例(一)一、事故经过某工厂铸造车间配砂组老工人张某，经常早上提前上班检修混砂机内舱，以保证上班时间正常运行。某年 某月某日()7： 20,张某来到车间翻开混砂机舱门，没有在混砂机的电源开关处挂上“有人工作禁止合闸”的 警告牌便进入机内检修。他怕舱门开大了影响他人行走，便将舱门带到仅留有150mm缝隙。07： 50左右，本组 配砂工人李某上班后，没有预先检查一下机内是否有人工作，便随意将舱门推上，顺手开动混砂机试车，当听到机内有人喊叫时，大惊失色，立即停机，但滚轮在惯性作用下继续转动，混砂机停稳后，李某与刚上班的其他职工将张某救 出，张某头部流血不止，事故

2、发生后车间领导立即上报，07： 55工厂卫生所医务人员闻讯立即赶到现场，对张 某做了止血包扎，随车立即将张某送往医院救治，但由于头部受伤严重，经抢救无效于08： 40死亡。二、事故原因分析(1)张某进入混砂机内检修，未挂“有人工作禁止合闸警告牌，是事故的主要原因。配砂工人李某试车前，没有预先检查机内是否有人就推上舱门，致使混砂机的舱门连锁开关平安装 置失效，随后乂启动混砂机，是发生这次事故的直接原因。车间领导对配砂工人的平安教育不够，执行“挂警告牌、并有人监护，不准一人单独作业”的制度 不严格，职工平安意识淡薄，操作程序失控，存在随意性。三、事故责任划分和处理(1)张某在检修混砂机内舱前，未挂

3、“有人工作禁止合闸的警告牌，也没有找人监护，就单独进入机 舱内 检修，严重违反了检修混砂机平安技术操作规程第三条“检修混砂机内舱时，必须关闭电源、翻开舱门、 在电源开关处悬挂有人工作禁止合闸警告牌，并有专人监护。不准一人单独操作的规定，属 于严重违章操作， 应对事故负主要责任。鉴于张某已经死亡，对其免予处分。(2)配砂工人李某平安意识淡薄，上班进入工作岗位后，看到混砂机舱门未关严，理应想到舱内有人， 进行检行，他非但未进行预先检查，反而顺手将舱门推上，导致舱门连锁平安装置失效，随后乂开启混砂机， 造成事 故发生，是事故的直接责任者。根据当地平安生产事故责任处分条例、工厂平安生产管理考核规定，对

4、李 某开除厂籍留厂观察一年，罚款300元，停发工资，每月发给生活费500元处分。(3)车间主任刘某，此事故的发生说明车间平安管理不严，职工有章不循。虽然职工工作责任心较强， 但对平安存在随意性，导致违章作业，应负主要领导责任。给予行政警告处分，罚款300元，扣发3个月奖 金。(4)混砂组长郭某对老师傅爱面子，平安教育不够深入，班组平安管理不到位，应负管理责任，对其扣发当月奖金。(5)午间平安技术员叶某，负责车间平安生产监督管理，这次事故反映出其平安监督管理有所失职，也 负有一定的管理责任，扣发当月奖金。四、整改措施1 .组织措施召开全厂中层以上领导干部事故现场会，举一反三吸取教训，开展全厂性“杜绝三违活动，纠正 侥幸心理，杜绝违章行为，增强职工的平安意识和自我保护能力。建立“加班、值班人员平安教育程序”。以人为本，控制和管理好加班、值班人员在非常规作业中 的人身平安。充实检修混砂机平安技术操作规程内容，在进入混砂机内工作时，除了切断电源，挂上“有人 工作禁止合闸警告牌外，必须请电工取下保险丝由进入机内的检修人员随身保管，并派人在机外监护，防 止事 故发生。2 .技术措施(1)车间技术股组织对所有混砂机的门机连锁平安控制装置进行检查，保证其灵敏可靠。对混砂机舱门进行改造，加装限制关门机构，由进入机舱维修者控制，否那么不能将舱门关闭，保 证连锁开关的有效性。